【正文】 CT平掃提示：兩肺多發(fā)感染性病變伴兩側(cè)胸腔積液。 關注患者肝、腎功能變化，及時調(diào)整藥物劑量由于入住ICU患者常伴有腦、肝、腎、肺、心等多個臟器功能衰竭，且肝臟和腎臟又是藥物代謝、排泄的重要器官，因此對有肝、腎功能不全的患者，需通過監(jiān)測肝、腎功能及時調(diào)整給藥劑量，以免產(chǎn)生藥物蓄積。查體： ℃，心率105次/ min，血壓115/ 62 mmHg；當?shù)蒯t(yī)院CT提示：右下肺挫傷，左顴骨骨折，外傷性脾破裂并腹腔出血；B超為孕18周，羊水過少，胎心不清。對此，臨床藥師考慮到該患者因急性腎衰，行床邊持續(xù)CRRT治療每天10h。微生物病原對于治療藥物的耐藥性是一種自然的生物現(xiàn)象，因此要完全消滅它是不可能的，但是采取適當措施減少對抗菌藥物的耐藥性則是可能的。 參加疑難、危重、死亡病例的討論及參與科內(nèi)組織的全院大會診臨床藥師通過參加ICU對疑難、危重以及死亡病例的討論，建立了與醫(yī)師交流、學習的平臺，并且在參與討論過程中，通過對患者的各項檢查報告、化驗結(jié)果的及時了解，掌握臨床出現(xiàn)的疑難、危重患者病情變化，有選擇性地進行重點藥學監(jiān)護，同時充分運用藥動學專業(yè)知識，從合理、規(guī)范用藥角度出發(fā)，向醫(yī)生提示選用藥物的適應證、不良反應及其可能發(fā)生的藥物相互作用，從而提高藥物治療水平、杜絕藥源性疾病發(fā)生，為臨床提供全方位的藥學服務。通過這件事情，得到了護士長對臨床藥學工作的支持，并根據(jù)護士的工作特點及所碰到的問題，與護士長協(xié)商決定，每月定期一次給ICU護士授課，得到了護士對臨床藥學工作的認可與支持。在這一大前提下，上下共同努力，必將為臨床藥師創(chuàng)造一個良好的成長環(huán)境，保證臨床藥學的健康發(fā)展。 臨床藥師應堅持長期深入臨床，并學會抓住開展臨床工作的切入點和側(cè)重點 臨床藥師應堅持查房，堅持深入臨床，因為只有深入臨床開展臨床用藥監(jiān)測，才能提高用藥效果，減少藥物不良反應(ADR)，更好的促進藥物合理、規(guī)范的使用。 主動地與醫(yī)生、護士進行溝通，并做好醫(yī)、護與藥劑科之間橋梁作用臨床藥師要與醫(yī)護人員建立良好的人際關系，工作的開展與進步要建立在和諧的工作環(huán)境基礎上。這除了藥學高等教育模式滯后和醫(yī)藥衛(wèi)生體制、政策等方面的原因外，醫(yī)院藥學工作者自身的素質(zhì)不足也是重要的原因?？股胤謨?2001 ,22(2)：92.[6] 章義利，戴凌燕，潘利偉，[ J ].溫州醫(yī)學院學報，2009，39（2）：140143。如臨床藥師沙龍、腎內(nèi)科科室業(yè)務知識講座、八年制臨床醫(yī)學授課等。參與臨床用藥點評，學習如何從藥學的角度分析優(yōu)化個體化用藥。感謝院領導給我這次學習機會，也謝謝各位同仁的支持與幫助，希望我能用學習到的知識為我院的發(fā)展建設貢獻一份微薄之力。天下之勢，分久必合、合久必分。一、藥學信息大爆炸一種疾病往往需要多種藥物聯(lián)合使用才能奏效，一位患者又常常同時患有幾種疾病，而一名醫(yī)生只熟悉本科藥物就不再適應臨床治療的需要。面對如此澎湃向我們涌來的藥物信息，我們將如何選擇用藥？二、用藥需謹慎 隨著醫(yī)藥科技事業(yè)的發(fā)展，各種高效、速效、長效、持效藥不斷涌現(xiàn)，而且它們的副作用、毒性以及長期使用的安全性日趨復雜。究其原因，很可能是患者為了求得止喘反復多次使用，以致過量中毒。如無味紅霉素和四環(huán)素族抗生素合用可增加對肝臟的毒性；優(yōu)降寧與含麻黃素類藥（如通宣理肺丸、止嗽定喘丸）合用，可使患者血壓增高，甚至出現(xiàn)高血壓危象。糖尿病患者飲酒前后服用降糖藥物會引起低血糖休克。臨床醫(yī)師急需了解合理用藥信息，臨床藥學并不是要對醫(yī)生用藥指手畫腳的干預，而是應積極主動熱情地為臨床提供藥事信息。隨著經(jīng)濟的迅猛發(fā)展，醫(yī)療水平的飛速提高，個體化治療理念越來越受到人們的關注。藥學部門和藥師的工作將從“以保障藥品供應為中心”逐漸向“以病人和藥學專業(yè)技術服務為中心”的轉(zhuǎn)變是醫(yī)院藥學發(fā)展的必然趨勢。雖道路曲折，但前途光明。，參與藥物治療的全過程有其獨特的優(yōu)勢。臨床藥師與醫(yī)師可從專業(yè)上優(yōu)勢互補，共同配合促進臨床安全、合理用藥。在臨床查房過程中，臨床藥師主動與患者交流，可從藥物劑型、給藥次數(shù)、給藥時間等多方面對患者介紹用藥常識，進對患者進行用藥教育，提高患者的用藥依從性，達到安全用藥的目的。在臨床實踐的過程中，臨床藥師詢問了幾個護士靜脈注射的bid和Q12h在執(zhí)行過程中有什么不同？回答是這樣的：bid是一天兩次，Q12h也是一天兩次，但它有嚴格的時間要求，必須12小時執(zhí)行一次，除此之外沒有什么區(qū)別。，共同提高業(yè)務水平臨床藥師的工作不僅僅是單純的藥房發(fā)藥、擺藥、送藥等行為，普通藥師、臨床藥師都是具有專業(yè)知識的藥物治療團隊中不可缺少的成員之一。醫(yī)師視角，臨床藥師下臨床就是監(jiān)督、檢查用藥的，臨床藥師就是不讓用藥的，尤其是不讓用貴藥、特藥，醫(yī)師的這種思想是根深蒂固的。在此護士避免了一起可能的醫(yī)療事故的發(fā)生。”對此觀點，本人非常贊同。防止用藥問題的發(fā)生，是臨床臨床藥師的最終目標，也是臨床臨床藥師最高境界。在我院，醫(yī)院管理層面對臨床藥學工作給與了很大的支持。因此，醫(yī)院層面對臨床藥學工作的支持是醫(yī)院臨床藥學發(fā)展的關鍵。臨床藥師的工作繁瑣，具有責任心，需要不斷的努力學習和積累，更需要有一定的奉獻精神，在臨床實踐的同時，提高自己。1 開展用藥咨詢，保證用藥安全有效我院作為一個三甲醫(yī)院，門診量較大，患者與醫(yī)生及調(diào)劑藥師接觸時間較短。但患者是懷孕前服藥的，而且時間很短，停藥后至少10天才懷孕，而炔諾酮的半衰期是5～14小時，到患者懷孕時體內(nèi)基本已經(jīng)沒有藥物了。皮試液是原藥1:100溶液。在消化科交班早會上就此作了解釋并提供了說明書等相關資料后，臨床醫(yī)生普遍接受藥師觀點，現(xiàn)在臨床所用劑量均按說明書執(zhí)行。例在合理用藥監(jiān)控中，～，bid，并有部分使用含糖輸液作溶媒；阿莫西林克拉維酸鉀針使用含糖輸液有配伍禁忌，q4～6h，不合理的用法用量會延長療程、增加耐藥菌的產(chǎn)生和藥物不良反應。例患者女，69歲，因脾切除術后間斷發(fā)熱40天入院，入院后行CT等檢查，示胸部及左膈下積液，肝硬化（血吸蟲性）、肝功能不全。但患者仍插有胸腔引流管，可繼續(xù)使用抗菌藥物，拔管后及時停藥，注意二重感染。通過書寫藥歷，可以使藥師盡快熟悉臨床常見病的癥狀、診療和常用藥物診療，熟悉臨床化驗、檢驗結(jié)果的解讀。我院臨床藥師工作的定點科室——消化內(nèi)科，主任查房每周2次，臨床藥師除跟隨主任查房外，為確?；颊咴谛菹⑷沼盟帨蚀_，周六自行走訪病房。現(xiàn)治療上予抑酸、護胃對癥處理，口服凝血酶止血。所以服用阿司匹林片要注意不良反應，在飯后服用，必要時加服抑酸劑保護胃黏膜。②氟康唑影響氨茶堿代謝，可能會造成氨茶堿毒性反應，需注意。答：9歲兒童用藥量一般為成人的1/2，但普洛萘爾首過效應明顯，故初始劑量可為5mg，tid使用，然后按心率調(diào)整用藥量，使心率接近55次/分。次日查腎功能肌酐為371μmol/L，詢問家屬得知患者既往有慢性腎炎、腎功能不全，腎內(nèi)科會診意見暫不處理，密切觀察。左氧也需停用或減量?，F(xiàn)患者腎功能逐步惡化，為主要矛盾，應予前列地爾治療。就筆者而言，沒有院長和科主任的支持、幫助，開展藥學服務只是一句空話。藥師所受的教育是藥劑學、藥動學、藥效學、藥理學等藥學知識，思維方式是以藥物為中心的藥學思維，只有轉(zhuǎn)變成以患者療效為中心的臨床思維才能適應臨床藥師的工作。團隊意識和合作精神是開展臨床藥學工作的要點，難以想象，一個不受信任的臨床藥師能開展好工作。而藥師通過參與臨床實踐，可以增強對藥學知識認識和理解，增強藥學知識在臨床應用能力，在臨床科室和藥房調(diào)劑起到橋梁作用，便于滿足臨床對藥物的需求。據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會統(tǒng)計，截止2005年，我國對臨床藥師的需求量為65000人，而且這一數(shù)字仍以每年2000多人的幅度遞增［1］。我廳組織人員進行深入調(diào)研，召開多次座談會聽取專家意見，按照衛(wèi)生部臨床藥師有關管理文件，結(jié)合我省的工作實際，專門制定印發(fā)了《江西省臨床藥師培訓試點工作方案》與《江西省臨床藥師考核辦法（試行）》。我廳經(jīng)多方論證，將培訓計劃細化，培訓期設計成四個階段：第一階段2－3天，進行入學教育階段，主要介紹臨床藥師概念、職責、定位、醫(yī)患溝通、醫(yī)學倫理學與培訓相關規(guī)定；第二階段為期1個月，安排臨床見習，由臨床醫(yī)師與臨床藥師共同帶教，使學員對臨床工作有感性認識，找出問題，以便查漏補缺；第三階段為期1個月，組織集中理論培訓，安排學習臨床藥學、臨床醫(yī)學、微生物學等學科的基本理論知識；第四階段為期10個月，將由各臨床培訓基地按照?？浦改蠈W員進行帶教培訓，期間定期舉行專家專題講座與病例分析。臨床藥師培訓工作是一項專業(yè)性很強的工作，沒有專家的參與，就難以保證培訓工作的科學性與可行性。為保證考核工作順利進行，我廳專門派出工作人員赴外省學習觀摩衛(wèi)生部臨床藥師培訓學員的考核過程，并組織2次省內(nèi)模擬考核，一方面對學員能力進行摸底，另一方面對我省制定的考核辦法進行試用，以便完善。2收獲與體會目前，我廳已初步建立了符合江西省實際的臨床藥師培訓管理制度與考核辦法，確定了1個理論培訓基地、23個臨床培訓基地；首批40名師資班培訓學員理論水平和參與臨床用藥的能力得到很大提高，全部通過考核順利結(jié)業(yè)；臨床藥師培訓工作也受到各級醫(yī)療機構的歡迎，第二、三期培訓班報名非常踴躍，培訓名額供不應求；所有學員學習熱情高漲，從“要我學”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獙W”，每期培訓班學員自發(fā)建立了，利用網(wǎng)絡溝通交流，并自覺開展了病例與藥歷討論，每人輪流組織一期，由“老師講專家講”變?yōu)椤皩W員講自己講”。思想認識上的重視為我省臨床藥師培訓工作創(chuàng)造了有利條件。培訓基地的師資力量、教學條件、教學管理也是影響到培訓質(zhì)量的重要原因之一，因此，我廳均選擇了高等醫(yī)學院校的附屬醫(yī)院及教學醫(yī)院作為臨床培訓基地，并將理論培訓基地設在高等醫(yī)學院校，從師資、管理等方面支持和保障了培訓力度。要使臨床藥師培訓工作不盲目，一定要定期進行評估督導，利用實踐檢驗所有管理制度、培訓模式、教學計劃、考核方法的科學性，根據(jù)培訓當中反饋的情況，調(diào)整培訓計劃，實行動態(tài)管理，使臨床藥師培訓工作快速、穩(wěn)定、