【正文】 與安全管理計劃和質量控制指標。（5分），人員梯隊結構合理。（8分）3．加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥。（5分）4．按照要求開展醫(yī)院感染管理工作，落實重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素的醫(yī)院感染監(jiān)測與防控工作。重點部門（手術室、供應室、內鏡室、血透室、導管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。（10分）≥100%。（5分），并落實到位。質控科每季度檢查考核一次，并將檢查結果全院通報，嚴格落實獎懲制度，有力推動了醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院今年與飛躍鄉(xiāng)衛(wèi)生院簽訂了縣級醫(yī)院對口支援基層醫(yī)院項目書，積極開展交流和合作，并認真落實中醫(yī)適宜技術推廣、人員交流等幫扶任務。高度重視中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的配備、培養(yǎng)和使用。%。今年從中醫(yī)藥大學引進3名本科畢業(yè)生，并先后派出12名技術骨干分別赴省內外上級醫(yī)院進修深造，使醫(yī)院的業(yè)務整體水平有所提高。對醫(yī)院及臨床科室的命名進行了規(guī)范，科室命名體現中醫(yī)特點，醫(yī)院所張掛的榮譽稱號全部符合相關規(guī)定。配備中醫(yī)診療設備，大力開展中醫(yī)診療技術項目和中醫(yī)綜合治療。門診設立了中醫(yī)綜合治療區(qū)。醫(yī)院中藥制劑及中藥飲片成為了防病治病的重要手段。合理設置和逐步完善中醫(yī)預防保健服務平臺。以針灸理療發(fā)送為龍頭，結合專科優(yōu)勢，開展運用了針灸、火罐、推拿、貼敷、刮痧、藥膳等中醫(yī)保健技術；還收集整理治未病服務健康管理資料，積極開展中醫(yī)預防保健服務效果、健康情況改善和服務滿意度的調查工作，并對病人反饋的情況進行分析討論，探索工作經驗，找出存在的差距，不斷改進，促使服務水平不斷提高。我院省特色?？乒莻啤⑨樉睦懑熆凭鶇⒓恿酥嗅t(yī)臨床路徑工作，制定了詳細的實施細則，組織學習，醫(yī)生熟練掌握并在臨床實施，并且對臨床路徑實施情況進行統計分析并加以改進和完善。實施常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑。依據《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）》等精神，結合我院護理實際情況，制定了各科常見病護理常規(guī)并組織實施。設立中藥房、藥庫、中藥飲片調劑室、中藥煎藥室等。現有小包裝中藥飲片品種為307種。針對出現問題進行整改、定期進行預防性使用抗生素檢查，對抗生素種類、應用時間均進行嚴格控制。根據《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍內開展診療活動，無違規(guī)和發(fā)布虛假廣告現象。確定手術安全核查制度。根據醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度和工作流程，通過局域網發(fā)布并組織學習；相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”；建立“危急值”登記本，及時報告并做好記錄，及時做好臨床處理。對易發(fā)生糾紛事故的重點科室和部位進行嚴密監(jiān)控，發(fā)現問題及時處理；從多方位督導醫(yī)療服務質量，對各科室提出合理化建議，促進了診療技術水平、醫(yī)療質量的提高。有院內比對數據資料和室間質評結果回報報告。加強臨床用血管理。成立專門的院感科，人員、設施配備符合要求，負責醫(yī)院感染性疾病管理工作，制定并規(guī)范了各項管理工作制度及工作流程、傳染病報告制度、疫情報告工作流程等，明確了崗位職責并組織實施。為推進優(yōu)質服務工作的開展，護理部制定了“責任制整體護理實施方案”，改革護理模式，實行責任制整體護理，全面提升護理服務質量。并于2013年5月已初步為我院選址，擬劃撥土地100畝。結合國家向中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的政策和我院實際情況，反復討論制定可行性、操作性及針對性強的發(fā)展計劃、措施，并將各項計劃任務細化到各科室。對醫(yī)院現有人員每年開展不少于1次以上的專業(yè)知識和業(yè)務水平的培訓的同時，有計劃地從中醫(yī)藥大學引進中醫(yī)藥專業(yè)人才，每年每個科室安排12名人員赴上級醫(yī)院進修，并實行科內輪流進修學習制度，提高醫(yī)院整體診療水平，壯大中醫(yī)藥隊伍建設。每年開展23次中醫(yī)病歷書寫規(guī)范的培訓、每月開展1次中醫(yī)基礎理論知識的培訓，制定獎懲措施，定期組織考試，要求合格率達100%，嚴格落實病歷書寫制度，提高全體醫(yī)務人員的中醫(yī)病歷書寫水平和中醫(yī)診療水平；規(guī)范使用抗生素，掌握用藥指癥，嚴格落實抗菌素的分級管理制度，加強對診療方案及臨床路徑的知識的培訓及在病歷中的落實，并針各項工作與每月的績效工資相掛鉤。三是在醫(yī)院感染控制工作方面：加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作，指導臨床合理應用抗菌素，開展耐藥菌監(jiān)測，有效預防醫(yī)院感染的發(fā)生。一是合理配備護理人力資源，使病區(qū)床護比達1：。三是設置病區(qū)護士值班室，為合理排班創(chuàng)造條件。六是護理部落實中醫(yī)護理培訓計劃，加強護理人員的中醫(yī)藥知識培訓，要在入院護理評估單與護理記錄中，體現辨證施護，在日常護理工作中，積極開展與推廣中醫(yī)護理技術的應用，醫(yī)院對開展中醫(yī)護理技術的應用單獨體現在經濟分配方案中，以調動護理人員的工作積極性。三是藥事方面：在引進優(yōu)秀專業(yè)人才的同時，采用內部培訓結合進修的方式，提升藥學人員的整體水平，逐步開展臨床藥學工作，促進合理用藥；不斷開發(fā)研制新的醫(yī)院制劑品種，加大醫(yī)院自制藥的應用；在醫(yī)療、護理、醫(yī)技高速發(fā)展的同時，同步發(fā)展藥劑科，促進合理用藥、提升醫(yī)療水平，消除安全隱患，為醫(yī)院帶來新的利潤增長點。不斷完善輸血前檢驗和核對制度。第四篇：“以病人為中心,發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢,提高中醫(yī)療效“持續(xù)改進活動醫(yī)務部自查總結（最終版）“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢 提高中醫(yī)臨床療效”持續(xù)改進活動醫(yī)務部自查總結根據《三級民族醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動實施方案》及《實施細則》我部再次組織二級科室質控辦、感控辦、門診辦學習本次活動實施方案，依據《實施細則》中的評價指標和評分細則進行自查，自查得分231分，具體細則自查如下。我院與海南區(qū)拉僧仲社區(qū)衛(wèi)生服務中心、巴音陶亥鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、烏達區(qū)新達社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立對口支援關系，自2014年1月至12月共派出醫(yī)師坐診41次，于每周三出診，其中主任醫(yī)師6人，副主任醫(yī)師8人，主治醫(yī)師22人，初級醫(yī)師5人，包括眼科、外科、骨傷科、脾胃科、糖腎科、心腦科、針灸科及耳鼻喉科等各臨床科室；此外，開展講座、技術培訓5次，幫助受援醫(yī)院開展適宜技術、新技術和新業(yè)務，并結合社區(qū)實際，拓展醫(yī)療服務范圍，使受援醫(yī)院在這些技術項目上形成了特色優(yōu)勢，力爭通過對口支援，幫助基層社區(qū)醫(yī)院不斷提升專業(yè)技能，提高中醫(yī)服務能力和水平。9月7日進行業(yè)務水平測試。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和危急重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。（共5分，得分4分）整改措施：加強培訓學習，培訓后考試，考試成績予以公布，不合格需參加補考。（共20分，得分20分） 各臨床科室積極開展民族醫(yī)特色服務項目，個別科室開展民族醫(yī)特色服務項目未達到4項，工作記錄不完整。2014年共開展民族醫(yī)診療技術項目46 項。存在問題：門診民族醫(yī)綜合治療室的工作記錄不完整，統計不全。評估工作不到位。積極實施臨床路徑病種，每月上報統計臨床路徑病種。對成功實施的病例，通過分析治療過程、患者轉歸情況、總體費用對比情況、患者滿意度及認可度等指標實施效果評價。民族醫(yī)臨床路徑在臨床應用方面欠缺科室醫(yī)務人員對臨床路徑相關政策、知識還不熟悉，對路徑準入標準不清楚對民族醫(yī)臨床路徑實施情況的總結、分析、評估不到位，未提出完善和改進路徑標準的建議職能部門沒有專人管理臨床路徑工作，無法檢查科室臨床路徑的實施情況（共150分，得分50分）整改措施：目前國家尚未下發(fā)蒙醫(yī)臨床路徑病種，蒙醫(yī)內科、蒙醫(yī)風濕病科在積極總結整理相關資料，收集病歷信息，擬定符合本符合本科室相關病種的民族醫(yī)臨床路徑我院外科婦科無中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，外科只有醫(yī)師一名，且執(zhí)業(yè)類別為臨床，由于專業(yè)受限，且工作壓力大，科室技術人員短缺，導致臨床路徑工作開展受阻。（共20分，得分20分）民族醫(yī)在診療方案中應用不到位。有少部分患者抵制中、蒙藥，認為療效不肯定。個別科室的總結分析不到位。同時使用姓名、性別床號、住院號等至少兩項項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（共5分，得分5分） 制定“危急值”制度與工作流程（共5分，得分5分） 建立健全醫(yī)院感染組織機構、完善醫(yī)院感染管理制度，制定醫(yī)院感染重點部門院感預防控制措施。 每年制定整改計劃和解決措施，對在持續(xù)改進的工作中發(fā)現的部分問題予以記錄，不能解決的上報上級領導，開會研究并制定整改措施。在中醫(yī)醫(yī)院管理年活動和評審工作基礎上，針對存在的問題和有關重點工作，國家中醫(yī)藥管理局決定開展中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動，推動中醫(yī)醫(yī)院進一步突出特色、提高療效、促進發(fā)展、深化改革、加強管理。三、重點工作（一）發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施。（二）隊伍建設。4．積極開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓及中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。3．積極配備應用中醫(yī)診療設備，積極開展中醫(yī)技術項目、中醫(yī)綜合治療和多專業(yè)一體化服務。（四）中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)臨床方案推廣實施。3．在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護理方案的基礎上，結合本院實際實施優(yōu)勢病種中醫(yī)護理方案，積極開展辨證施護和中醫(yī)護理技術操作。，合理應用抗菌藥物。，嚴格掌握輸血適應癥。四、組織實施（2013年1月—2015年12月）（一）動員部署。（二）自查自糾。三級中醫(yī)醫(yī)院：2013年7月—2014年6月；二級中醫(yī)醫(yī)院：2014年2月—2015年1月。三級中醫(yī)醫(yī)院：2014年7—2015年6月；二級中醫(yī)醫(yī)院：2015年1月—12月。五、工作要求各級中醫(yī)藥管理部門和中醫(yī)醫(yī)院要進一步提高對發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢重要性的認識，把發(fā)揮好中醫(yī)藥特色優(yōu)勢做為公立中醫(yī)醫(yī)院改革的重要工作來抓，要克服松懈情緒，保證重視程度不降低，工作力度不減弱，以開展中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進活動為抓手，持續(xù)深入地推進中醫(yī)醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)藥特