【正文】 月份增加而向上外方移位。 ：為髂內(nèi)動脈前干分支，陰道上段由子宮動脈宮頸 陰道支供應(yīng)，中段由陰道動脈供應(yīng)，下段主要由陰部內(nèi)動脈和痔中動脈供應(yīng)。 二、 盆腔淋巴分布與各器官淋巴管的流經(jīng)方向 主要分為外生殖器淋巴與內(nèi)生殖器淋巴 （一）內(nèi)生殖器淋巴 內(nèi)生殖器淋巴分為 3 組： ：髂總、髂外和髂內(nèi)； ； C.骶前淋巴組。 （二）外生殖器淋巴 ，均匯入髂淋巴組。 例題 1 關(guān)于女性生殖淋巴解剖，下述錯誤的是（ D） 、淺兩部分淋巴結(jié) ，闊筋膜上面 、腫瘤時，可直接傳播到腰淋巴結(jié)，然后注入胸乳 糜池 、腰淋巴組、骶前淋巴組 例題 2 女性， 35 歲，因月經(jīng)過多月經(jīng)期延長、貧血，血色素僅 56g/L 而決定行全子宮切除術(shù)。 二、幼年期 從出生 4 周到 12 歲稱幼年期。 ：隨著青春期的到來，全身成長迅速，逐步向成熟過渡。由于卵巢功能不健全，故初潮后月經(jīng)周期 無一定規(guī)律，經(jīng)逐步調(diào)整才能接近正常。 在性成熟期，生殖器各部和乳房也都有不同程度的周期性改變。此期卵巢功能逐漸衰退，卵泡不能發(fā)育成熟及排卵。 （二）月經(jīng)初潮：月經(jīng)第一次來潮稱月經(jīng)初潮 。提前或延后 5 日左右屬正常范圍 。月經(jīng)血的主要特點是 不凝固 ，月經(jīng)血中含有前列腺素及子宮內(nèi)膜有大量的纖溶酶，使已凝固的纖維蛋白裂解為流動的降解產(chǎn)物。 10 萬個以上的原始卵泡 僅 400～ 500 個卵泡發(fā)育成熟 ，其余的卵泡自行退化（卵泡閉鎖）。 12 排卵多發(fā)生在兩次月經(jīng)中間， 一般在下次月經(jīng)來潮前 14 日左右。 三、卵巢的內(nèi)分泌功能 : （ 1）雌激素 （ 2）孕激素 （ 3）少量雄激素 ：少量雌激素和孕激素（主要排卵前） 排卵前 —— 卵泡內(nèi)膜細胞 —— 雌激素的主要來源。 （二）基底層 。 28 日，可分為 3 期。 13 ①增生期早期 ②增生期中期 ③增生期晚期 （ 2）分泌期 占月經(jīng)周期的后一半。體內(nèi)雌激素水平很低，無孕激素存在。卵巢周期性變化可分為卵泡成熟期、排卵期及黃體期。下丘腦→卵巢釋放激素↓→垂體的促性腺激素（ GTH）↓，黃體失去 GTH 的支持而萎縮，產(chǎn)生的兩種卵巢激素↓。 FSH 在整個月經(jīng)周期中都有產(chǎn)生。 排卵后 7～ 8 日 黃體成熟時，形成第二高峰。 （ 4）雄激素 卵巢分泌少量睪酮，是合成雌激素的前體 。 練習(xí)題： （ A） （ D） ，糖原增加 ，黏液減少變稠，拉絲度減少 （ A） 素突破性出血 ， 26 歲。 二、受精卵著床后，內(nèi)膜發(fā)生蛻膜變，按蛻膜與受精卵的部位關(guān)系，將蛻膜分為： ：胎盤的母體部分。 第二節(jié) 胎兒附屬物的形成及其功能 17 胎兒附屬物：胎盤、胎膜、臍帶和羊水。 在受精后第 3 周，絨毛內(nèi)血管形成，建立胎兒胎盤循環(huán)。 二、胎盤的功能 胎盤內(nèi)進行物質(zhì)交換的部位 —— 血管合體膜。 （ 1）葡萄糖 —— 能量來源 —— 易化擴散 —— 通過胎盤 （ 2）氨基酸 —— 主動運輸 —— 通過胎盤 （ 3）電解質(zhì)及維生素 —— 主動運輸方式 —— 通過胎盤 （ 4）胎盤中多種酶，如氧化酶、還原酶、水解酶。 （ 1） 各種 病毒（如風(fēng)疹病毒、巨細胞病毒等）可通過胎盤。 合成激素（蛋白激素和甾體激素）和酶。 （ 1） 絨毛膜促性腺激素（ HCG） ：合體滋養(yǎng)細胞 —— 妊娠 8～ 10 周血清達最高峰 —— 持續(xù) 1～ 2 周后下降 —— 產(chǎn)后 2 周內(nèi)消失。 ③與絕經(jīng)期促性腺激素（ HMG）合用誘發(fā)排卵。是促進胎兒發(fā)育的重要“代謝調(diào)節(jié)因子”。 ②雌三醇前身物質(zhì)可由母體和胎兒腎上腺及肝產(chǎn)生，是胎盤合成雌三醇的主要來源。 四、羊水 （ 1）妊娠早期的羊水，母血經(jīng)胎膜進入羊膜腔的透析液。 足月胎兒每日吞咽羊水 500～ 700ml，臍帶每小時能吸 20 收羊水 40～ 50ml。 、性狀及成分 （ 1）羊水量： 妊娠 38 周約 1000ml。 （ 1）保護胎兒 （ 2）保護母體 第三節(jié) 妊娠期母體變化 一、生殖系統(tǒng)及乳房的變化 （ 1）子宮體： 子宮底部增長最快 ，子宮下段次之，子宮頸最少。 （ 3）宮頸：于妊娠早期充血、水腫，致使外觀肥大、著色及變軟。 ：妊娠期輸卵管伸長，可見蛻膜反應(yīng)。腺泡增生使乳房較硬韌。心 臟容量從妊娠早期至妊娠末期約增加 10%，心率每分鐘增加 10～ 15 次。 下肢、外陰及直腸靜脈壓增高，靜脈擴張，易發(fā)生下肢、外陰靜脈曲張和痔。 （ 2）白細胞：從妊娠 7～ 8 周開始增加，妊娠 30 周達高峰，主要為中性粒細胞增多。妊娠晚期凝血酶原時間及凝血活酶時間輕度縮短。 22 妊娠中期腎盂及輸尿管輕度擴張、增粗及蠕動減弱，尿流緩慢，尿液逆流易患急性腎盂腎炎。哺乳期婦女雖未恢復(fù)月經(jīng)，仍可能再次妊娠。 （二）生殖器官的變化： 23 陰道壁及宮頸充血，呈 紫藍色 。若見到有胎心搏動和胎動，可確診為早期妊娠活胎。 （五）基礎(chǔ)體溫測定：具有雙相型體溫的婦女，停經(jīng)后高溫相持續(xù) 18 日不下降 。正常情況下，宮底高度在孕滿 36 周時最高 ，至孕 足月時略有下降 ?？陕劶澳殠щs音與胎心率一致。 （二）胎兒心電圖 ：于妊娠 12 周以后即能顯示較規(guī)律的心電圖形 。 縱 產(chǎn)式 —— 頭先露 ：枕先露、前囟先露、額先露及面先露。 （四）胎方位 胎方位（胎位） —— 胎兒先露的指示點與母體骨盆的關(guān)系。 第二節(jié) 孕婦監(jiān)護 一、產(chǎn)前檢查的時間 20 周產(chǎn)前系列檢查 20～ 36 周間每 4 周檢查一次 36 周起每周檢查一次， 即于妊娠 20， 24， 28， 32， 36， 37， 38， 39，40 周共再做產(chǎn)前檢查 9 次。 （ 2）職業(yè)：接觸有毒物質(zhì)。 （ 5）既往史及手術(shù)史：了解有無高血壓、心臟病、糖尿病、結(jié)核病、血液病、肝，腎疾病、骨軟化癥等和作過何種手術(shù)。 ：包括 腹部檢查、骨盆測量、陰道檢查、肛門檢查 。 ①骨盆外測量 髂棘間徑：正常值為 23～ 26cm。中骨盆橫徑的長度。 出口后矢狀徑：正常值為 8～ 9cm。 ②骨盆內(nèi)測量（ 2436 周） 對角徑（真結(jié)合徑）：正常值為 11cm。 于妊娠 24 周以后行骨盆測量。 三、復(fù)診產(chǎn)前檢查 ，有無特殊情況出現(xiàn)。 ，并預(yù)約下次復(fù)診日期。 使各級醫(yī)療機構(gòu)和保健機構(gòu)互通信息，加強協(xié)作，做到防治結(jié)合。 第四節(jié) 胎兒宮內(nèi)監(jiān)護及胎兒宮內(nèi)診斷 一、胎兒宮內(nèi)監(jiān)護 確定子宮大小是否與妊娠周數(shù)相符。 （ 2） 胎動計數(shù)： 30 次 /12 小時為正常， 小于 10 次 /12 小時，提示胎兒缺氧。 子宮收縮、胎動記錄 ，反映三者間的關(guān)系。 （ HPL）值 妊娠足月＜ 4μ g/L，提示胎盤功能低下。 舟狀細胞成堆、無表層細胞、嗜酸細胞指數(shù)（ EI）＜ 10%、致密核少者，提示胎盤功能良好。 （ 3）羊水：乙酰膽堿酯酶值與甲胎蛋白測定合用 —— 提高診斷開放性神經(jīng)管異常的準確度。 （ 3）羊 水中的酶診斷代謝缺陷病。 /鞘磷脂比值：＞ 2—— 肺。 ： 20%—— 皮膚。 妊娠滿 42 周后分娩。臨產(chǎn)后的宮縮能使宮頸管短縮消失、宮口擴張、先露下降和胎盤娩出，其特點有： （ 1） 節(jié)律性 ： 宮縮的節(jié)律性是臨產(chǎn)的重要標志。 是第二產(chǎn)程娩出胎兒重要輔助力量 ，還可促使胎盤娩出。 ① 入口前后徑：也稱真結(jié)合徑 。 （ 2）骨盆 最大平面 ：此平面為骨盆腔內(nèi)最寬大部分，無產(chǎn)科臨床重要性。兩坐骨棘間的距離，平均值為 10cm，是胎先露部通過中骨盆的重要徑線，其長短與分娩關(guān)系密切。兩坐骨結(jié)節(jié)間的距離，平均值為 9cm，是胎先露部通過骨盆出口的徑線，其長短與分娩的關(guān)系密切。 （ 5）骨盆軸與骨盆傾 斜度 ①骨盆軸：連接骨盆各假想平面中點的曲線， ②骨盆傾斜度：一般為 60176。臨產(chǎn)后的規(guī)律宮縮使子宮下段拉長達 7～ 10cm。 三、胎兒 在分娩過程中，胎兒大小是決定分娩難易的重要因素之一。 胎體縱軸與骨盆軸相一致時為縱產(chǎn)式（頭先露或臀先露）。以 枕左前位 的分娩機制為例。促使胎頭下降的因素有： （ 1）宮縮時通過羊水傳導(dǎo)，壓力經(jīng)胎軸傳至胎頭； （ 2）宮縮時宮底直接壓迫胎臀； 33 （ 3）胎體伸直伸長； （ 4）腹肌收縮使腹壓增加。 胎頭以恥骨弓為支點，使胎頭仰伸，胎兒雙肩徑沿左斜徑進入骨盆入口。 （ 1） 假臨產(chǎn)特點： —— 宮縮持續(xù)時間短，間歇時間長且不規(guī)律，給予鎮(zhèn)靜劑能抑制。 三、產(chǎn)程分期 分娩全過程是從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮至胎兒胎盤娩出為止，簡稱總產(chǎn)程。 又稱 胎兒娩出期 。從胎兒娩出到胎盤娩出，需 5～ 15 分鐘，不超過 30 分鐘。 當宮縮時，宮頸管逐漸短縮直至消失，宮口逐漸擴張。 破膜多發(fā)生在宮口近開全時。臨床上最常用外監(jiān)護。 第一產(chǎn)程后半期，宮縮時胎 兒一時性缺氧，胎心率減慢， 每分鐘不應(yīng)少于100 次， 宮縮后胎心恢復(fù)。 約需 4 小時，最大時限為 8 小時，超過 8小時稱為活躍期延長， 活躍期又劃分 3 期 （ 1）加速期 —— 從宮口擴張 3～ 4cm，約需 小時。 在宮口近開全時自然破裂，注意羊水顏色，羊水清而胎頭浮未入盤時需臥床，以防臍帶脫垂。 鼓勵產(chǎn)婦少量多次進食， 吃高熱量易消化食物，并 注意攝入足夠水分，以保證精力和體力充沛。 灌腸禁忌 —— 胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、宮縮強估計短期內(nèi)分娩以及患嚴重心臟病等。了解矢狀縫及囟 門確定胎位、宮口擴張程度，先露下降以及發(fā)現(xiàn)頭盆不稱。 ：宮口開全后，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運用腹壓。 （ 3）接產(chǎn)步驟：胎頭撥露，保護會陰。 （ 4）會陰切開指征：會陰過緊或胎兒過大，母兒有病理情況急 需結(jié)束分娩者。 （二）第三產(chǎn)程的臨床處理 （ 1） 清理呼吸道 ：新生兒吸痰管或?qū)蚬芪?部及鼻腔的粘液和羊水。 38 ：既往有產(chǎn)后出血史或?qū)m縮乏力的產(chǎn)婦， 可在胎頭或胎肩娩出時，催產(chǎn)素 10 單位加于 25%葡萄糖液 20ml 內(nèi)靜注。 （ 1）子宮體 ①子宮體肌纖維縮復(fù) 于產(chǎn)后 1 周子宮在恥骨聯(lián)合上方可捫及。 全部修復(fù)需至產(chǎn)后 6 周時。 乳房的主要變化是泌乳。 產(chǎn)后 7～ 14 日所分泌的乳汁為過渡乳。白細胞總數(shù)于產(chǎn)褥早期仍較高，中性粒細胞增多。產(chǎn)褥期容易發(fā)生便秘。 ③ 在產(chǎn)后 10 周左右恢復(fù)排卵。呼吸深慢。哺乳時加重。 第三節(jié) 產(chǎn)褥期處理及保健 （ 1）產(chǎn)后 2 小時 產(chǎn)后 2 小時內(nèi)嚴密觀察血壓、脈搏、子宮收縮情況及陰道流血量，并注意宮底高度及膀胱充盈等。觀察惡露數(shù)量、顏色及氣味。 于產(chǎn)后 半小時內(nèi) 開始哺乳 ，哺乳的時間及頻率取決于嬰兒的需要及乳母感到奶脹的情況。出院后，可由社區(qū)醫(yī)療保健人員在出院后 3 日內(nèi)，產(chǎn)后 14 日，產(chǎn)后 28 日分別做 3 次產(chǎn)后訪視，內(nèi)容包括： ①了解產(chǎn)褥 婦飲食、睡眠、大小便情況； ②檢查兩乳房，了解哺乳情況； ③觀察子宮復(fù)舊及惡露； ④觀察會陰傷口、剖宮產(chǎn)腹部傷口等。 晚期流產(chǎn) —— 妊娠 12 周至不足 28 周者。 （ 2）生殖器官疾?。鹤訉m畸形、盆腔腫瘤， 宮頸內(nèi)口松弛、胎膜破裂多發(fā)生晚期流產(chǎn)。免疫因素：母兒雙方免疫不適應(yīng)。宮口未開，子宮與停經(jīng)周數(shù)相符。 宮口擴張，胚胎組織堵塞宮頸口內(nèi)。 ：妊娠物全部排 出，陰道流血減少，腹痛消失。 宮口關(guān)閉，子宮小于孕周。其臨床過程與一般流產(chǎn)相同。 （三）輔助檢查 超檢查：妊娠囊的形態(tài)、胎心及胎動。 （四）鑒別診斷 六、處理 根據(jù)流產(chǎn)的不同類型處理： （一）先兆流產(chǎn) ，免房事 E 治療兩周行 B 超檢查及β～ HCG 測定。 （三）不全流產(chǎn) 行吸宮或鉗刮術(shù)，流血多同時輸血輸液，出血時間長，給抗生素預(yù)防感染。 （ 2） 凝血功能正常者，口服已烯雌酚 5～ 10mg，每日 3 次，共 5 日