【正文】 7. 醫(yī)院質(zhì)量控制部分相關(guān)流程 可以編輯的精品文檔，你值得擁有，下載后想怎么改就怎么改 ========================================================== ☆☆☆☆☆☆☆☆可以編輯的 WORD 文檔★知識成就未來☆☆☆☆☆☆☆☆ 7． 1 質(zhì)量與安全管理委員會會議流程 由 主任 委員確立日期、 質(zhì)控辦通知質(zhì)量與安全管理委員會相關(guān)人員 參加 主任委員主持 質(zhì)控辦記錄 、整理相關(guān)資料、根據(jù)會議決議寫出報告 跟蹤檢查決議落實情況并記錄、反饋 對存在問題分 析原 因 、 提出整改建議 由質(zhì)控辦 再 反饋給 職能科室實施改進 直至改進、完善 會議決議反饋到職能部門、并在院長辦公會報告 質(zhì)控辦再跟蹤改進情況 由質(zhì)控辦負責(zé)根據(jù)提案內(nèi)容，下發(fā)提案到每一位委員 可以編輯的精品文檔，你值得擁有，下載后想怎么改就怎么改 ========================================================== ☆☆☆☆☆☆☆☆可以編輯的 WORD 文檔★知識成就未來☆☆☆☆☆☆☆☆ 制定、審核、批準、發(fā)布、作廢質(zhì)量管理制度流程 對不適應(yīng)醫(yī)院管理需要或需要補充的規(guī)定、制度或因國家新的文件、法律、法規(guī)的修訂、出臺需要調(diào)整醫(yī)院原有的相關(guān)制度 制定 形成制度 ,審核、通過、正式 宣布實施 ，并報送上級主管部門 職能部門提出申請、院長行政辦公會討論、形成決議、經(jīng)院長批準 相關(guān)職能部門、根據(jù)實際需要制定或根據(jù)上級主管部門的下發(fā)文件要求起草相關(guān)管理制度 草案 經(jīng)相關(guān)質(zhì)量管理委員會討論、審核 經(jīng)院長 行政辦公會 通過 、院辦室備案并發(fā)紅頭文件 實行 (36 個月 )并廣泛征集意見和建議后再次修訂。 醫(yī)院 制度的制定需要遵從國家的法律、法規(guī)及衛(wèi)生部的條例 、規(guī)定等 。（每半年） 每月醫(yī)院感染共性目標綜合考評達到優(yōu)秀標準，且位居前三名 的科室，獎勵 1000 元。 三基考核前三名的人員予以獎勵 500 元 .人 .次 進步獎或持續(xù)改進獎： 對檢查中發(fā)現(xiàn)問題，能夠積極查找原因持續(xù)改進、工作積極、 態(tài)度認真、改進有成效者，予以獎勵 500—1000 元。 服務(wù)質(zhì)量 滿意度調(diào)查中經(jīng)常受到患者及家屬表揚的科室及個人給予獎勵。 . 質(zhì)量考核獎 懲 制度 可以編輯的精品文檔，你值得擁有，下載后想怎么改就怎么改 ========================================================== ☆☆☆☆☆☆☆☆可以編輯的 WORD 文檔★知識成就未來☆☆☆☆☆☆☆☆ 醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量是保障患者生命安全的根本，為保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)不斷改進和提高，做到獎優(yōu)罰劣，獎懲分明，特制訂以下質(zhì)量考核獎懲制度 質(zhì)量考核處罰制度 ． 1 實行院、科兩級考核制度。第三、根據(jù)醫(yī)院工作的高風(fēng)險性質(zhì)，采取事前、事中、事后監(jiān)督相結(jié)合的做法，具有較強指導(dǎo)性。（ 2）討論下一季度質(zhì)控重點工作，內(nèi)容要有新意，有數(shù)據(jù)、有分析、有記錄。 . 、評價各職能部門醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量情況，對存在的問題分析查找原因，制定改進措施和實施步驟、并反饋給各職能部門及臨床、醫(yī)技等科室及個人 ，督促其認真改進 。 . 核查、 匯總工作。 可以編輯的精品文檔，你值得擁有，下載后想怎么改就怎么改 ========================================================== ☆☆☆☆☆☆☆☆可以編輯的 WORD 文檔★知識成就未來☆☆☆☆☆☆☆☆ . 、制度化。 、公正、透明，考核結(jié)果與員工的職稱晉升、職務(wù)提升、 績效 分配、評優(yōu)掛鉤；與科室評審優(yōu)秀三甲科室、三甲科室掛鉤。 院 質(zhì)量 與安全管理 是醫(yī)院的生命， 是 醫(yī)院工作的首位。 醫(yī) 院 質(zhì)量管理是醫(yī)院管理界永恒的主題。 、制度 兩個或多個質(zhì)量管理委員會成員參 加協(xié)調(diào)； 遇到涉及多個質(zhì)量管理委員會協(xié)作解決、共同監(jiān)督的問題，為達成共識、促進質(zhì)量與安全保障即可召開協(xié)調(diào)會議； 通過協(xié)調(diào)、討論、溝通謀取共同的解決方案，并形成決議、制定改進措施，明確監(jiān)督實施的責(zé)任方并通過書面形式及時反饋 給協(xié)調(diào)方； 雙方（或多方）對決議及持續(xù)改進的效果進行審核與評價。 對駁回申請回避的決定，相對人可以向本管理委員會再次申請。 可以編輯的精品文檔，你值得擁有，下載后想怎么改就怎么改 ========================================================== ☆☆☆☆☆☆☆☆可以編輯的 WORD 文檔★知識成就未來☆☆☆☆☆☆☆☆ 主任委員不能履行其職責(zé)時，可由副主任委員依次臨時主持質(zhì)量管理 工作。安排下階段工作，審核醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進措施、流程等，遇特殊情況下，由 3 名以上委員提議，經(jīng)主任委員同意召開臨時會議。 階段考核：每季度或半年對考核結(jié)果進行分析、總結(jié)、評價。 質(zhì)量管理考核人員要正直、公正，堅持原則。 醫(yī)院建立獎懲機制，根據(jù)《質(zhì)量考核標準》及《質(zhì)量考核獎懲制度》進行考 核及獎懲。 各負其責(zé)、分工合作 各部門明確職責(zé)、職能清晰，按醫(yī)療質(zhì)量管理要求和標準分工。 策略性計劃制訂。如果病人達到出院標準 ,告知上級醫(yī)師安排出院。 臨床科室的臨床路徑管理 查房時要求上級醫(yī)師對路徑完成情況進行檢查、講評與指導(dǎo)。 臨床路徑的內(nèi)容 醫(yī)師、護士、藥師以及相關(guān)人員在整個診療過程的職責(zé)。 全程質(zhì)量控制中的重點控制 關(guān)鍵環(huán)節(jié)：分診與檢診、三級查房、病歷書寫規(guī)范、會診、手術(shù)、搶救及圍手術(shù)期管理、輸血 、合理用藥與藥 物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等。 定期組織實施全院醫(yī)療質(zhì)量檢查：醫(yī)療質(zhì)量檢查標準要科學(xué)劃分時限，隨時、按月份、季度、半年、年度檢查的指標和條款進行評估。 制 定持續(xù)改進質(zhì)量管理體系的過程 （ PDCA 循環(huán)）。 每月對全院質(zhì)量管理檢查考核情況，匯編成《質(zhì)量管理簡報》，下發(fā)到各科室，傳達到每一位員工。 醫(yī)院質(zhì)量管理控制辦公室職責(zé) 接受主管院長和質(zhì)量與 安全管理委員會的領(lǐng)導(dǎo) ,對 醫(yī) 院 全面 質(zhì)量進行監(jiān)控 . 負責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理具體工作的實施、監(jiān)督、檢查、統(tǒng)計、分析和評價工作。 ． 3 臨床用血管理委員會負責(zé)臨床用 血的規(guī)范化管理和技術(shù)指導(dǎo)，開展臨床科學(xué)、合理、有效輸血 醫(yī)學(xué)知識繼續(xù)教育，提高醫(yī)院臨床醫(yī)護人員輸血知識和管理水平。 . 9學(xué)時。 . 。 .， 定期對本科護士進行質(zhì)量安全教育及護理規(guī)章制度的培訓(xùn)、考核。 .2 .、崗 位職責(zé)、質(zhì)量標準、護理常規(guī)等的修訂、補充和完善，提交院辦公會審議。 醫(yī)院 質(zhì)量與安全管理委員會職責(zé) 醫(yī)院質(zhì)量與安 全管理委員會職責(zé) .1 負責(zé)定期對醫(yī)院各質(zhì)量環(huán)節(jié)進行調(diào)查研究、質(zhì)量分析和決策等。 負責(zé)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量策劃的審批和實施。 科室質(zhì)量管理小組 以科主任負責(zé)制為主，小組成員應(yīng)包括護士長 和主治醫(yī)師等。 各委員會及質(zhì)量小組 定期召開質(zhì)量問題分析及持續(xù)改進專題會議。為進一步提高醫(yī)療質(zhì)量， 適應(yīng)新的三級綜合醫(yī)院評審標準的要求， 全面提高我院醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)和醫(yī)療技術(shù)水平， 以適應(yīng)新的醫(yī)療改革形勢下、對醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)的要求， 達到具有技術(shù)水平高、服務(wù)態(tài)度好、設(shè)施環(huán)境美、醫(yī)療費用合理、得到社會和病人認可的醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)“以病人為中心 ,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì) 量為主題”的要求， 結(jié)合自治區(qū)衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審標準（ 2020 版） 和我院的實際情況，特修訂本方案。 可以編輯的精品文檔，你值得擁有，下載后想怎么改就怎么改 ========================================================== ☆☆☆☆☆☆☆☆可以編輯的 WORD 文檔★知識成就未來☆☆☆☆☆☆☆☆ 院級質(zhì)量管理組織機構(gòu) 醫(yī)院質(zhì)量管理組織：包括 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會 、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院用血管理委員會、 病案管理委員會、放射診療質(zhì)量管理委員會等 。 為醫(yī)院質(zhì)量管理體系的建立健全、有效運行和持續(xù)改進提供必要的資源。 及時解決本部門質(zhì)量管理工作的有關(guān)問題，并與相關(guān)科室溝通。 .2 醫(yī)院護理質(zhì)量安全管理委員會職責(zé) .2. ，全面負責(zé)醫(yī)院護理質(zhì)量管理工作。每 月將質(zhì)控結(jié)果與科室績效考核掛鉤，年終對質(zhì)控檢查分數(shù)進行匯總排名，對達標科室及護士長進行表彰獎勵。 .3醫(yī)院感染管理委員會 職責(zé) . 醫(yī)院感染管理委員會主任委員職責(zé)： .，組織并制訂感染管理委員會工作計劃，定期召開工作會議，督促工作計劃落實。 . 醫(yī)院感染管理委員會委員職責(zé)： 、法規(guī)及規(guī)章，遵守感染管理委員會章程，接受并完成感染管理委員會所分配的任務(wù)和工作，積極參加感染管理委員會的組織活動。 用血管理委員會職責(zé) 根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》 等的要求，成立醫(yī)院臨床用血管理委員會。 積極參與醫(yī)院臨床搶救患者的輸血指導(dǎo)與協(xié)調(diào)。 參與醫(yī)院質(zhì)量有關(guān)的活動。 確定過程和職責(zé)。 終末質(zhì)量 醫(yī)療終末質(zhì)量管理主要以數(shù)據(jù)為依據(jù)，綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣。 個體質(zhì)量控制 通過自我學(xué)習(xí)、自我控制，形成以個體管理為主，層層負責(zé)、逐級把關(guān)、相互聯(lián)系、相互協(xié)調(diào)、相互控制的質(zhì)量責(zé)任制。 信息前控制：通過抓影響醫(yī)療質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)，實行預(yù)先控制，消除質(zhì)量與安全隱患。 臨床路徑的作用與效果 控制醫(yī)療收費，調(diào)整收費結(jié)構(gòu)，縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)療成本。 對于路徑實施中發(fā)生的變異（包括發(fā)生時間、變異內(nèi)容、變異原因及對住院日的影響等） ,值班護士要及時、詳細地在變異記錄單上記錄 ,值班護士、責(zé)任護士、住院醫(yī)師和主治醫(yī)師均要簽名。 發(fā)生影響住院天數(shù)的變異時 ,住院醫(yī)師要向責(zé)任護士進行說明或解釋 ,由責(zé)任護士在臨床路徑表單注明并在變異記錄表中記錄和說明。 全員參與 做好加強質(zhì)量意識及質(zhì)量安全的宣傳。進行自我比較和同級比較，尋找差距，確立目標，持續(xù)改進。 進行評估質(zhì)量。 可以編輯的精品文檔，你值得擁有，下載后想怎么改就怎么改 ========================================================== ☆☆☆☆☆☆☆☆可以編輯的 WORD 文檔★知識成就未來☆☆☆☆☆☆☆☆ 制定科學(xué)考核細則，內(nèi)容全面、規(guī)范。 健 全監(jiān)督約束機制，保證考核公平、公開、公正、真實、客觀。對不能自行處理的事項，及時向主任委員請示或提議召開臨時會議，所有臨時性決定均應(yīng)在下次質(zhì)量與安全管理委員會會議上進行通報，經(jīng)會議通過方可成為正式?jīng)Q議。 當事人提出回避申請，可以采取口頭或者書面的形式，但應(yīng)當說明理由。 形式：以多方聯(lián)系會議形式，雙方聯(lián)席會議或主任委員、秘書與其它質(zhì)量管 理委員會主任委員、秘書等交流協(xié)調(diào)本質(zhì)量管理委員會會議內(nèi)容改進措施及實施細節(jié)等內(nèi)容。 可以編輯的精品文檔，你值得擁有，下載后想怎么改就怎么改 ========================================================== ☆☆☆☆☆☆☆☆可以編輯的 WORD 文檔★知識成就未來☆☆☆☆☆☆☆☆ 、經(jīng)常深入臨床科室、門診、輔助科室，了解質(zhì)量現(xiàn) 狀，征求科室意見，協(xié)調(diào)科室關(guān)系，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 、組織醫(yī)院相關(guān)職能部門制定具體實施措施。 全體員工的質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)量 管理 意 識，積極參與醫(yī)院的質(zhì)量管理。質(zhì)控辦不定期下科室現(xiàn)場考核。 . ，對查出的問題要與當事人及科主任交流溝通，指出問題的要害，及改進措施或改進方案，對不能有效改進的問題，及時報告院領(lǐng)導(dǎo)，尋求解決方案。