出院病歷排序-預(yù)覽頁
【正文】 案(缺手術(shù)者簽名視為24小時內(nèi)未完成)(死亡)記錄或未按時完成出院(死亡)記錄，無新生兒腳印及性別前后不符、治療有重要價值的輔助檢查報告，造成病案不完整,計算機打印的病歷無書寫者的手工簽名(實習(xí)醫(yī)師、未經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批書寫病歷的進修醫(yī)師代寫視為無入院記錄）第四篇：出院病歷排序出院病歷排序 （順序排）、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、特殊診療記錄、特殊藥物治療記錄、有創(chuàng)操作記錄、術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)術(shù)前首次病程記錄、產(chǎn)后記錄表（胎動圖、催產(chǎn)素點滴記錄表、分娩記錄、產(chǎn)程圖、產(chǎn)后觀察記錄、陰道接生器械清點記錄單、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、術(shù)前準備單、手術(shù)風(fēng)險評估表、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)器械敷料登記表、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄（碎石記錄、引產(chǎn)記錄表、血液透析（凈化）記錄表，血液凈化中心用藥核對單，、臨床路徑表、康復(fù)記錄）、死亡記錄、死亡病例討論記錄 五 知情同意書和各類評估表 ；、輸血申請單； 、（特殊治療）知情同意書、透析治療知情同意書、連續(xù)性血液凈化治療知情同意書，（ICU）知情同意書、保護性約束知情同意書、放棄治療同意書，、圍手術(shù)預(yù)防感染質(zhì)量控制評價表、剖宮產(chǎn)術(shù)質(zhì)量控制評價表、腦卒中質(zhì)量評定表、重癥醫(yī)學(xué)科APACHEⅡ評分，使用耗材記錄單 “紅包”協(xié)議書 六 會診記錄七 病危（重）通知書八 輔助檢查報告單（順序排） 細菌培養(yǎng)、特殊檢查、生化檢查、三大常規(guī)等，（按順序排列）、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓（超聲、X線攝片、CT、磁共振、內(nèi)鏡、造影）九 體溫單（按日期順序排）十 長期醫(yī)囑單（按順序排列）十一 臨時醫(yī)囑單（按順序排列）十二 臨床護理記錄單（按順序排列）（按順序排列）（輸血安全護理單、壓瘡風(fēng)險護理單、壓瘡傷口護理單，跌倒護理單、血液透析深靜脈導(dǎo)管護理記錄單，危重患者轉(zhuǎn)運護理單，老年人綜合癥護理單、疼痛護理單、約束護理單）、引流管評估表 。第四條 按照病歷記錄形式不同，可取分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負責(zé)病歷的質(zhì)量管理。門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼或者電子頁碼。第三章 病歷保管 第十條 門（急）診病歷原則上有患者負責(zé)保管。第十三條 患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。第十四條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu)。（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。（一）該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明。第二十二條 醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案室管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構(gòu)雙方確認無誤后，加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記。第二十五條 醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管。第六章 病歷的保存第二十八條醫(yī)療機構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對紙質(zhì)病歷進。按照規(guī)定妥善保管第七章 附則第三十一條本規(guī)定由國家衛(wèi)生計生委負責(zé)解
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