【正文】 確定麻醉方案時(shí)要考 慮患者年齡、全身狀態(tài)，對(duì)麻醉、處置的適宜性應(yīng)進(jìn)行討論，選擇最適宜的時(shí)機(jī)與麻醉方法。麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲(chǔ)備 ①缺麻醉設(shè)備操作規(guī)程 ②員工不能熟練操作麻醉設(shè)備，抽考每人次不合格扣 1分 ③缺麻醉設(shè)備、術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)使用保養(yǎng)記錄 ④手術(shù)藥品器材儲(chǔ)備不足 1 2 2 2 8 管理方案或制度、重點(diǎn)措施及應(yīng)急預(yù)案，有對(duì)感染控制缺陷進(jìn)行整改與效果再評(píng)價(jià)的制度和程序，并落實(shí)到位。醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向 ①醫(yī)師交接班本存在漏交或漏接情況 ②危重患者未進(jìn)行書(shū)面及床頭雙交接班 ③有事外出未告知值班人員去向 ④未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗 1 1 1 1 5 ：科室有搶救工作制度，并嚴(yán)格落實(shí)，保證接診工作的及時(shí)、迅速 ①缺搶救工作制度 ②未落實(shí)搶救工作制度 ③因搶救不及時(shí)，導(dǎo)致不良后果 1 2 2 5 ：科室有“根據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序”，值班醫(yī)師對(duì)急危重癥患者或有糾紛征兆的患者等應(yīng)采取優(yōu)先診療程序 ，進(jìn)行優(yōu)先診治。有安全保衛(wèi)制度 ① 員工對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解 ②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)，每漏報(bào)一次扣 ③缺安全保衛(wèi)制度 1 3 3．落實(shí)“危重患者管理制度”，科室要加強(qiáng)對(duì)危重患者的搶救及觀察，對(duì)“三無(wú)”或危重患者情況復(fù)雜而難以處置時(shí)，應(yīng)按規(guī)定采取相應(yīng)措施并及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班 ①未落實(shí)“危重患者管理制度”內(nèi)容要求 ②值班人員對(duì)“三無(wú)”或危重患者處理程序不了解，存在處置過(guò)失，每發(fā)現(xiàn) 1次扣 分 1 2 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分 標(biāo)準(zhǔn) 得分 3 4．履行各項(xiàng)告知程序，落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)，緊急情況下經(jīng)治醫(yī)師可委托本院醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程。凡手術(shù)標(biāo)本都應(yīng)實(shí)施病理診斷，對(duì)于腫瘤或懷疑腫瘤手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)中快速病理診斷。 項(xiàng)目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 五、 醫(yī) 療 核 心 制 度 （ 30） 8 ：嚴(yán)格落實(shí)查房制度，保證查房次數(shù)，查房前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，查房時(shí)按查房規(guī)范進(jìn)行，結(jié)合國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，重點(diǎn)解決診療中的疑難問(wèn)題，做到解決實(shí)際問(wèn)題與提高診療水平相結(jié)合。查看相關(guān)資料。查看相關(guān)資料。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。 （ 6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。 （ 10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 （ 3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。 （ 8） 按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。 （ 11）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)。 （ 3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。 科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。內(nèi)鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過(guò)篩檢查，陽(yáng)性有相應(yīng)措施。進(jìn)藥廠家必須有三證（生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照）；藥品必須有批準(zhǔn)文號(hào)、注冊(cè)商標(biāo)、有效期。 藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)。 （八）藥事 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)： 貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。 定期檢查血液檢測(cè)試劑原始憑據(jù)及使用記錄。 制定臨床輸血管理規(guī)范。 檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范， 可長(zhǎng)期保存，報(bào)告單有專(zhuān)人審核。沒(méi)有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。 1努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門(mén)服務(wù)滿意度。 報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度 ，報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。 ④ 定期檢查實(shí)驗(yàn)用試劑及器械的性能，并有記錄。 （四） 病理 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)： 病理工作能夠滿足臨床工作需要。 （三） 門(mén)診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)： 依據(jù)工作量及需求，合理安排專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，提高門(mén)診確診能力，保證門(mén)診診療質(zhì)量。 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療 質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開(kāi)展。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。各類(lèi)檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤。 有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。（外科系統(tǒng)按比例計(jì)算） 科室考核分 值與科室績(jī)效工資掛鉤。 (三 )終 末 醫(yī)療質(zhì)量管理： 單病種管理： （ 1）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見(jiàn)多發(fā)病疾病順位排列前 5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。 ⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。 抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題。 人力資源管理：按照 三 級(jí)甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。 （ 2）結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。 （ 5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。 （四）質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。醫(yī)院 質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 醫(yī)療質(zhì)量是 醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。 二、管理體系 全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。 （ 6）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修 訂 進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。 （ 3）定期組織各級(jí) 人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。 服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。科主任、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。 ⑺做好病歷書(shū)寫(xiě)和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。 （ 2）規(guī)范診療方案。 重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評(píng)審資格和對(duì)責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。 病歷 質(zhì)量管理 ： ① 貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。 單病種質(zhì)量管理和臨床路徑管理： 重點(diǎn)以衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種及本院制定試點(diǎn)的臨床路徑管理的三類(lèi)病種。 醫(yī)療技術(shù)管理： 醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。 ③ 對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取? 建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。 急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。 臨床專(zhuān)科門(mén)診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)，各科每周 天有副高以上醫(yī)師出診。 嚴(yán)格執(zhí)行 各項(xiàng)病理管理制度。有毒及易燃、易爆物品有專(zhuān)人保管。 環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。 （六） 檢驗(yàn) 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)： 貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定。 室內(nèi)質(zhì)控：開(kāi)展項(xiàng)目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進(jìn)措施。 1不斷加強(qiáng)對(duì)放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標(biāo)本的管理。定期召開(kāi)輸血管理會(huì)議和科學(xué)合理輸血知識(shí)培訓(xùn)。定期冰箱消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。 有完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。指導(dǎo)醫(yī)師開(kāi)展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告，開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。 藥事委員會(huì)每年至少召開(kāi)四次會(huì)議，并有會(huì)議記錄和具體的實(shí)施辦法。內(nèi)鏡使用后嚴(yán)格按常規(guī)清潔消毒。 各科室制訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)管理，每季度自查措施落實(shí)情況。 （ 4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。 病 房住院醫(yī)師 （ 1）病人入院 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。 （ 9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 （ 4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。 病房主任（副主任）醫(yī)師 （ 1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。 （ 7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī) 師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。全員參與質(zhì)量管 理 與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程 ①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃 ②科室人員對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉 ③無(wú)主治醫(yī)師及以上人員的知識(shí)更新培訓(xùn)內(nèi)容 ④無(wú)開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn) ⑤無(wú)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程 ⑥缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目 1 1 二、 醫(yī) 療 規(guī) 范 （ 8） 5 “臨床診療指南”及“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”，能熟練運(yùn)用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作。 一處不符合要求扣 。 一處不符合要求扣 。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)撈洳∏?，以保護(hù)醫(yī)密 ①查房次數(shù)不足 ②查房準(zhǔn)備工作不充分 ③查房形式不規(guī)范 ④病歷中缺三級(jí)醫(yī)師查房記錄或記錄內(nèi)容不規(guī)范 ⑤查房?jī)?nèi)容未能結(jié)合本學(xué)科當(dāng)前進(jìn)展 ⑥查房?jī)?nèi)容對(duì)疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用 ⑦查房過(guò)程中 泄露醫(yī)密，加重了患者思想負(fù)擔(dān)及精神壓力 1 1 1 1 1 7 ：落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”及“專(zhuān)病專(zhuān)治”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。 ①科室未制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范 ②術(shù)中出現(xiàn)意外情況或改變術(shù)式未按規(guī)定要求進(jìn)行操作 ③未落實(shí)術(shù)中查對(duì)制度 ④手術(shù)標(biāo)本未進(jìn)行常規(guī)病理檢查或腫瘤標(biāo)本未進(jìn)行快速病理診斷 1 1 1 1 2 ：術(shù)后要加強(qiáng)患者全身情況觀察，對(duì) 并發(fā)癥要進(jìn)行早期預(yù)防，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理 ①術(shù)后未及時(shí)隨訪 ②未進(jìn)行并發(fā)癥的預(yù)防控制 ③出現(xiàn)不應(yīng)該發(fā)生的并發(fā)癥 1 2 ，落實(shí)病房與手術(shù)室之間檢查與交接制度 ①運(yùn)送患者時(shí)未進(jìn)行確認(rèn) ②無(wú)識(shí)別標(biāo)志帶牌 ③患者交接時(shí)無(wú)記錄及簽字 1 10 、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度：手術(shù)安全核查由術(shù)者、麻醉師、護(hù)士在手術(shù)實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前共同核對(duì)，科室應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。急診科醫(yī)師應(yīng)是急診專(zhuān)科培訓(xùn)合格、擔(dān)任住院醫(yī)師2年以上的醫(yī)師。充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容 ① 對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣 ②未落實(shí)告知程序，每例次扣 ③科室未到出告知項(xiàng)目目錄 ④未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益 1 1 9 5．有處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。重點(diǎn)觀察核實(shí)急性心肌梗死和各種外傷患者從進(jìn)入急診室到進(jìn)行處置的時(shí)間（ min），含必要檢查及治療項(xiàng)目實(shí)施時(shí)間 ①缺“根據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序” ②醫(yī)師未對(duì)急危重癥患者進(jìn)行優(yōu)先診治 ③醫(yī)師未對(duì)有糾紛征兆的患者進(jìn)行優(yōu)先診治 ④急性心肌梗死或各種外傷患者救治延時(shí) 1 2 1 1 麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分 標(biāo)準(zhǔn) 得分 一、 質(zhì) 量 管 理 （ 20） 4 作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理 與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) ①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清