【正文】 HDV、HEV，除乙型肝炎病毒為DNA病毒外，其余均為RNA病毒。（1）黃疸前期 有畏寒、發(fā)熱、乏力、食欲不振、惡心、厭油、腹部不適、肝區(qū)痛、尿色逐漸加深，本期持續(xù)平均5～7天。常見(jiàn)癥狀為乏力、全身不適、食欲減退、肝區(qū)不適或疼痛、腹脹、低熱，體征為面色晦暗、鞏膜黃染、可有蜘蛛痣或肝掌、肝大、質(zhì)地中等或充實(shí)感，有叩痛,脾大嚴(yán)重者，可有黃疸加深、腹腔積液、下肢水腫、出血傾向及肝性腦病，根據(jù)肝損害程度臨床可分為：（1）輕度 病情較輕，癥狀不明顯或雖有癥狀體征，但生化指標(biāo)僅1～2項(xiàng)輕度異常者。實(shí)驗(yàn)室檢查血清，谷丙轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)或持續(xù)升高：白蛋白減低或A/G比例異常，丙種球蛋白明顯升高，凡白蛋白≤32g/L，膽紅素，凝血酶原活動(dòng)度60%～40%，三項(xiàng)檢測(cè)中有一項(xiàng)者，即可診斷為慢性肝炎重度。起病類(lèi)似急性黃疸型肝炎，但自覺(jué)癥狀常較輕，有明顯肝大、皮膚瘙癢、大便色淺，血清堿性磷酸酶、γ轉(zhuǎn)肽酶、膽固醇均有明顯增高，黃疸深，膽紅素升高以直接增高為主，轉(zhuǎn)氨酶上升幅度小，凝血酶原時(shí)間和凝血酶原活動(dòng)度正常。檢查（1）血清酶學(xué)檢測(cè) 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）在肝細(xì)胞中的濃度比血清高104倍，只要有1%肝細(xì)胞壞死可使血清濃度升高1倍，急性肝炎陽(yáng)性率達(dá)80%～100%。（2）血清蛋白檢測(cè) 臨床上常把血清蛋白作為肝臟蛋白代謝的生化指標(biāo)，慢性肝炎肝硬化時(shí)，常有血清白蛋白下降，球蛋白水平升高，且以γ球蛋白升高為主。（2）乙型肝炎 ①HBsAg與抗HBs：HBsAg陽(yáng)性示HBV目前處于感染階段，抗HBs為免疫保護(hù)性抗體陽(yáng)性示已產(chǎn)生對(duì)HBV的免疫力?？笻Bc為HBV感染的標(biāo)志，抗HBc IgM陽(yáng)性提示處于感染早期，體內(nèi)有病毒復(fù)制。用套式反轉(zhuǎn)錄PCR法檢測(cè)，血清HCVRNA陽(yáng)性示病毒活躍復(fù)制具有傳染性。是診斷各型病毒性肝炎的主要指標(biāo)，亦是診斷早期肝硬化的確切證據(jù)，但因?yàn)橄祫?chuàng)傷性檢查尚不能普及亦不作為首選。治療急性肝炎及慢性肝炎活動(dòng)期，需住院治療、臥床休息、合理營(yíng)養(yǎng)、保證熱量、蛋白質(zhì)、維生素供給，嚴(yán)禁飲酒，恢復(fù)期應(yīng)逐漸增加活動(dòng)。①干擾素：重組DNA白細(xì)胞干擾素（IFNα）可抑制HBV的復(fù)制?？诜追蚨?，血清HBVDNA水平可明顯下降，服藥12周HBVDNA轉(zhuǎn)陰率達(dá)90%以上。④其他抗病藥物：如阿昔洛韋、阿德福韋、膦甲酸鈉等均有一定抑制HBV效果。新的免疫治療（如DNA疫苗免疫復(fù)合物治療等）、基因治療（反義核酸治療轉(zhuǎn)基因治療）正在研究中。④腺苷蛋氨酸（思美泰）補(bǔ)充外源性的腺苷蛋氨酸有促進(jìn)黃疸消退和肝功能恢復(fù)的作用。預(yù)防甲型肝炎系由攝取甲型肝炎病毒污染食物而感染，故流行率很大程度取決于該地的環(huán)境衛(wèi)生狀況、傳播程度與生活經(jīng)濟(jì)條件和衛(wèi)生知識(shí)水平密切相關(guān)。人工免疫特別是主動(dòng)免疫為預(yù)防肝炎的根本措施，然而有些肝炎病毒（如HCV）因基因異質(zhì)性，迄今尚無(wú)可廣泛應(yīng)用的疫苗。病毒性肝炎（一）教學(xué)過(guò)程設(shè)本單元課程教學(xué)總計(jì)（時(shí)間：90分鐘）【步驟一】?jī)?nèi)容引入，案例導(dǎo)入（時(shí)間：5分鐘）演示病例1：患者男性，24歲，發(fā)熱、尿黃、皮膚鞏膜黃染 6天入院。肝功能：TB84μmol/L，DB 60μmol/L，ALT＞200u/L。因此學(xué)習(xí)病毒性肝炎的護(hù)理知識(shí)是非常重要的。部分病例出現(xiàn)黃疸。HAV僅一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)。但對(duì)不同亞型HBV 保護(hù)力不完全?？笻Bc：抗HBclgM：是HBV近期感染或者慢性感染者病毒活動(dòng)的標(biāo)志，抗HBclgG：凡有過(guò)HBV感染者均可陽(yáng)性。簡(jiǎn)述丁戊肝炎的病原學(xué)學(xué)生：思考并理解乙肝（HBV）：血清中抗原抗體的臨床意義【步驟二】任務(wù)一： 理解病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制（時(shí)間：30 分鐘）教師：二、發(fā)病機(jī)制：病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，不同類(lèi)型的病毒引起疾病的機(jī)制也不盡相同。乙肝病毒對(duì)肝臟的損害機(jī)制較復(fù)雜，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不是直接的，而是通過(guò)免疫應(yīng)答介導(dǎo)肝細(xì)胞壞死及炎癥，其中細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CTL）通過(guò)溶細(xì)胞機(jī)制及非溶細(xì)胞機(jī)制造成肝臟的病變；其實(shí)CTL直接造成肝細(xì)胞損傷僅占肝細(xì)胞病變的一小部分，而細(xì)胞因子如TNF－α及細(xì)胞凋亡信號(hào)Fas/FasL的激活起很大作用。其中HCV抗原特異性CTL在其中發(fā)揮重要作用，細(xì)胞凋亡是丙肝肝細(xì)胞損傷的機(jī)制之一，此外，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞也參與整個(gè)疾病過(guò)程。需注意，由于病毒感染的潛隱性，對(duì)于乙型、丙型、丁型病毒性肝炎，即使患者不能提供6月以上的病史，也不一定能排除慢性肝炎的可能。若不伴有膽紅素的升高，為急性無(wú)黃疸型肝炎；若伴有膽紅素升高則為急性黃疸型肝炎。實(shí)驗(yàn)室檢查血清ALT和/或AST反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低或A/G比值異常、丙種球蛋白明顯升高）。對(duì)于亞急性重型和慢性重型肝炎可根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為早、中、晚三期：1）早期 符合重型肝炎的基本條件，如嚴(yán)重乏力及消化道癥狀，黃疸迅速加深，血清膽紅素大于正常10倍，凝血酶原活動(dòng)度≤40%～30%，或經(jīng)病理學(xué)證實(shí)。（4）淤膽型肝炎：起病類(lèi)似急性黃疸型肝炎，但自覺(jué)癥狀常較輕，皮膚瘙癢，大便灰白，常有明顯肝臟腫大，肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，凝血酶原活動(dòng)度60%或應(yīng)用維生素K肌注后一周可升至60%以上，血清膽汁酸、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，堿性磷酸酶、膽固醇水平可明顯升高，黃疸持續(xù)3周以上，并除外其它原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎?？捎虚T(mén)靜脈高壓癥，如輕度食管靜脈曲張，但無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血。丁型肝炎確診的標(biāo)記物是抗HDV陽(yáng)性或HDV 抗原陽(yáng)性。門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶：明顯升高提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重。2．布置作業(yè)：預(yù)習(xí)下一節(jié)課內(nèi)容學(xué)生：1．在教師的引導(dǎo)下總結(jié)本次課學(xué)習(xí)內(nèi)容 2．記錄作業(yè)第四篇：病毒性肝炎教案病毒性肝炎教學(xué)設(shè)計(jì)教學(xué)目的掌握病毒性肝炎臨床表現(xiàn)、診斷與治療。能力目標(biāo)：能運(yùn)用所學(xué)知識(shí)能正確接待患者并做出合理的護(hù)理計(jì)劃。學(xué)時(shí) 2 能力訓(xùn)練任務(wù)與案例任務(wù)1：掌握病毒性肝炎臨床表現(xiàn)、診斷與治療 任務(wù)2：分析案例中患者，能正確接待患者任務(wù)3：熟悉病毒性肝炎流行病學(xué)特征、輔助檢查任務(wù)4：能運(yùn)用所學(xué)知識(shí)能正確接待患者并做出合理的護(hù)理計(jì)劃教學(xué)重難點(diǎn)重點(diǎn)： 、診斷與治療。體格檢查：皮膚鞏膜明顯黃染，質(zhì)軟，壓痛。【步驟一】簡(jiǎn)述講授病毒性肝炎的概念、病原學(xué)（時(shí)間： 10 分鐘）教師：：自實(shí)行乙肝疫苗計(jì)劃免疫后，我國(guó)乙肝感染率已經(jīng)由過(guò)去10%%，按我國(guó)人口13億計(jì)算感染人群下降率是非常明顯的。確定的肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊共五型。（二）病原學(xué)：甲肝（HAV）:為單股正鏈RNA病毒，在體外抵抗力較低，低溫下可長(zhǎng)期存活，傳染性高于HEV,發(fā)病有家庭聚集現(xiàn)象。乙肝（HBV）：血清中抗原抗體的臨床意義1）HBsAg：出現(xiàn)時(shí)間：在HBV感染后2~6個(gè)月（潛伏期），持續(xù)時(shí)間：急性自限性肝炎，6個(gè)月內(nèi)可消失；慢性肝炎或慢性HbsAg攜帶者：可持續(xù)陽(yáng)性?？梗〩Be：出現(xiàn)時(shí)間：隨著）HbeAg消失而出現(xiàn)。丙肝：傳染源：主要為急慢性丙肝患者和慢性丙肝攜帶者傳播途徑：主要通過(guò)血液和體液傳播：輸血、血透、注射、針刺等 易感人群：人群普遍易感。病毒侵犯的主要器官是肝臟。另外NK細(xì)胞及NKT細(xì)胞的溶細(xì)胞機(jī)制也起協(xié)同作用。【步驟三】任務(wù)二：重點(diǎn)熟記病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)（時(shí)間：20分鐘）教師：三、臨床表現(xiàn)：雖然五型病毒性肝炎的病原不同，但臨床上有很大的相似性。肝腫大并有壓痛、肝區(qū)叩擊痛，部分患者可有輕度脾腫大。發(fā)病日期不明或雖無(wú)肝炎病史，但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)及B超檢查綜合分析，亦可作出相應(yīng)診斷。②亞急性重型肝炎:以急性黃疸型肝炎起病，15天至24周出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，同時(shí)凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度低于40%并排除其他原因者，黃疸迅速加深，每天上升≥，首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者，稱(chēng)腦病型（包括腦水腫、腦疝等）；首先出現(xiàn)腹水及其相關(guān)癥候（包括胸水等）者，稱(chēng)為腹水型。2）中期 有Ⅱ度肝性腦病或明顯腹水、出血傾向（出血點(diǎn)或瘀斑），凝血酶原活動(dòng)度≤30%～20%。⑸肝炎肝硬化：是慢性肝炎發(fā)展的結(jié)果，肝組織病理學(xué)表現(xiàn)為彌漫性肝纖維化及結(jié)節(jié)形成，二者必須同時(shí)具備，才能診斷。甲型肝炎確診的標(biāo)記物是抗HAVIgM陽(yáng)性，通常在發(fā)病后1周左右即可在血清中測(cè)出。學(xué)生：掌握所學(xué)病毒性肝炎的知識(shí)與其他疾病相區(qū)別【步驟五】實(shí)驗(yàn)室檢查（時(shí)間：10 分鐘）教師：：急性肝炎，白細(xì)胞正常或者偏低，淋巴細(xì)胞相對(duì)升高慢性肝炎，肝硬化：后期白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞均可減少2．肝功能檢查丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶血清ALT升高程度與肝損害程度不平衡。尿二膽： 尿膽素元：急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道梗阻時(shí)，尿膽元素可陰性。教職工病情分析由教務(wù)處和辦公室負(fù)責(zé)。對(duì)有疑似病例不能排除的，及時(shí)安排病人到醫(yī)院檢查，以確定病情，最大限度地保證早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療。各班如有病假和因病缺課的學(xué)生，班主任應(yīng)了解病因及時(shí)上報(bào)學(xué)校醫(yī)務(wù)室，落實(shí)因病缺課登記追蹤制度。同時(shí)，通報(bào)學(xué)生家長(zhǎng)。各年級(jí)組長(zhǎng)尤其是班班主任，要積極配合衛(wèi)生部門(mén)和學(xué)校醫(yī)務(wù)室對(duì)學(xué)生身體狀況進(jìn)行監(jiān)控，嚴(yán)防出現(xiàn)新的感染者而沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)的情況。在衛(wèi)生部門(mén)的指導(dǎo)下，對(duì)感染者實(shí)行留校隔離治療或在家隔離治療，并查明感染原因和感染者接觸的人群。凡與外界接觸的人員出入要求佩帶口罩并檢查身體狀況。