【正文】 施方案，結(jié)合工作實際，認(rèn)真制訂本科室、服務(wù)站的年度、季度計劃，并把工作計劃細(xì)化到每個月。健康檔案主要內(nèi)容包括個人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄等。對不符合規(guī)范要求的要加以復(fù)核完善；對于同一個居民患有多種疾病的，其隨訪服務(wù)記錄實現(xiàn)信息整合，避免重復(fù)詢問和錄入；要把健康檔案建立、更新和使用融入日常醫(yī)療服務(wù)中，動態(tài)補(bǔ)充和完善，確保電子檔案及時更新，充分發(fā)揮健康檔案在疾病控制和人群健康管理中的作用；建立健康檔案定期復(fù)核維護(hù)制度，對年內(nèi)未接受服務(wù)或無動態(tài)更新記錄的居民健康檔案進(jìn)行核實更新；逐步實現(xiàn)電子健康檔案信息系統(tǒng)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接。中心各科室、服務(wù)團(tuán)隊及服務(wù)站結(jié)合日常工作，通過門診、入戶、電話等方式，開展居民健康檔案復(fù)核升級工作。中心：及時印刷宣傳資料及宣傳欄內(nèi)容并發(fā)放至各社區(qū)服務(wù)站；利用節(jié)假日、健康主題日、健康體檢、簽約服務(wù)活動和重大集體活動期間向轄區(qū)內(nèi)居民有針對性的發(fā)放健康教育宣傳資料，可結(jié)合專業(yè)機(jī)構(gòu)（區(qū)保健院、區(qū)疾控中心等）宣傳內(nèi)容；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心輸液室、門診大廳等顯要公共場地播放音像資料；結(jié)合健康主題日、當(dāng)?shù)囟喟l(fā)病季節(jié)在社區(qū)、集市等人口流動較大的位臵設(shè)立健康咨詢點(diǎn)；結(jié)合簽約服務(wù)、老年人體檢結(jié)果反饋、兒童預(yù)防接種留觀、孕產(chǎn)婦保健及居民住院期間等時機(jī)開展健康知識講座。每年發(fā)放健康教育宣傳資料，不少于12種；按照服務(wù)規(guī)范開展健康教育健康講座不少于6次；設(shè)臵健康教育宣傳欄并定期更新內(nèi)容，宣傳欄不少于1個，至少每2個月更新一次宣傳欄內(nèi)容。（三）孕產(chǎn)婦健康管理建立區(qū)直醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)孕產(chǎn)婦保健信息上下聯(lián)動網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)信息共享，確保孕產(chǎn)婦孕期保健的連續(xù)性和完整性。《母子健康手冊》主要由辦事處計劃生育辦公室負(fù)責(zé)發(fā)放，沒有在計劃生育辦公室發(fā)放的可在戶籍所在地的婦女保健工作室補(bǔ)發(fā)，并做好發(fā)放登記和匯總信息上報；掌握轄區(qū)參加孕產(chǎn)檢查育齡婦女和孕產(chǎn)婦人口信息，定期與計生機(jī)構(gòu)進(jìn)行信息溝通和比對。出現(xiàn)危急征象的孕婦，要立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并在兩周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。（四）兒童健康管理 為轄區(qū)06歲兒童發(fā)放《母子健康手冊》，開展新生兒訪視及兒童健康系統(tǒng)管理。新生兒家庭訪視1次，兒童保健1歲以內(nèi)至少4次，第2年和第3年每年至少2次（分別在11236月齡時，共8次）。兒童保健工作室：通過社區(qū)服務(wù)站上報的信息完善0—6歲兒童保健臺帳；安排服務(wù)站告知符合保健條件的兒童到中心進(jìn)行保?。槐＝】珊皖A(yù)防接種相結(jié)合；保健后應(yīng)將更新信息及時錄入電子檔案系統(tǒng)；滿7周歲的兒童檔案及時轉(zhuǎn)入相應(yīng)人群進(jìn)行管理。百園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不承擔(dān)該項工作的村級任務(wù)。第四季度開展入戶服務(wù)，向行動不便或因其他原因無法到中心體檢的老年人，提供入戶體檢等健康管理服務(wù)。第四季度開展入戶服務(wù)，向行動不便或因其他原因無法到中心體檢的老年人，提供入戶體檢等健康管理服務(wù)。體檢結(jié)束后第二日下午，將體檢結(jié)果全部內(nèi)容向老年人進(jìn)行反饋。體檢相關(guān)表單規(guī)范歸檔、錄入電子信息系統(tǒng)并及時反饋體檢結(jié)果。按照轄區(qū)人口的發(fā)病比例推進(jìn)隨訪工作，確保高血壓、Ⅱ型糖尿病兩類人群每年接受一次免費(fèi)健康體檢，并按規(guī)范每季度進(jìn)行一次面對面的隨訪。隨訪工作進(jìn)一步創(chuàng)新，繼續(xù)使用鄉(xiāng)醫(yī)掌上影像服務(wù)終端隨訪服務(wù)模式，每季度隨訪時要做到對高血壓及糖尿病患者進(jìn)行空腹血糖的測量，把隨訪服務(wù)情況通過手機(jī)隨訪終端上傳至電子檔案系統(tǒng)。按照國家高血壓、糖尿病分級診療有關(guān)規(guī)范要求，加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的個體化管理，高血壓、糖尿病患者隨訪以門診預(yù)約和門診就診隨訪為主，上門隨訪必須由全科醫(yī)生、以全科醫(yī)生（臨床醫(yī)生）為核心的責(zé)任團(tuán)隊或家庭醫(yī)生團(tuán)隊承擔(dān)，進(jìn)一步提高患者規(guī)范管理 率，血壓、血糖控制率保持在正常管理水平。減鹽防控高血壓綜合干預(yù)項目在疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下和簽約服務(wù)工作開展下，對轄區(qū)居民進(jìn)行高血壓與食鹽攝入量相關(guān)因素調(diào)查和全人群低鹽膳食干預(yù)，對高血壓患者、高危人群和重點(diǎn)人群進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)，配合指導(dǎo)小型餐飲單位落實減鹽措施。將轄區(qū)內(nèi)小型餐飲單位年度內(nèi)全覆蓋進(jìn)行一次減鹽防控高血壓指導(dǎo)，年度減鹽指導(dǎo)率100%。在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。社區(qū)服務(wù)站：對轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的嚴(yán)重精神障礙疾病患者進(jìn)行登記管理，并完善管理臺帳；配合中心各科室專業(yè)隨訪人員對在家居住的嚴(yán)重精神障礙疾病患者進(jìn)行每年8次隨訪。五是監(jiān)督其規(guī)范服藥，患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥或患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行。將結(jié)核病癥狀篩查納入年度體檢和高血壓、糖尿病人隨訪內(nèi)容，將可疑癥狀者推薦至結(jié)防機(jī)構(gòu)就診，并做好記錄。項目辦要定期對轄區(qū)的結(jié)核病健康管理率和可疑癥狀者推薦任務(wù)完成率進(jìn)行督導(dǎo)和考核，對發(fā)現(xiàn)的問題及時改 進(jìn)。對健康管理過程中出現(xiàn)的病人中斷服藥、出現(xiàn)不良反應(yīng)、住院、轉(zhuǎn)診等情況要及時上報區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)，實現(xiàn)信息共享，配合結(jié)防機(jī)構(gòu)做出處理。②開展轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)人群宣傳干預(yù)：按照《高危行為干預(yù)工作指導(dǎo)方案(試行)》（衛(wèi)辦疾控發(fā)?2005?102號）要求，利用春節(jié)、農(nóng)忙兩次農(nóng)民工返鄉(xiāng)期間進(jìn)行健康知識宣傳教育、安全套推廣等行為干預(yù)。（1）結(jié)核病患者管理人員承擔(dān)：開展轄區(qū)感染者和病人的隨訪管理：對轄區(qū)自愿接受隨訪的艾滋病病毒感染者和患者（不包括艾滋病陽性孕產(chǎn)婦及所生嬰兒）定期隨訪，感染者每年至少2次面對面隨訪，患者每年至少4次面對面隨訪。（九）推進(jìn)中醫(yī)藥健康管理服務(wù)通過向居民提供中醫(yī)治未病知識的宣傳與咨詢服務(wù)，逐步開展中醫(yī)藥預(yù)防保健、康復(fù)養(yǎng)生、體質(zhì)辨識、健康評估、健康干預(yù)、中醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù)等中醫(yī)藥治未病服務(wù)項目，切實提高人民群眾健康水平。中心、服務(wù)站應(yīng)規(guī)范填寫門診日志、實驗室檢測結(jié)果登記本。協(xié)助衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督執(zhí)法局定期對學(xué)校傳染病防控開展巡訪，發(fā)現(xiàn)問題隱患及時報告。要按照國家法律、法規(guī)及有關(guān)管理規(guī)范的要求提供衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督協(xié)管服務(wù)，及時做好相關(guān)工作記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實準(zhǔn)確、書寫規(guī)范。（1）婦女保健工作室：結(jié)合育齡婦女查體工作，做好對轄區(qū)內(nèi)1549歲婦女保健與健康指導(dǎo)服務(wù)，包括一般體格檢查、婦科檢查、B超檢查、乙肝表面抗原檢查項目。冠心病患者系統(tǒng)管理服務(wù)慢病患者管理團(tuán)隊結(jié)合簽約服務(wù)工作，做好冠心病患者系統(tǒng)管理，完善工作制度、執(zhí)行方案，有工作底冊、檔案等服務(wù)記錄；及時進(jìn)行季度隨訪工作，并把隨訪信息錄入電子檔案系統(tǒng)。腦卒中患者系統(tǒng)管理服務(wù)結(jié)合簽約服務(wù)工作，做好腦卒中患者系統(tǒng)管理，完善工作制度、執(zhí)行方案，有工作底冊、檔案等服務(wù)記錄；及時進(jìn)行季度隨訪工作，并把隨訪信息錄入電子檔案系統(tǒng)。殘疾人康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)對殘疾人康復(fù)指導(dǎo)與訓(xùn)練，完善工作制度、執(zhí)行方案，有工作底冊、檔案等服務(wù)記錄，有康復(fù)訓(xùn)練器材，有重度殘疾人居家護(hù)理有關(guān)資料。百園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不承擔(dān)該項工作的村級任務(wù)。并通過各類健康教育活動宣傳和門診工作人員介紹，為轄區(qū)居民簽訂家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議。（二）營造輿論宣傳氛圍項目辦結(jié)合健康教育工作室充分利用各種媒體，對我中心實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作進(jìn)行宣傳。（四）落實經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制明確經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)?；竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)主要用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)所需費(fèi)用，包括從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)等人力成本支出、醫(yī)療耗材、健康教育印刷資料、宣傳、重點(diǎn)人群隨訪以及開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)必需的其它開支。對于拒絕承擔(dān)服務(wù)任務(wù)的鄉(xiāng)醫(yī)，不發(fā)放補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。同時，將年度考核成績納入科室及個人的年度綜合考核成績。三、具體實施項目方案（一）居民健康檔案管理建立健康檔案，依據(jù)湖熟街道轄區(qū)人口數(shù)開展全街道人員的健康檔案的建立，建檔率達(dá)到95%以上，完善檔案基本信息，開展定期檢查工作，確保質(zhì)量。開展公眾健康咨詢活動服務(wù)，每年至少開展9次公眾健康咨詢活動。計劃免疫疫苗接種率95%，一類疫苗及強(qiáng)化疫苗接種均布低于95%.及時對疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)按規(guī)范要求處理和報告。（五）、孕產(chǎn)婦健康管理孕早期健康管理，早孕建冊率達(dá)到95%。（六）、老年人保健開展生活方式和健康狀況評估，老年人健康管理率90%。35歲及以上已管理高血壓患者血壓控制率50%。35歲及以上已管理2型糖尿病患者血糖控制率50%。對轄區(qū)內(nèi)重性精神疾病患者每年健康體檢1次。法定報告?zhèn)魅静『屯话l(fā)公共衛(wèi)生事件及相關(guān)信息報告率100%，報告及時率100%。協(xié)助開展的飲用水衛(wèi)生安全、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)和非法采供血實施巡查。二、工作任務(wù)及要求根據(jù)高新區(qū)衛(wèi)生辦統(tǒng)一安排部署，總體要求抓規(guī)范，2013年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和內(nèi)容，即建立居民健康檔案、健康教育、預(yù)防接種、兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓、Ⅱ型糖尿病等慢性病和重性精神病管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理、中醫(yī)藥健康管理、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)。對《規(guī)范》中新增的服務(wù)項目（內(nèi)容）要通過插入活頁、添加信息等方式補(bǔ)充完善檔案內(nèi)容；對未按《規(guī)范》建立、補(bǔ)充或完善的居民健康檔案，今后工作中均按“不規(guī)范檔案”處理，在信息報送時一律不得統(tǒng)計在內(nèi)，否則視為虛假檔案。㈡健康教育。㈢預(yù)防接種。由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織實施。06歲兒童預(yù)防接種前要首先進(jìn)行兒童保健，做好登記。為46歲兒童每年提供一次健康管理服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、中心衛(wèi)生室要有轄區(qū)內(nèi)06歲兒童及孕產(chǎn)婦動態(tài)管理的花名冊，負(fù)責(zé)預(yù)防接種、健康保健等相關(guān)信息的傳達(dá)。查體同時對其生活方式、健康狀況進(jìn)行評估和健康指導(dǎo)，認(rèn)真填寫老年人生活自理能力評估表。連續(xù)兩次血壓（血糖）控制不滿意有建議轉(zhuǎn)診記錄。按《規(guī)范》要求對重性精神疾病患者進(jìn)行隨訪評估、分類干預(yù)、體檢，規(guī)范填寫《重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表》及《重性精神疾病患者個人信息補(bǔ)充表》，內(nèi)進(jìn)行一次體檢，完善體檢表，保存輔助檢查原始報告。網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)中的報告卡片數(shù)與登記傳染病病例數(shù)相符，做好相關(guān)服務(wù)記錄。㈨中醫(yī)藥健康管理。各單位要積極開展衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作，注意發(fā)現(xiàn)問題，提高衛(wèi)生協(xié)管信息報告及巡查頻次，并做好相關(guān)工作記錄（《衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息報告登記表》、《衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查登記表》），記錄完整、內(nèi)容齊全、書寫規(guī)范。㈡嚴(yán)格績效考核?？己私Y(jié)果與改進(jìn)服務(wù)和經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助、人員工資相掛鉤。一是爭取領(lǐng)導(dǎo)重視，搞好綜合協(xié)調(diào)。根據(jù)轄區(qū)內(nèi)各居委會小區(qū)的分布情況，把轄區(qū)分成四大片區(qū)，每一片區(qū)由專門的工作小組負(fù)責(zé)。截止2011年7月底，我院共為轄區(qū)城鎮(zhèn)居民建立紙質(zhì)居民健康檔案2666戶，5028人次，%，并安排專人負(fù)責(zé)居民健康信息微機(jī)錄入，目前已經(jīng)信息化管理的有1577戶，2650人次，%。二是開展老年人健康干預(yù)。（三）、慢性病管理工作為有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，相關(guān)要求，我院在今年開始對我轄區(qū)的高血壓、糖尿病等慢性病建立健康檔案，開展高 血壓、糖尿病等慢性病的隨訪管理、康復(fù)指導(dǎo)工作，掌握我轄區(qū)高血壓、糖尿病等慢性病發(fā)病和現(xiàn)狀情況。三是對已經(jīng)登記管理的高血壓患者進(jìn)行一次免費(fèi)的鍵康體檢(含一般體格檢查，測血壓、心電圖、B超及空腹血糖測試〉。并按要求分開存放檔案柜。二、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作中存在的困難（一）居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)識存在誤區(qū)，對工作人員的信任度有待提高，造成上門入戶和隨訪工作存在一定困難；（二）上門入戶工作量大，需要大量醫(yī)務(wù)工作人員，目前我院工作人員相對緊張；（三）城鎮(zhèn)居民電腦軟件管理系統(tǒng)功能有待進(jìn)一步提高，目前該系統(tǒng)在信息錄入方面已經(jīng)有很大的優(yōu)勢，但系統(tǒng)對后期管理功能的開發(fā)還有待進(jìn)一步完善。保證基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目實施的公平性及可行性，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》、省、市、區(qū)相關(guān)文件精神，制定本方案。（二）堅持客觀、真實、公平、公正的原則。三、考核內(nèi)容（一）組織管理 包括組織保障、管理制度、督導(dǎo)考核、落實整 改等情況。主要包括基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立健全項目管理制度，完善日常監(jiān)督檢查制度，實行項目資金專帳管理，?？顚Ｓ?，帳冊清晰，原始憑證真實，資料符合規(guī)定。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站自評的基礎(chǔ)上，和平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為公共衛(wèi)生服務(wù)項目進(jìn)行全面考核檢查，并將組織有關(guān)人員進(jìn)行重點(diǎn)抽查復(fù)核。六、考核指標(biāo)體系以《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》為標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，結(jié)合單位實際，制定中心和下屬服務(wù)站考核細(xì)則，作為項目質(zhì)量和數(shù)量的考核標(biāo)準(zhǔn)。（二）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：是承擔(dān)轄區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)工作的基礎(chǔ)，按規(guī)定完成基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目40%左右基礎(chǔ)性工作。季度考核結(jié)果和平時業(yè)務(wù)執(zhí)行情況占30%,考核占70%。九、工作要求（一）健全考核組織。制定考核辦法和標(biāo)準(zhǔn)，做到公平、公開、科學(xué)、規(guī)范。根據(jù)文件要求使用專項資金，嚴(yán)禁挪用資金，杜絕不合理開支。對在考核中敷衍塞責(zé)或弄虛作假的，除責(zé)令立即糾正外，按規(guī)定追究有關(guān)人員責(zé)任