【正文】 酸葡萄糖脫氫酶(G6PD)同工酶型及免疫表型；③多數(shù)獲完全緩解(CR)的病人復(fù)發(fā)時，其白血病細(xì)胞基因型及表型再現(xiàn)診斷時的克隆。ng)機(jī)制,白血病細(xì)胞染色體重排對細(xì)胞癌基因結(jié)構(gòu)或調(diào)節(jié)發(fā)生改變，使基因產(chǎn)物發(fā)生質(zhì)和量的改變，后者可能和白血病的發(fā)生和維持有一定關(guān)系。,第十八頁，共六十六頁。)細(xì)胞抑制的確切機(jī)制尚未確定，但生長因子、正常和白血病細(xì)胞的生長因子受體，以及生長因子受體的反應(yīng)性對二類細(xì)胞的增殖和抑制有重要作用。,發(fā)病(fā b236。由于白血病細(xì)胞在全身各系統(tǒng)浸潤的程度和先后不同，每個患者的起病方式或首見癥狀各不相同，主要臨床表現(xiàn)可歸納為因正常造血細(xì)胞減少引起的癥狀，包括感染和發(fā)熱(fā r232。雖然白血病本身可以發(fā)熱，但較高發(fā)熱往往提示有繼發(fā)感染，但不少患者感染灶不易發(fā)現(xiàn)。ng)桿菌，如肺炎克雷白菌、綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌等，其他有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞鏈球菌等。 2.出血 是老年急性白血病常見癥狀之一，以皮膚淤點(diǎn)、淤斑、鼻出血、牙齦出血多見。耳內(nèi)出血可有前庭功能紊亂和耳蝸功能障礙，臨床表現(xiàn)有眩暈、惡心、耳鳴、重聽、行走傾跌等。 3.貧血 幾乎所有患者早期即有貧血癥狀，隨病情進(jìn)展而加重。,第二十四頁，共六十六頁。肝脾質(zhì)地可中等硬度，表面光滑，觸疼不明顯，肝浸潤雖多見但臨床上常無肝功能損害。 (3)骨骼和關(guān)節(jié)： 病人常有胸骨下端局部壓痛，提示骨髓腔內(nèi)白血病細(xì)胞過度增生，有助于診斷。 (4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 近年來化學(xué)治療使白血病緩解率提高,生存期明顯(m237。CNSL可發(fā)生在疾病各個(g232。,第二十七頁，共六十六頁。白血病可直接浸潤視神經(jīng)、脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜等而引起相應(yīng)的癥狀。齒齦腫脹和口腔潰瘍在急單為常見；齒齦可極度增生，甚至整個齒部都淹沒在腫脹如海綿(hǎimi225。,第二十九頁，共六十六頁。r t243。),1.外周血 (1)白細(xì)胞： 大多數(shù)病人白細(xì)胞數(shù)增多，白血病晚期增高更顯著，最高者可超過100109/L，稱為高細(xì)胞性白血病。)高達(dá)95%以上。),病人可有不同程度的貧血，老年人貧血進(jìn)展稍緩和，多為正色素、正常細(xì)胞性貧血，少數(shù)病人血片紅細(xì)胞大小不等和畸形，血中可找到少量幼紅細(xì)胞。絕大多數(shù)患者骨髓增生呈極度或明顯活躍，極少數(shù)低增生性白血病骨髓減低。細(xì)胞都停滯在原始(M3型為早幼粒)細(xì)胞階段，而較成熟中間型細(xì)胞缺如，并殘留少量成熟粒細(xì)胞，形成所謂“裂孔”現(xiàn)象。,第三十四頁，共六十六頁。Auer小體有助于鑒別(ji224。白血病細(xì)胞浸潤骨髓程度。),3.細(xì)胞化學(xué) 主要用于協(xié)助形態(tài)學(xué)、鑒別各類白血病(表1)。)，前者往往呈強(qiáng)陽性反應(yīng)，后者反應(yīng)不明顯。,實(shí)驗室檢查(jiǎnch225。 5.染色體改變 應(yīng)用高分辨染色體分帶技術(shù)，80%～85%白血病可檢查出染色體異常。,實(shí)驗室檢查(jiǎnch225。急單白血病血清和尿溶菌酸活性增高，急粒白血病不增高，而急淋白血病常降低(ji224。,其他輔助(fǔzh249。,診斷(zhěndu224。n)成立后，應(yīng)進(jìn)一步確定類型。)診斷,1.白細(xì)胞不增多性白血病，由于血象中常難找到“幼稚型”細(xì)胞，診斷可發(fā)生困難，有時易與再生障礙性貧血、原發(fā)性血小板減少性紫癜及急性(j237。 2.再生障礙性貧血 并發(fā)感染不如急性白血病顯著，出血傾向可能較輕；肝、脾或淋巴結(jié)腫大極少見；反復(fù)血液或骨髓檢查未找到“幼稚型”細(xì)胞可得明顯結(jié)論。nbi233。ngch233。 5.特發(fā)性血小板減少性紫癜 患者有反復(fù)發(fā)作的出血史，通常不伴發(fā)熱，貧血程度與出血成正比。nbi233。,第四十三頁，共六十六頁。然而有一個基本認(rèn)識是相同的，就是老年患者是否適宜使用強(qiáng)烈化療，應(yīng)衡量全身狀況加以酌定。,治療(zh236。Hussein等用L10M方案(長春新堿(VCR)、潑尼松(Pred)、多柔比星(Adr)、甲氨蝶呤(MTX)、環(huán)磷酰胺(CTX)等)治療成人ALL，＞50和≤50歲患者組的CR率分別為35%和79%，中位CR期為8.6和22.9個月，生存期為1和17.7個月，而＞50歲組的治療相關(guān)死亡率達(dá)50%。o),Delannoy等使用OPAL方案(長春新堿(VCR)、潑尼松(Pred)、多柔比星(Adr)、門冬酰胺酶 (Lasp))，＞60歲患者的CR率44%，早期死亡率29.4%。,第四十六頁，共六十六頁。udǎo)化療，CR率58%，早期死亡率12%，緩解后繼以傳統(tǒng)的6MP、MTX，再加α干擾素維持治療，間以原誘導(dǎo)方案強(qiáng)化，使緩解患者的3年CR率達(dá)22%，但3年總生存率＜10%。,治療(zh236。udǎo)治療類似，同樣不含蒽環(huán)類的藥物鞏固強(qiáng)化，再用巰嘌呤（6MP）和甲氨蝶呤（MTX）維持，使＞50歲的ALL 14例中，CR11例，其中4例CCR＞2年。li225。,第四十九頁，共六十六頁。然而也有學(xué)者持不同觀點(diǎn)(guāndiǎn)，認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)劑量比減量化療的療效明顯要好。,治療(zh236。q249。,治療(zh236。 ②大劑量阿糖胞苷（AraC）(HD Ara C)誘導(dǎo)緩解 HD阿糖胞苷（A ra C）(2～3g/m2)單獨(dú)和聯(lián)合柔紅霉素（DNR），米托蒽醌（MTZ）和門冬酰胺酶（Lasp）誘導(dǎo)治療AML，雖然并不比常規(guī)劑量DA方案增加(zēngjiā)CR率，但對年輕患者確可延長DFS．對老年AML，HD 阿糖胞苷（AraC）的CR率一般為40%左右，而有關(guān)血液學(xué)和非血液學(xué)(皮膚，消化道和CNS)毒性明顯嚴(yán)重，早期死亡率更高，DFS和總生存期并不延長。o),有報道≤50和＞50歲患者使用HD阿糖胞苷（ Ara C）的CNS毒性(d對老年患者若減少劑量，用HD阿糖胞苷（ Ara C）(0.5～2g/m2)，治療毒性將顯著減輕(CNS毒性發(fā)生率可降至2%～8%)，有人認(rèn)為可選擇性使用。o),LD阿糖胞苷（Ara C）誘導(dǎo)緩解治療最初LD阿糖胞苷（Ara C）是作為一類誘導(dǎo)分化劑以治療AML，但由于大部分患者在接受該治療后也出現(xiàn)明顯骨髓抑制，現(xiàn)認(rèn)為LD阿糖胞苷（Ara C）發(fā)揮的主要還是細(xì)胞毒作用。,第五十四頁，共六十六頁。應(yīng)當(dāng)提醒(t237。,第五十五頁，共六十六頁。伊達(dá)比星（Ida）是惟一可經(jīng)口服給予的蒽環(huán)類藥。n)AML單用口服伊達(dá)比星（Ida）(15～30mg/m23天)，或口服Ida(20～25mg/m23天)聯(lián)合LD 阿糖胞苷（Ara C）[10～20mg/m2(7～10天)]誘導(dǎo)治療的CR率分別為6%～40%和40%～47%不等。o),還有用口服伊達(dá)比星（Ida）＋依托泊苷（VP16）療者。,第五十七頁，共六十六頁。ngxiǎn)不同。HD阿糖胞苷（ Ara C）強(qiáng)化以及長期維持治療)的中位DFS和總生存期一般＜12個月。li225。維持治療可用疏嘌呤（6MP），甲氨碟呤（MTX）或LD 阿糖胞苷（Ara C），也有加用α干擾素或雄激素等。li225。然也有報道(b224。,第六十頁，共六十六頁。)目的： ①于化療后使用GM或 GCSF可縮短中性粒細(xì)胞減少期，降低嚴(yán)重感染的發(fā)生和死亡率，由此可提高老年患者的CR率，然而本法也有刺激AML白血病克隆增殖的潛在危險。li225。ECOG報道老年患者化療后用莫拉司亭（GMCSF）可使感染并發(fā)癥明顯減少，CR率提高(莫拉司亭（GMCSF）組60%，安慰劑組44%)，總生存期明顯延長(分別為10.6和4.8個月)，但不延長DFS。li225。進(jìn)一步的明確評價尚需等待時日。ng)，并格外重視治療的個體化。u),年齡是急性白血病的一個重要、獨(dú)立的預(yù)后因素。急性白血病的生存率同樣隨患者年齡增長而下降，ECOG復(fù)習(xí)1973～1996年2882例AML的生存(shēngc,謝謝(xi232。,內(nèi)容(n232。白血病細(xì)胞染色體重排對細(xì)胞癌基因結(jié)構(gòu)或調(diào)節(jié)發(fā)生改變，使基因產(chǎn)物發(fā)生質(zhì)和量的改變，后者可能和白血病的發(fā)生和維持有一定(yīd2