【正文】 沉著癥（IPH）三、 診斷依據(jù) 2分四、 反復(fù)發(fā)作性咳嗽、咯血、伴小細胞低色素性貧血（），肺部影像學顯示雙肺浸潤影（）。但反復(fù)肺炎伴咯血并痰中找到大量肺含鐵血黃素細胞可與之鑒別。☆當發(fā)生急性大出血時，甲基強的松龍靜脈大劑量短程。入院后超聲心動圖示左心室內(nèi)徑輕度增大。三． 鑒別診斷 2分1． 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 四．輔助檢查 2分（）1．血常規(guī)2．血沉、ASO、支原體抗體03．血病毒抗體 4．胸部X線片 2． 心電圖3． 24小時動態(tài)心電圖7．頭顱CT 8．腦電圖 五．治療原則及預(yù)后 2分1．絕對臥床休息 2．3．保心肌 4．酌情應(yīng)用抗心律失常藥 病例2（易）患兒，女，8歲主訴：發(fā)熱3天，咳嗽、心前區(qū)痛1天現(xiàn)病史：患兒于入院前3天無明顯誘因出現(xiàn)體溫發(fā)熱 ，無咳嗽、流涕，無寒戰(zhàn)，無腹痛、腹瀉，家長予患兒口服泰諾林，體溫仍發(fā)熱，~，入院前1天出現(xiàn)咳嗽，為聲咳不劇，伴有心前區(qū)疼痛入院查體：，呼吸28次/分鐘，脈搏108次/分鐘，血壓90/60mmHg，神志清楚，呼吸平穩(wěn)，全身皮膚未見皮疹、出血點，淺表淋巴結(jié)未及腫大，眼瞼無浮腫，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音，心界稍有擴大，心率108次/分鐘，律齊，心音減弱，略遙遠，未聞及病理性雜音及心包摩擦音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及腫大，雙下肢不腫。 三．鑒別診斷 2分1．化膿性、結(jié)核性心包炎 2．病毒性心肌心包炎 3．風濕性心包炎 4．其他結(jié)締組織病 四．輔助檢查 2分1．血常規(guī) 2．血沉、CRP、ASO 3．血病毒抗體 4．心電圖 5．PPD 五．治療原則及預(yù)后2分1．臥床休息 2．抗感染 3．對癥治療 4．必要時應(yīng)用激素治療 病例3（易）患兒，男，10歲主訴：發(fā)熱、咽痛7天，乏力、心悸2天 現(xiàn)病史：患兒于入院前7天無明顯誘因出現(xiàn)體溫發(fā)熱 ，伴咽痛，無咳嗽、流涕，無腹痛、腹瀉，無皮疹、關(guān)節(jié)痛，家長予患兒口服阿莫西林，體溫有下降，~，咽痛減輕，入院前2天出現(xiàn)乏力、心悸，無胸痛，無頭痛、頭暈?，F(xiàn)病史：患兒于入院前一周無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39176。患兒自病來精神萎靡，易哭鬧。個人史：足月順產(chǎn)，第一胎，生后無窒息。淺表淋巴結(jié)無腫大。肝肋下４厘米、劍下３厘米，質(zhì)中邊鈍，表面光滑無結(jié)節(jié)。胸片：兩肺紋理粗多，雙下肺少許片影，心影高度增大。2．（，）本例患兒臨床上出現(xiàn)咳嗽，雙肺呼吸音粗，可聞及少許細濕羅音，胸片可見片影，血白細胞增多，C反應(yīng)蛋白略高等，考慮伴有肺炎。發(fā)作時心率極快，不能計數(shù)。遂來我院，門診做超聲心動圖：心臟結(jié)構(gòu)未見異常。G1P1，孕40周自然分娩，生后無窒息。皮膚粘膜無皮疹、出血點。咽不紅，扁桃體不大。神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。超聲心動圖：心臟結(jié)構(gòu)未見異常參考答案：10分一、 診斷2分：1， 室上性心動過速 1分2， 房室折返性心動過速？1分二、 診斷依據(jù)2分：1， 室上性心動過速 1分根據(jù)患兒心悸突發(fā)突止，靜推ATP、心律平后方馬能中止發(fā)作。頻率：215bpm,絕對勻齊（），可見相關(guān)P波（）。靜推ATP可以鑒別。四、 輔助檢查2分：1， 靜推ATP（）；2， 食道心房調(diào)搏（）；3， 心內(nèi)電生理檢查（1分）。查體：神清，精神反應(yīng)弱，煩躁，面色蒼白，呼吸60次/分，三凹征陽性，可見鼻扇，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，肺底可聞細濕羅音及痰鳴音，心尖搏動點位于左鎖骨中線外2cm處，心音低鈍，心率170次/分，L4可聞3/6SM，P2稍亢進，腹膨隆，肝肋下5cm，質(zhì)軟，邊鈍，伴觸痛，雙下肢及眼瞼浮腫。b．病毒感染：患兒無明顯喘憋癥狀，肺部查體未聞喘鳴音，胸片未見明顯的間質(zhì)性改變，血常規(guī)白細胞總數(shù)升高，分類以中性粒細胞為主，故考慮病毒感染可能性不大，必要時查呼吸道七病毒協(xié)診。：（）尿、便常規(guī)，血沉，C反應(yīng)蛋白，呼吸道七病毒（），痰培養(yǎng)（），衣原體（）、支原體抗體（），PPD，生化、心肌酶、腹部B超、血氣分析（）：（2分）（4） 鎮(zhèn)靜、吸氧，限液量1200ml/m2，嚴記出入量。（）（8） 患兒現(xiàn)5個月，VSD位于膜部，僅5mm，可暫不予手術(shù)治療，定期復(fù)查心臟彩超，擇期手術(shù)。門診以“關(guān)節(jié)疼痛原因待查”收入院。腫大，未見膿性分泌物，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，叩診心界增大，心音有力，律齊，心率95次/分，心前區(qū)可聞及II/6級收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)。參考答案：10分 一、 診斷 2分風濕熱1分合并風濕性關(guān)節(jié)炎 合并風濕性心臟炎 二、 診斷依據(jù) 2分風濕熱：1分（；；；） 此患兒為年長女童，臨床有發(fā)熱，游走性多關(guān)節(jié)的紅腫、疼痛、為大關(guān)節(jié)，查體有環(huán)形紅斑、扣診心臟擴大，聽診有心臟雜音，1月前患有化膿性扁桃腺炎，化驗血查規(guī)白細胞明顯增高，以中性為主，心臟彩超提示有左室內(nèi)徑稍大和二尖瓣關(guān)閉不全。 三、 鑒別診斷2分1．幼年類風濕性關(guān)節(jié)炎：①不規(guī)則高熱常呈弛張熱型，臨床一般情況尚可，與體溫不相稱；②侵犯小關(guān)節(jié)較多，很少呈游走性，經(jīng)過一定時間可引起關(guān)節(jié)畸形，手指受累常呈梭狀變形；③很少侵犯心臟，心瓣膜病更為少見。四、輔助檢查 2分1．血沉 2．3．4．鏈球菌感染的證據(jù)：（＋）(1)咽拭子培養(yǎng) (2)免疫學研究：風濕熱下列檢查中之一項常呈陽性：①血清抗鏈球菌溶血素O（ASO）滴定度增加。2．飲食患兒入院前5天因著涼后發(fā)熱，℃,伴流清涕，無寒戰(zhàn)、咳嗽、嘔吐及抽搐，口服美林30mg，體溫可暫時降至正常而后復(fù)升。查體：T:℃,R:40bpm,Bp70/40mmHg,HR:160bpm，W:7kg,意識清，精神反應(yīng)弱，時有煩躁。叩診心界擴大，心音鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。心臟彩超：左室內(nèi)徑重度增大，左房內(nèi)徑輕大，右房室內(nèi)徑正常，左室心內(nèi)膜增粗增厚，左室收縮功能減低，EF35%,FS23%。感染后出現(xiàn)呼吸急促、哭鬧煩躁，尿少。叩診心界擴大，心音鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。胸片提示：雙肺紋理增多模糊，C/T＝，左室增大為主。診斷為上呼吸道感染，病毒可能性大。心臟彩超心內(nèi)膜無顯著增厚增粗的表現(xiàn)。患兒極度煩躁不安，多因心絞痛所致。4） Ⅱ型糖原累積癥：患兒肌張力低下，舌大，低血糖的表現(xiàn)。伴發(fā)熱，℃，偶有腹脹,無嘔吐，無便血。 第1胎第1產(chǎn)，足月自然分娩,出生體重不詳，生后無窒息。無皮疹。腹軟，未見腸型及蠕動波，全腹無壓痛，腸鳴音3次/分，肝脾肋下未及。尿常規(guī):：白細胞3個/Hp，紅細胞0個/ Hp。3．貧血（輕度） 患兒面色較白，血常規(guī)示血紅蛋白降低（101g/L），符合輕度貧血。（3）結(jié)核感染：腸結(jié)核多繼發(fā)于腸外結(jié)核病，糞便呈糊樣或水樣，少數(shù)可見粘液或膿血便。藍氏賈第鞭毛蟲病為兒童易感，表現(xiàn)為輕度周期性腹瀉，多呈稀水樣便、惡臭，伴有上腹不適、厭食及體重下降，糞便鏡檢可發(fā)現(xiàn)賈第鞭毛蟲滋養(yǎng)體，該蟲主要寄生在十二指腸內(nèi)，故十二指腸引流液檢查可提高檢出率。（2）免疫缺陷：免疫指標低下，易發(fā)生感染且常遷延不愈，可查體液免疫、細胞免疫等協(xié)診。（4）遺傳性代謝性疾?。喝缛樘遣荒褪埽肴樘茄Y均可引起遷延性腹瀉，但多起病早，典型者可于圍產(chǎn)期進食含乳糖類食物后即發(fā)病。患兒于2年半前出現(xiàn)腹痛，部位多在臍周或上腹部，呈間斷性隱痛，不伴嘔吐、腹瀉、腹脹、反酸、噯氣，曾予“驅(qū)蟲藥”（具體不詳）治療，無明顯效果。發(fā)病以來，無發(fā)熱，食欲差，精神稍弱，尿色、尿量正常，睡眠欠佳。父母身體健康，否認家族遺傳病史。雙眼瞼無浮腫，瞼結(jié)膜蒼白。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，劍下壓痛，未及包塊，肺肝界位于右第Ⅴ肋間，肝脾未及，移動性濁音陰性，腸鳴音8次/分。 患兒為學齡兒童，有反復(fù)腹痛病史而且近3個月出現(xiàn)空腹痛和夜間痛，腹痛部位多數(shù)位于臍周和上腹部，入院前又表現(xiàn)消化道出血，有十二指腸潰瘍病的可能，應(yīng)進行胃鏡檢查協(xié)診。此類患兒常以消化道出血為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為嘔大量鮮血或/和咖啡樣混合物，可迅速出現(xiàn)休克和貧血等表現(xiàn)，可伴有脾腫大。 （3）慢性糜爛性胃炎：本病在兒童多見，多為淺表性，部分合并Hp感染，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作、無規(guī)律腹痛，部位為上腹部，隱痛或鈍痛，可伴有腹脹、早飽、嘔吐和食欲不振，可導(dǎo)致營養(yǎng)不良和貧血。本患兒有反復(fù)腹痛及消化道出血，應(yīng)考慮本病，但患兒缺乏典型癥狀，有待胃鏡檢查明確，必要時也可進行24小時食管PH監(jiān)測。（2）血液系統(tǒng)疾?。喝缣匕l(fā)性血小板減少、白血病、血友病等，除每個病自身的表現(xiàn)外，可有嘔血和/或便血癥狀。5． 黏膜保護劑：膠體次枸櫞酸鉍、麥滋林、6． 抑酸藥：H2受體拮抗劑、7． 病歷三(中)患 兒 男 8歲主 訴:發(fā)熱、腹痛、嘔吐2天現(xiàn) 病 史:患兒入院前2天吃烤鴨后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38~39度，伴持續(xù)上腹部疼痛，惡心、非噴射樣嘔吐，腹痛劇烈，陣發(fā)性加重，有時向腰部放射，前傾屈膝略有減輕，進餐后加重，嘔吐頻繁，約5~6次/日，嘔吐物為胃內(nèi)容物，含少量咖啡樣物，無噯氣、反酸、燒心，無腹瀉、黑便，在當?shù)蒯t(yī)院診為急性胃炎，予止血、消炎、抑酸治療無效，為明確診治，今來我院以“腹痛、嘔吐待查”收入院。全身皮膚粘膜無出血點，無明顯黃染，彈性可，左上臂卡疤可疑，無肝掌、蜘蛛痣。腹脹，無靜脈顯現(xiàn)，無胃腸型及蠕動波，全腹壓痛，劍下為重，有肌緊張，反跳痛，肝脾不大，叩呈鼓音，無液波震顫，移動性濁音陰性，腸鳴音7~8次/分，無氣過水音。但本病可誘發(fā)AP ，應(yīng)注意。5．腸系膜動脈血栓()：B超、CT及血清酶學檢查可協(xié)診。2．抑制或減少胰酶的分泌：（）（1） 禁食、胃腸減壓()（2） 抗膽堿能藥()：，6~8小時可重復(fù)使用。6胰酶抑制劑():生長抑素：施他寧250ug加生理鹽水10ml在3~5分鐘緩慢靜推，后250ug/h持續(xù)靜點5~7天或直至病情穩(wěn)定。個人史:智力、體力同正常兒童預(yù)防接種史:定時接種，無遺漏既往史:體健，無傳染病接觸史家族遺傳史:否認高血壓、糖尿病、肝病疾病家族史，父親有胃潰瘍病史體格檢查: 體溫 ℃ 體重 27 公斤 呼吸 20 次/分 脈搏 90 次/分 血壓 90 / 60mmhg發(fā)育尚可，營養(yǎng)一般，神志清楚，精神反應(yīng)可，面色暗，呼吸平穩(wěn)，抱入病房，查體合作，自主體位，問答切題。發(fā)黑，分布均勻。脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常.輔助檢查: 血常規(guī)：WBC15x109/L，中性80% 淋巴20%血色素120g/L 血小板257x109/L 診斷: （2分） 消化性潰瘍診斷依據(jù)：（2分）患兒有潰瘍家族史（）,表現(xiàn)為上腹部節(jié)律性和周期性疼痛（），同時有反酸、燒心、噯氣等消化道癥狀，抗HP及抑酸治療即可好轉(zhuǎn)（），病程后期出現(xiàn)潰瘍并發(fā)癥消化道出血()，故考慮消化性潰瘍可能性大，應(yīng)做胃鏡及HP檢查協(xié)助診斷。4．胰腺炎：腹痛部位相同，但疼痛特點不同，B超、CT、淀粉酶可協(xié)診。個人史:智力、體力同正常兒童預(yù)防接種史:定時接種，無遺漏既往史:體健，無傳染病接觸史家族遺傳史:否認高血壓、糖尿病、肝病極胃病類似疾病家族史。頭顱無畸形，無隆起、凹陷，未捫及包塊。腹脹，無靜脈顯現(xiàn)，無胃腸型及蠕動波，右上腹壓痛（+），墨菲氏征（+），有肌緊張，反跳痛，肝脾不大，叩呈鼓音，無液波震顫，移動性濁音陰性，腸鳴音7~8次/分，無氣過水音。（）：B超和CT可協(xié)助診斷。四、輔助檢查：2分1. 血常規(guī)()2. 淀粉酶、脂肪酶（）3. 肝功能()4. 腹立臥位平片()5. 腹部B超()6. 腹部CT()五、治療：2分、胃腸減壓。，經(jīng)保守治療癥狀完全緩解6~8周后可擇期手術(shù)()。入院前一周有呼吸道感染史，伴發(fā)熱，咳嗽不劇，自服感冒膠囊熱退，感冒好轉(zhuǎn)。1年前曾吃方便面和青椒后出現(xiàn)嘔血和便血，柏油樣便，吐粉紅色和咖啡樣混合物，重時每天3－4次/日，輕時每天1－2次/天，在當?shù)夭轶w發(fā)現(xiàn)脾大，紅白細胞和血小板降低，當?shù)刈≡褐委?天出血停止，住院7天出院，出院后治療一個月（服中藥，具體不祥）后脾大和血象檢查恢復(fù)正常，停藥。入院查體: 體溫 ℃ 體重 公斤 呼吸 26 次/分 脈搏 156 次/分血壓 100 / 60 毫米汞柱神志清，體溫正常，呼吸平穩(wěn)，口唇白，瞼結(jié)膜蒼白，肺部查體無異常，心率156次/分，心音鈍，律齊，腹軟，上腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝肋下未及，脾肋下2－3cm，質(zhì)中等，腸鳴音正常。血氣分析：PH PCO2 （靜脈血）BE －3mmol/L。三、鑒別診斷：2分（）（1）食道或胃底靜脈曲張: （；既往出血脾大史 ；；）見于肝硬化或門靜脈海綿樣變性等繼發(fā)食道胃底靜脈曲張破裂出血 而致反復(fù)消化道大出血；此類患兒常以消化道出血為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為嘔大量鮮血和咖啡樣混合物，可迅速出現(xiàn)休克和貧血等表現(xiàn)，部分病人可伴有脾大。但患兒平素無明顯腹痛及燒心、不適等癥狀，為不支持點，入院后進一步行胃鏡、上消化道鋇餐造影和Hp檢測協(xié)助診斷。入院后進一步行胃鏡、上消化道鋇餐造影以除外。 （6）其他病因：血管畸形、膽道出血等均可導(dǎo)致上消化道出血；消化道畸形：如小腸憩室，腸重復(fù)畸形等，及直腸或結(jié)腸息肉、腫瘤均可引起便血，應(yīng)注意這些病的可能，但患兒其它相應(yīng)原發(fā)病和癥狀，可入院后行消化道造影，必要時行同位素掃描以明確。四、輔助檢查 2分1．2．3．4．凝血三項 五、治療原則 2分1. 禁食，止血治療（）：予止血敏、立止血和維生素K1靜脈用藥；予冰鹽水加正腎經(jīng)胃管灌洗。（）病歷七（易）患兒，女 ，4月， 主因 咳嗽7天，發(fā)熱3天、腹瀉2天于20061222入院現(xiàn) 病 史:入院前7天患兒咳嗽，流涕，無發(fā)熱，自服感冒藥（具體不詳）無好轉(zhuǎn)，入