【正文】 加劇數(shù)小時后轉(zhuǎn)右下腹痛膽囊炎、膽結(jié)石右上腹部 陣發(fā)性絞痛，并向右肩部放射 進食脂肪 餐后加劇腸梗阻 全腹 絞痛、腸音亢進泌尿系結(jié)石 腰部向外陰部放 射陣發(fā)性絞痛 伴痛后血尿急性胰腺炎 中上腹 持續(xù)性劇痛 飽餐后突 然發(fā)作第四十三 頁 ，共一百三十 頁 。2. 腹痛伴 黃疸 者可能與肝膽胰疾病有關(guān)。? 反酸、噯氣 ：胃十二指腸潰瘍、胃炎。o)：泌尿系結(jié)石。小 結(jié)? 腹痛 (f249。思考題? 牽涉痛的定義及臨床意義是什么？? 腹痛的分類及常見 (ch225。? 教學要求 3? ★ 掌握黃疸的基本概念和膽紅素代謝? ★ 掌握溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸的臨床表現(xiàn)與實驗室特點? △ 熟悉 (shngdǎn)第五十 頁 ，共一百三十 頁 。)? 黃疸黃疸 (jaundice)? 是由于血清是由于血清 (xu232。)黃疸 皮膚黃疸第五十三 頁 ，共一百三十 頁 。nshū)? 肝細胞對膽紅素的 攝取、結(jié)合和排泄? 膽紅素的 腸肝循環(huán)第五十四 頁 ，共一百三十 頁 。tā)物質(zhì)（ “旁路性 ”膽紅素） 骨髓幼稚紅細胞 肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)第五十五 頁 ，共一百三十 頁 。tǒng)的破壞，降解為血紅蛋白（組織蛋白酶） →( 血紅素 +珠蛋白 )→ （催化酶）膽綠素 → （膽綠素還原酶）膽紅素第五十六 頁 ，共一百三十 頁 。tǒng)分解血紅蛋白 (血紅素 )膽綠素 膽紅素bilirubin血紅素加氧酶膽綠素還原酶第五十七 頁 ，共一百三十 頁 。)膽紅素 （ 非結(jié)合膽紅素 UCB）第五十八 頁 ，共一百三十 頁 。guǎn)與血清 (xu232。)過程，經(jīng)高爾基復合體運輸至毛細膽管微突 → 細胞管 → 膽管 → 腸道第六十 頁 ，共一百三十 頁 。ixi232。膽紅素的攝取 (sh232。膽紅素的結(jié)合 (ji233。膽紅素的排泄 (p225。? 尿膽原 回腸末段或結(jié)腸 1020%重吸收 肝門靜脈回到肝內(nèi) 尿膽原 大部分再轉(zhuǎn)變 (zhuǎnbi224。n)排除，稱為糞膽素 2)10－ 20％重吸收，經(jīng)肝門靜脈回到肝內(nèi)，大部分轉(zhuǎn)為結(jié)合膽紅素，再次排泄到腸道，小部分進入體循環(huán)，經(jīng)腎排出膽紅素的腸肝循環(huán)第六十六 頁 ，共一百三十 頁 。兩種膽紅素的比較(bǐji224。)以下幾個問題? 非結(jié)合膽紅素也稱游離膽紅素，不溶于水，不能通過腎臟濾過，尿液中不出現(xiàn)游離膽紅素? 結(jié)合膽紅素為水溶性，能通過腎臟濾過，也稱尿膽紅素? 尿膽原 → 尿膽素（隨尿液排出 (p225。i)? 按膽紅素性質(zhì)分 類溶血性黃疸肝細胞性黃疸膽汁 (dǎnzhī)淤積性黃疸先天性非溶血性黃疸黃疸的分類：依發(fā)生 (fāshēng)部位部部 位位 機機 制制 原原 因因肝前性肝前性 膽紅素生成過多膽紅素生成過多 溶血性溶血性肝肝 性性 處理膽紅素能力下降處理膽紅素能力下降 肝細胞性肝細胞性肝后性肝后性 膽紅素排泄障礙膽紅素排泄障礙 梗阻性梗阻性第七十二 頁 ，共一百三十 頁 。溶血性黃疸 (hu225。溶血性黃疸 (hu225。非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原先天性溶血先天性溶血性貧血性貧血(p237。)溶血性黃疸 (hu225。ngdǎn)臨床表現(xiàn)：? 一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色，無皮膚瘙癢? 急性溶血時可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腰痛，并有不同 程度的貧血和血紅蛋白 (xu232。i)尿，嚴重者可有急性腎功能衰竭? 慢性溶血多呈輕度黃疸，常有脾腫大與不同程度貧血 第七十八 頁 ，共一百三十 頁 。)：? TB↑ ，以 UCB增加為主， CB基本正常? 由于血中 UCB增加，故 CB形成也代償性增加，排至腸道尿膽原 ↑， 糞色加深? 腸道尿膽原 ↑，重吸收至肝內(nèi)者也增加， 血尿膽原 ↑ ? 血 尿膽原 ↑ ，可從腎排出， 尿尿膽原 ↑? 尿膽紅素 (－ )? 急性溶血時，尿 HB(+)，隱血試驗 (+) 第八十 頁 ，共一百三十 頁 。第八十一 頁 ，共一百三十 頁 。h233。 zhǒnɡ)肝病肝病肝細胞性黃疸的發(fā)病機制特　點尿液　 尿膽紅素　尿膽原糞便　 糞膽原尿膽紅素血液總膽紅素非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素第八十三 頁 ，共一百三十 頁 。)，嚴重者可有出血傾向、腹水，甚至昏迷 ngdǎn)? 實驗室檢查：? 血液： TB↑ ， UCB 、 CB 均 ↑? 尿液：尿膽原 ↑( 輕度 ) 膽紅素： (+)? 糞便：糞膽原正?；驕p少 (jiǎnshǎo)。第八十八 頁 ，共一百三十 頁 。)→ CB返流入血? 肝內(nèi)膽汁淤積有些并非是機械因素引起第九十 頁 ，共一百三十 頁 。h233。nzh232。i)血紅蛋白“ 旁路 (p225。第九十四 頁 ，共一百三十 頁 。尿液顏色深黃糞便顏色白陶土色皮膚顏色深黃或黃綠臨床表現(xiàn)第九十六 頁 ，共一百三十 頁 。先天性非溶血性黃疸 (hu225。Gilbert綜合征? 肝細胞攝取非結(jié)合膽紅素功能障礙? 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足–使 非結(jié)合膽紅素 增高–肝功能正常–膽囊顯影良好 (li225。)血中非結(jié)合膽紅素很高，可產(chǎn)血中非結(jié)合膽紅素很高，可產(chǎn)生核黃疸（生核黃疸（ nuclear jaundice)，見于新，見于新生兒生兒第一百 頁 ，共一百三十 頁 。各種黃疸的常見 (ch225。)飲食飲食 (yǐnsh237。膽紅素測定 (c232。)診 斷黃疸 ?類型類型 TB(μ mol/L) CB/TB溶溶 血血 性性 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 20 %肝細胞型肝細胞型 　　　　 20% 50%　　　　阻阻 塞塞 性性 　　　　　　 　　　　　　　　　　　　 171 50 %第一百零五 頁 ，共一百三十 頁 。ngdǎn)實驗室檢查的方法血清膽紅素的測定血清肝酶譜的檢測血、尿常規(guī)的檢查有無黃疸確定類型確定類型第一百零七 頁 ，共一百三十 頁 。ng)膽汁淤積肝細胞 膽管上皮細胞堿性磷酸酶 (ALP)谷氨?；D(zhuǎn)移酶 (GGT)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT)門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AST)第一百零八 頁 ，共一百三十 頁 。尿液成份 (ch233。)檢查? B超：肝內(nèi)外阻塞? X線 腹部 (f249。? 放射性核素檢查 198金或 99锝肝掃描? 肝穿刺、腹腔鏡? CT：肝內(nèi)外阻塞? 核磁共振：對肝臟的占位性病變較 CT為優(yōu)。n su237。i xu232。ng)情況? 黃疸對全身健康的影響 第一百一十五 頁 ，共一百三十 頁 。ngw232。n)（ 1）? 病史? 年齡 (ni225。第一百一十七 頁 ，共一百三十 頁 。nzǐ)乳房發(fā)育、杵狀指（肝硬化）? 心動過緩（阻塞性黃疸）第一百一十八 頁 ，共一百三十 頁 。shēn)抗體? X線檢查、影像檢查、病理檢查? 肝穿刺活檢、腹腔鏡檢查、剖腹探查第一百一十九 頁 ，共一百三十 頁 。nx237。張 某，女， 32歲， 為美容吃大量水果（廣柑），發(fā)現(xiàn)皮膚漸漸變黃，來美容科就診。黃疸的實驗室鑒別 (ji224。)膽紅素非結(jié)合膽紅素丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶堿性磷酸酶谷氨?；D(zhuǎn)移酶尿膽紅素尿膽原血紅蛋白第一百二十二 頁 ，共一百三十 頁 。n)，提示梗阻的部位和病因 第一百二十三 頁 ，共一百三十 頁 。o)路徑病史，體檢，實驗室常規(guī)檢查堿性磷酸酶或轉(zhuǎn)氨酶異常？膽道梗阻的臨床可能性超聲（或 CT掃描）異常檢查溶血，遺傳性高膽固醇血癥特定肝病的生化檢查觀察，考慮肝活檢MRCP、 ERCP或 PTC治療干預(yù)是小膽管不擴張膽管擴張膽道梗阻無膽道梗阻無否第一百二十五 頁 ，共一百三十 頁 。思考題1 ．黃疸 (hu225。)導致完全梗阻的臨床表現(xiàn)特點（癥狀、體征和實驗室檢查）? 直接和間接膽紅素的區(qū)別? 溶血性、肝細胞性、膽汁淤積性黃疸的鑒別? 名詞解釋：黃疸；隱性黃疸； DubinJohhson綜合征；膽紅素的腸肝循環(huán)第一百二十八 頁 ，共一百三十 頁 。)、尿少 1月余? 過去史：無肝炎或血吸蟲感染史? 體檢：鞏膜黃染；移動性濁音（ +）?MRI: 肝硬化，肝內(nèi)彌漫性大片異常信號灶第一百二十九 頁 ，共一百三十 頁 。色 鮮紅 ，不與大便混合、附著于大便表面。 闌 尾炎早期疼痛在 臍 周，疼痛可 轉(zhuǎn) 移至右下腹麥氏點（ McBurney)者可能是腹腔 臟 器破裂（如肝、脾或異位妊娠破