【正文】 樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。武穴市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科二0一一年二月七日二0一一年二月份住院病歷質(zhì)量抽查情況通報一、病歷抽查方法說明及評分標準說明二月份病歷質(zhì)量抽查方法是選擇幾個科室的所有上交信息科的住院病歷 具體評分標準仍參照《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標準（10版）》執(zhí)行二、抽查結(jié)果共抽查2月份住院病歷307份，涉及科室內(nèi)二科、外一科、外三科、中骨科。三、存在問題字跡不能辨認的有劉可、饒錫剛，字跡較難辨認的有陳欲茂；病案首頁：①年齡、甚至姓名填錯；②診斷與病程記錄中診斷不一致；③診斷不規(guī)范；④漏填項目等；出院記錄：①入院時情況過于簡單或繁瑣，重點不突出；②出院醫(yī)囑中化療不交待監(jiān)測項目、時間、下次化療時間；③激素不交待減藥方法，療程；④抗癌藥物不交待方案、療程；⑤出院帶藥不記錄藥物及用法；⑥手術(shù)病人未拆線不交待拆線日期；⑦石膏固定不交待拆石膏時間，夾板調(diào)整時間等；住院志：①現(xiàn)病史的敘述有些過于簡單，特別是多次化療的病例，無化療方案、化療次數(shù)、化療時間、住院號和療效的記錄；②步態(tài)填“見?？魄闆r”；③病史小結(jié)中專科情況、門診資料寫“見上”或“同上”；首次病程記錄：①很有一些人漏寫一般情況；②鑒別診斷未下工夫；日常記錄：①緊急處理措施、效果無記錄，如心衰病人靜推西地蘭等；②重要的治療措施無記錄，如手法復(fù)位+小夾板外固定；③檢查結(jié)果及與診斷的關(guān)系無記錄，甚至是異常的結(jié)果也“視而不見”；④手術(shù)患者術(shù)前準備情況、檢查結(jié)果、術(shù)前討論情況無記錄；⑤會診醫(yī)生的意見及執(zhí)行情況無記錄；⑥術(shù)前一天或當天第一術(shù)者和麻醉醫(yī)師查房無記錄；⑦上級醫(yī)師查房未按時記錄；⑧出院時無出院時情況記錄（包括癥狀、體征、術(shù)后傷口情況、有無引流管、拆線否、出院帶藥及用法、出院醫(yī)囑、需向病人及家屬交待有關(guān)內(nèi)容）。各科要組織醫(yī)生認真學習并切實落實10版《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。主訴不精練準確，現(xiàn)病史不詳細。會診記錄的意見未在病程中記錄。各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質(zhì)量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現(xiàn)。特檢編號未填。必要的會診沒有進行。，眉欄部分空項多。，首先要把好運行病歷的質(zhì)量關(guān)，這是提高病歷質(zhì)量的關(guān)鍵。重點加強Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制，Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用，要嚴格掌握適應(yīng)癥、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。扎扎實實地將我院的病歷質(zhì)量全面提高。，診療經(jīng)過，出院醫(yī)囑過于簡單。陽性輔助檢查結(jié)果無記錄分析及對策，缺每周一次的科主任查房記錄，重要的診治措施來記錄或記錄簡單。：如劑型、劑量、用法不清，重整醫(yī)囑未劃紅線，未另頁書寫，換藥、拆線無醫(yī)囑等。，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質(zhì)量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙丙級病歷出現(xiàn)。病歷首頁缺項多。上級醫(yī)師查房內(nèi)容過于簡單，有主觀臆造之現(xiàn)象。檢查中共發(fā)現(xiàn)4份病歷中輸血患者病歷書寫不規(guī)范，主要缺陷是輸血未在病程記錄或手術(shù)記錄中記載。認真落實三級醫(yī)師負責制，上級醫(yī)師要定期查閱下級醫(yī)師的病歷，及時修改審簽。評分標準仍按《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標準》10版執(zhí)行。90份婦產(chǎn)科病歷中，甲級病歷90份，%。醫(yī)患溝通不到位。個別醫(yī)院有的手術(shù)病人無醫(yī)患溝通記錄。少數(shù)單位三級查房記錄未落實。個別病歷手術(shù)記錄不規(guī)范。有的對個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史記錄不祥，特別是對女性病人缺少婚育史、月經(jīng)史的相關(guān)記錄，有的體格檢查不全面、不系統(tǒng)，未按系統(tǒng)順序書寫。部分科室病案首頁、手術(shù)核查記錄、麻醉記錄單、體溫單等填寫缺項。各單位要進一步組織醫(yī)護人員認真學習《侵權(quán)責任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。各單位要進一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對住院病歷的質(zhì)量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。評分標準仍按《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標準》10版執(zhí)行。手術(shù)記錄敘述不清或過分簡單。輔助檢查存在一些問題：住院48小時無血、尿常規(guī)化驗結(jié)果，缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果（5項），報告單字跡潦草，年齡差錯多，修改不規(guī)范，報告結(jié)果誤差較大。進一步重視首次病程錄中鑒別診斷，尤其是待查病例，如腹痛待查、發(fā)熱待查等一定要有較詳細的鑒別診斷描述。武穴第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科二0一一年九月六日二0一一年九月份住院病歷質(zhì)量抽查情況通報一、病歷抽查方法及評分標準說明為了更確切了解我院第一季度住院病歷終末質(zhì)量情況，信息科按每位醫(yī)生姓名使用電腦隨機抽取九月份歸檔病歷2份。乙級病歷3份：柯善寶兩份；廖素芳一份。出院記錄：①入院時情況過于簡單或繁瑣，重點不突出；②出院醫(yī)囑中對患者出院指導不詳細。日常病程記錄未按時間要求和內(nèi)容要求書寫，無補充診斷、更正診斷及其依據(jù)的記錄。檢查治療不上醫(yī)囑，重整醫(yī)囑、術(shù)后醫(yī)囑無日期、簽名、延用醫(yī)囑日期錯誤。對存在問題較大的病歷要限期整改。具體評分標準仍參照《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標準（10版）》、抽查結(jié)果共抽查1月份歸檔病歷52份，；其中內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病歷23份，外科系統(tǒng)歸檔病歷29份。上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。各科要組織醫(yī)生認真學習并切實落實10版《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。各科要加強交流，相互學習。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。首程中無鑒別診斷或鑒別診斷僅有病名，診療計劃不詳細。陽性輔助檢查結(jié)果未在病程記錄中分析及秉取對策。出現(xiàn)乙級病歷的各位醫(yī)師每人扣質(zhì)控款人民幣壹佰元。主訴沒有突出最主要癥狀。、停止、取消在病程中無記錄說明。（或）尿常規(guī)檢查。如修改幾處，修改時間未寫。，上級醫(yī)師要及時查閱和修改下級醫(yī)師的病歷，并冠簽注明時間。或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進是醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的重中之重的內(nèi)容。三、獎懲辦法：程祥、潘志文、陳曉春、舒水枝、郭衛(wèi)衛(wèi)、干紅衛(wèi)、馮鵬程、方軻、陳輝提出書面表揚。不精練。二、整改措施：，重點抓落實，特別是《湖北省病歷書寫規(guī)范》《病歷質(zhì)量考核評分標準》的學習。武穴第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科二0一一年六月六日二0一一年六月份病歷質(zhì)量抽查情況通報七月份，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評審督察小組對六月份歸檔病歷179份進行質(zhì)量檢查，檢查結(jié)果甲級病歷為169份，乙級病歷7份，無丙級病歷，病歷甲級96。出院記錄無本院醫(yī)師簽名，診療經(jīng)過，出院記錄過于簡單。病程記錄時間間隔過長，個別病歷中缺每周一次的科主任查房。二、整改措施各科室要加強組織學習，重點抓《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評分標準》的學習。各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質(zhì)量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現(xiàn)。二、檢查結(jié)果經(jīng)過評審各科室300份住院病歷中，甲級病歷242份，%；乙級病歷31份，%；丙級病歷27份，%。三、主要問題個別病歷中臨床診斷不確切或依據(jù)不充分。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復(fù)情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。部分病歷中醫(yī)患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權(quán)委托書。特別是部分單位對“主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。個別醫(yī)院手術(shù)記錄未按規(guī)定內(nèi)容填寫，有的缺項太多，有的手術(shù)標本去向不明，有的手術(shù)過程描寫不清，有的手術(shù)者未在手術(shù)記錄中簽名，有的外科科室室手術(shù)病歷中無手術(shù)記錄。少數(shù)病歷中病程記錄缺少連續(xù)性。部分科室病案首頁填寫缺項較多（內(nèi)一科）；有的未記錄入、出院時間；有個別單位出現(xiàn)出入院錄的入院時間與體溫單時間不一致的情況（外二）；有的手術(shù)核查記錄內(nèi)容填寫不全，個別單位手術(shù)醫(yī)師、護士未簽名（外二）；有的手術(shù)審批未最后審批簽名（外二）。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定。（四）病歷質(zhì)量與獎懲掛鉤。二、檢查中存在的問題：住院志中的主訴和現(xiàn)病史不精練，不詳細。會診記錄的意見未在病程記錄中記錄。重整醫(yī)囑不規(guī)范，針劑的劑量書寫不規(guī)范。對入院前僅有影像學診斷，如腹腔腫塊、肝、肺占位等也需要一定范圍的鑒別診斷及措施。全部病歷由同一人完成評分，評分標準仍按《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標準》10版執(zhí)行。無丙級病歷。住院志：仍有“?？魄闆r見上”和“門診資料見上”不規(guī)范情況出現(xiàn)。上級醫(yī)生查房記錄未按時間要求書寫，內(nèi)容上千篇一律。有個別病歷有可疑涂改的痕跡。病歷質(zhì)量與獎懲掛鉤。加強電子病歷質(zhì)量控制和運用信息化