【正文】 CT平掃提示：兩肺多發(fā)感染性病變伴兩側(cè)胸腔積液。 關(guān)注患者肝、腎功能變化，及時(shí)調(diào)整藥物劑量由于入住ICU患者常伴有腦、肝、腎、肺、心等多個(gè)臟器功能衰竭，且肝臟和腎臟又是藥物代謝、排泄的重要器官，因此對(duì)有肝、腎功能不全的患者，需通過監(jiān)測(cè)肝、腎功能及時(shí)調(diào)整給藥劑量，以免產(chǎn)生藥物蓄積。查體： ℃，心率105次/ min，血壓115/ 62 mmHg；當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT提示：右下肺挫傷，左顴骨骨折，外傷性脾破裂并腹腔出血；B超為孕18周，羊水過少，胎心不清。對(duì)此，臨床藥師考慮到該患者因急性腎衰，行床邊持續(xù)CRRT治療每天10h。微生物病原對(duì)于治療藥物的耐藥性是一種自然的生物現(xiàn)象，因此要完全消滅它是不可能的，但是采取適當(dāng)措施減少對(duì)抗菌藥物的耐藥性則是可能的。 參加疑難、危重、死亡病例的討論及參與科內(nèi)組織的全院大會(huì)診臨床藥師通過參加ICU對(duì)疑難、危重以及死亡病例的討論，建立了與醫(yī)師交流、學(xué)習(xí)的平臺(tái)，并且在參與討論過程中，通過對(duì)患者的各項(xiàng)檢查報(bào)告、化驗(yàn)結(jié)果的及時(shí)了解，掌握臨床出現(xiàn)的疑難、危重患者病情變化，有選擇性地進(jìn)行重點(diǎn)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，同時(shí)充分運(yùn)用藥動(dòng)學(xué)專業(yè)知識(shí)，從合理、規(guī)范用藥角度出發(fā)，向醫(yī)生提示選用藥物的適應(yīng)證、不良反應(yīng)及其可能發(fā)生的藥物相互作用，從而提高藥物治療水平、杜絕藥源性疾病發(fā)生，為臨床提供全方位的藥學(xué)服務(wù)。通過這件事情，得到了護(hù)士長(zhǎng)對(duì)臨床藥學(xué)工作的支持，并根據(jù)護(hù)士的工作特點(diǎn)及所碰到的問題，與護(hù)士長(zhǎng)協(xié)商決定，每月定期一次給ICU護(hù)士授課，得到了護(hù)士對(duì)臨床藥學(xué)工作的認(rèn)可與支持。在這一大前提下，上下共同努力，必將為臨床藥師創(chuàng)造一個(gè)良好的成長(zhǎng)環(huán)境，保證臨床藥學(xué)的健康發(fā)展。 臨床藥師應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期深入臨床，并學(xué)會(huì)抓住開展臨床工作的切入點(diǎn)和側(cè)重點(diǎn) 臨床藥師應(yīng)堅(jiān)持查房，堅(jiān)持深入臨床，因?yàn)橹挥猩钊肱R床開展臨床用藥監(jiān)測(cè)，才能提高用藥效果，減少藥物不良反應(yīng)(ADR)，更好的促進(jìn)藥物合理、規(guī)范的使用。 主動(dòng)地與醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行溝通，并做好醫(yī)、護(hù)與藥劑科之間橋梁作用臨床藥師要與醫(yī)護(hù)人員建立良好的人際關(guān)系，工作的開展與進(jìn)步要建立在和諧的工作環(huán)境基礎(chǔ)上。這除了藥學(xué)高等教育模式滯后和醫(yī)藥衛(wèi)生體制、政策等方面的原因外，醫(yī)院藥學(xué)工作者自身的素質(zhì)不足也是重要的原因?？股胤謨?cè),2001 ,22(2)：92.[6] 章義利，戴凌燕，潘利偉，[ J ].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，39（2）：140143。如臨床藥師沙龍、腎內(nèi)科科室業(yè)務(wù)知識(shí)講座、八年制臨床醫(yī)學(xué)授課等。參與臨床用藥點(diǎn)評(píng)，學(xué)習(xí)如何從藥學(xué)的角度分析優(yōu)化個(gè)體化用藥。感謝院領(lǐng)導(dǎo)給我這次學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，也謝謝各位同仁的支持與幫助，希望我能用學(xué)習(xí)到的知識(shí)為我院的發(fā)展建設(shè)貢獻(xiàn)一份微薄之力。天下之勢(shì)，分久必合、合久必分。一、藥學(xué)信息大爆炸一種疾病往往需要多種藥物聯(lián)合使用才能奏效，一位患者又常常同時(shí)患有幾種疾病，而一名醫(yī)生只熟悉本科藥物就不再適應(yīng)臨床治療的需要。面對(duì)如此澎湃向我們涌來的藥物信息，我們將如何選擇用藥？二、用藥需謹(jǐn)慎 隨著醫(yī)藥科技事業(yè)的發(fā)展，各種高效、速效、長(zhǎng)效、持效藥不斷涌現(xiàn)，而且它們的副作用、毒性以及長(zhǎng)期使用的安全性日趨復(fù)雜。究其原因，很可能是患者為了求得止喘反復(fù)多次使用，以致過量中毒。如無味紅霉素和四環(huán)素族抗生素合用可增加對(duì)肝臟的毒性；優(yōu)降寧與含麻黃素類藥（如通宣理肺丸、止嗽定喘丸）合用，可使患者血壓增高，甚至出現(xiàn)高血壓危象。糖尿病患者飲酒前后服用降糖藥物會(huì)引起低血糖休克。臨床醫(yī)師急需了解合理用藥信息，臨床藥學(xué)并不是要對(duì)醫(yī)生用藥指手畫腳的干預(yù)，而是應(yīng)積極主動(dòng)熱情地為臨床提供藥事信息。隨著經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展，醫(yī)療水平的飛速提高，個(gè)體化治療理念越來越受到人們的關(guān)注。藥學(xué)部門和藥師的工作將從“以保障藥品供應(yīng)為中心”逐漸向“以病人和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)為中心”的轉(zhuǎn)變是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。雖道路曲折，但前途光明。，參與藥物治療的全過程有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。臨床藥師與醫(yī)師可從專業(yè)上優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，共同配合促進(jìn)臨床安全、合理用藥。在臨床查房過程中，臨床藥師主動(dòng)與患者交流，可從藥物劑型、給藥次數(shù)、給藥時(shí)間等多方面對(duì)患者介紹用藥常識(shí)，進(jìn)對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，提高患者的用藥依從性，達(dá)到安全用藥的目的。在臨床實(shí)踐的過程中，臨床藥師詢問了幾個(gè)護(hù)士靜脈注射的bid和Q12h在執(zhí)行過程中有什么不同？回答是這樣的：bid是一天兩次，Q12h也是一天兩次，但它有嚴(yán)格的時(shí)間要求，必須12小時(shí)執(zhí)行一次，除此之外沒有什么區(qū)別。，共同提高業(yè)務(wù)水平臨床藥師的工作不僅僅是單純的藥房發(fā)藥、擺藥、送藥等行為，普通藥師、臨床藥師都是具有專業(yè)知識(shí)的藥物治療團(tuán)隊(duì)中不可缺少的成員之一。醫(yī)師視角，臨床藥師下臨床就是監(jiān)督、檢查用藥的，臨床藥師就是不讓用藥的，尤其是不讓用貴藥、特藥，醫(yī)師的這種思想是根深蒂固的。在此護(hù)士避免了一起可能的醫(yī)療事故的發(fā)生。”對(duì)此觀點(diǎn)，本人非常贊同。防止用藥問題的發(fā)生，是臨床臨床藥師的最終目標(biāo)，也是臨床臨床藥師最高境界。在我院，醫(yī)院管理層面對(duì)臨床藥學(xué)工作給與了很大的支持。因此，醫(yī)院層面對(duì)臨床藥學(xué)工作的支持是醫(yī)院臨床藥學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵。臨床藥師的工作繁瑣，具有責(zé)任心，需要不斷的努力學(xué)習(xí)和積累，更需要有一定的奉獻(xiàn)精神，在臨床實(shí)踐的同時(shí)，提高自己。1 開展用藥咨詢，保證用藥安全有效我院作為一個(gè)三甲醫(yī)院，門診量較大，患者與醫(yī)生及調(diào)劑藥師接觸時(shí)間較短。但患者是懷孕前服藥的，而且時(shí)間很短，停藥后至少10天才懷孕，而炔諾酮的半衰期是5～14小時(shí)，到患者懷孕時(shí)體內(nèi)基本已經(jīng)沒有藥物了。皮試液是原藥1:100溶液。在消化科交班早會(huì)上就此作了解釋并提供了說明書等相關(guān)資料后，臨床醫(yī)生普遍接受藥師觀點(diǎn)，現(xiàn)在臨床所用劑量均按說明書執(zhí)行。例在合理用藥監(jiān)控中，～，bid，并有部分使用含糖輸液作溶媒；阿莫西林克拉維酸鉀針使用含糖輸液有配伍禁忌，q4～6h，不合理的用法用量會(huì)延長(zhǎng)療程、增加耐藥菌的產(chǎn)生和藥物不良反應(yīng)。例患者女，69歲，因脾切除術(shù)后間斷發(fā)熱40天入院，入院后行CT等檢查，示胸部及左膈下積液，肝硬化（血吸蟲性）、肝功能不全。但患者仍插有胸腔引流管，可繼續(xù)使用抗菌藥物，拔管后及時(shí)停藥，注意二重感染。通過書寫藥歷，可以使藥師盡快熟悉臨床常見病的癥狀、診療和常用藥物診療，熟悉臨床化驗(yàn)、檢驗(yàn)結(jié)果的解讀。我院臨床藥師工作的定點(diǎn)科室——消化內(nèi)科，主任查房每周2次，臨床藥師除跟隨主任查房外，為確?；颊咴谛菹⑷沼盟帨?zhǔn)確，周六自行走訪病房?，F(xiàn)治療上予抑酸、護(hù)胃對(duì)癥處理，口服凝血酶止血。所以服用阿司匹林片要注意不良反應(yīng)，在飯后服用，必要時(shí)加服抑酸劑保護(hù)胃黏膜。②氟康唑影響氨茶堿代謝，可能會(huì)造成氨茶堿毒性反應(yīng)，需注意。答：9歲兒童用藥量一般為成人的1/2，但普洛萘爾首過效應(yīng)明顯，故初始劑量可為5mg，tid使用，然后按心率調(diào)整用藥量，使心率接近55次/分。次日查腎功能肌酐為371μmol/L，詢問家屬得知患者既往有慢性腎炎、腎功能不全，腎內(nèi)科會(huì)診意見暫不處理，密切觀察。左氧也需停用或減量。現(xiàn)患者腎功能逐步惡化，為主要矛盾，應(yīng)予前列地爾治療。就筆者而言，沒有院長(zhǎng)和科主任的支持、幫助，開展藥學(xué)服務(wù)只是一句空話。藥師所受的教育是藥劑學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、藥理學(xué)等藥學(xué)知識(shí)，思維方式是以藥物為中心的藥學(xué)思維，只有轉(zhuǎn)變成以患者療效為中心的臨床思維才能適應(yīng)臨床藥師的工作。團(tuán)隊(duì)意識(shí)和合作精神是開展臨床藥學(xué)工作的要點(diǎn)，難以想象，一個(gè)不受信任的臨床藥師能開展好工作。而藥師通過參與臨床實(shí)踐，可以增強(qiáng)對(duì)藥學(xué)知識(shí)認(rèn)識(shí)和理解，增強(qiáng)藥學(xué)知識(shí)在臨床應(yīng)用能力，在臨床科室和藥房調(diào)劑起到橋梁作用，便于滿足臨床對(duì)藥物的需求。據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)統(tǒng)計(jì)，截止2005年，我國(guó)對(duì)臨床藥師的需求量為65000人，而且這一數(shù)字仍以每年2000多人的幅度遞增［1］。我廳組織人員進(jìn)行深入調(diào)研，召開多次座談會(huì)聽取專家意見，按照衛(wèi)生部臨床藥師有關(guān)管理文件，結(jié)合我省的工作實(shí)際，專門制定印發(fā)了《江西省臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作方案》與《江西省臨床藥師考核辦法（試行）》。我廳經(jīng)多方論證，將培訓(xùn)計(jì)劃細(xì)化，培訓(xùn)期設(shè)計(jì)成四個(gè)階段：第一階段2－3天，進(jìn)行入學(xué)教育階段，主要介紹臨床藥師概念、職責(zé)、定位、醫(yī)患溝通、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與培訓(xùn)相關(guān)規(guī)定；第二階段為期1個(gè)月，安排臨床見習(xí)，由臨床醫(yī)師與臨床藥師共同帶教，使學(xué)員對(duì)臨床工作有感性認(rèn)識(shí)，找出問題，以便查漏補(bǔ)缺；第三階段為期1個(gè)月，組織集中理論培訓(xùn)，安排學(xué)習(xí)臨床藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、微生物學(xué)等學(xué)科的基本理論知識(shí)；第四階段為期10個(gè)月，將由各臨床培訓(xùn)基地按照?？浦改蠈?duì)學(xué)員進(jìn)行帶教培訓(xùn)，期間定期舉行專家專題講座與病例分析。臨床藥師培訓(xùn)工作是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的工作，沒有專家的參與，就難以保證培訓(xùn)工作的科學(xué)性與可行性。為保證考核工作順利進(jìn)行，我廳專門派出工作人員赴外省學(xué)習(xí)觀摩衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)學(xué)員的考核過程，并組織2次省內(nèi)模擬考核，一方面對(duì)學(xué)員能力進(jìn)行摸底，另一方面對(duì)我省制定的考核辦法進(jìn)行試用，以便完善。2收獲與體會(huì)目前，我廳已初步建立了符合江西省實(shí)際的臨床藥師培訓(xùn)管理制度與考核辦法，確定了1個(gè)理論培訓(xùn)基地、23個(gè)臨床培訓(xùn)基地；首批40名師資班培訓(xùn)學(xué)員理論水平和參與臨床用藥的能力得到很大提高，全部通過考核順利結(jié)業(yè)；臨床藥師培訓(xùn)工作也受到各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歡迎，第二、三期培訓(xùn)班報(bào)名非常踴躍，培訓(xùn)名額供不應(yīng)求；所有學(xué)員學(xué)習(xí)熱情高漲，從“要我學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獙W(xué)”，每期培訓(xùn)班學(xué)員自發(fā)建立了，利用網(wǎng)絡(luò)溝通交流，并自覺開展了病例與藥歷討論，每人輪流組織一期，由“老師講專家講”變?yōu)椤皩W(xué)員講自己講”。思想認(rèn)識(shí)上的重視為我省臨床藥師培訓(xùn)工作創(chuàng)造了有利條件。培訓(xùn)基地的師資力量、教學(xué)條件、教學(xué)管理也是影響到培訓(xùn)質(zhì)量的重要原因之一，因此，我廳均選擇了高等醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院及教學(xué)醫(yī)院作為臨床培訓(xùn)基地，并將理論培訓(xùn)基地設(shè)在高等醫(yī)學(xué)院校，從師資、管理等方面支持和保障了培訓(xùn)力度。要使臨床藥師培訓(xùn)工作不盲目，一定要定期進(jìn)行評(píng)估督導(dǎo)，利用實(shí)踐檢驗(yàn)所有管理制度、培訓(xùn)模式、教學(xué)計(jì)劃、考核方法的科學(xué)性，根據(jù)培訓(xùn)當(dāng)中反饋的情況，調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，使臨床藥師培訓(xùn)工作快速、穩(wěn)定、