20xx年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題—“一波三折”的消化道出血-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 2年共識(shí)意見(jiàn)：重度UC：首選治療用甲潑尼龍4060 mg/d，或氫化可的松300400 mg/d。確診CMV感染可行結(jié)腸鏡下活檢HE 染色找巨細(xì)胞包涵體以及免疫組化染色和血CMVDNA定量）,第九頁(yè)，共五十一頁(yè)。)嗎？ 本例患者中年男性，慢性病程，急性加重。 文獻(xiàn)表明，PARP現(xiàn)象約占非廣泛型UC的8%，其組織學(xué)炎癥程度與直腸平行。 據(jù)此看來(lái)，本例PARP現(xiàn)象或許提示病情有可能加重，須密切觀察。)，出現(xiàn)輕度異型增生應(yīng)屬正常，加之直腸型UC癌變風(fēng)險(xiǎn)較低且病史較短，因此這一現(xiàn)象的臨床意義不大，但應(yīng)注意監(jiān)測(cè)和隨訪。)好轉(zhuǎn)，但因自行停藥和勞累又迅速加重，入院時(shí)已發(fā)展至重癥UC。①環(huán)孢素（CsA）：2～4 mg/（kg③立即手術(shù)治療),第十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。o)可能與CMV感染有關(guān)。,三、是否要考慮IC或CD的診斷？ 由于患者病情較重，不宜行全結(jié)腸內(nèi)鏡檢查，僅觀察了直腸和乙狀結(jié)腸，但根據(jù)臨床及CT表現(xiàn)，病變范圍已進(jìn)展至全結(jié)直腸。而未定型結(jié)腸炎（indeterminate colitis，IC）指結(jié)腸切除術(shù)后病理檢查仍然無(wú)法區(qū)分UC 和CD者）,第十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。)IBD的10%15%，其中部分向CD演化 。教科書(shū)對(duì)UC和CD的病理特點(diǎn)有清晰的界定，但實(shí)際情況要復(fù)雜得多，經(jīng)典鑒別標(biāo)準(zhǔn)中任何一條均不具備足夠的特異性。,第十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。ng)全結(jié)腸檢查的情況下，證實(shí)病變范圍為全結(jié)直腸，且小腸無(wú)嚴(yán)重病變。)。,圖6 CTA示門(mén)脈期回盲部造影劑溢入腸腔內(nèi)，提示該處活動(dòng)性出血,第二十頁(yè)，共五十一頁(yè)。,第二十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。,術(shù)后 直腸殘端反復(fù)出血，予紗布填塞及激素灌腸后血止。ng)造口流出物為黃色，多次查隱血為陰性，Hb 128g/L，高敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）正常。x236。,第二十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。,第二十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。UC病變多局限于結(jié)直腸，但10%17%的廣泛型UC存在回腸末段病變，即所謂的“倒灌性回腸炎”，本例即是如此。i)，為急診手術(shù)創(chuàng)造了更好的條件。)？ 本例患者因重癥UC大出血接受急診手術(shù)，術(shù)式選擇非常重要。經(jīng)權(quán)衡利弊并與患方溝通后，醫(yī)生決定保留部分直腸（腹膜反折以下），擇期再行回腸貯袋肛管吻合術(shù)（ileal pouchanal anastomosis， IPAA二期手術(shù)）。IPAA目前已成為西方國(guó)家(gu243。其他并發(fā)癥包括慢性貯袋炎（多種抗菌藥物療效不佳）、貯袋易激綜合征（內(nèi)鏡下無(wú)炎癥表現(xiàn)但臨床有腸道癥狀）、直腸殘端袖套(xi249。,第三十頁(yè)，共五十一頁(yè)。,第三十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。,由于回腸長(zhǎng)度較短，加之腹盆腔粘連，殘留直腸炎癥較重，手術(shù)難度大。,第三十三頁(yè)，共五十一頁(yè)?？紤]“術(shù)后消化道出血原因不明，克羅恩?。–D）待除外”，加用琥珀酸氫化可的松100 mg，q12h并轉(zhuǎn)回(zhuǎn hu237。,入院后發(fā)現(xiàn)發(fā)熱時(shí)間與靜脈輸液相關(guān)，外周血培養(yǎng)為近平滑假絲酵母菌，遂拔除中心靜脈導(dǎo)管。,第三十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。就本例患者而言，IPAA術(shù)后出血、消化道多發(fā)潰瘍、發(fā)熱，直腸殘端有深潰瘍和全層炎，確有理由懷疑CD。n)； ② 發(fā)熱已證實(shí)為真菌感染所致，并非CD引起； ③ 本例直腸病變較重，第一次手術(shù)后殘端尚有反復(fù)出血，而重癥UC亦可有全層炎和深潰瘍，此種病理改變并非CD所獨(dú)有，應(yīng)結(jié)合臨床綜合判斷； ④ 第一次手術(shù)時(shí)曾通過(guò)術(shù)中腸鏡全面探查小腸，未發(fā)現(xiàn)符合CD的潰瘍病變。i)也不符合典型CD的特點(diǎn)。,患者轉(zhuǎn)歸？ 拔出靜脈導(dǎo)管后繼續(xù)抗真菌治療，同時(shí)加強(qiáng)支持，激素逐漸減停。,復(fù)查胃鏡：胃黏膜未見(jiàn)異常；十二指腸(sh237。 小腸CT：術(shù)后改變，未見(jiàn)其他異常。,最終(zu236。前者雖可減少吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)，但在確切剝離直腸黏膜以及保留(bǎoli希望今后(jīnh242。中間型結(jié)腸炎（IC）的存在、個(gè)別患者小腸CD與大腸UC共存、UC病例IPAA術(shù)后出現(xiàn)貯袋CD以及同一家族中不同個(gè)體分別發(fā)生UC和CD等情況，提示UC和CD的區(qū)分(qūfēn)有時(shí)具有一定的主觀性。,第四次臨床(l237。nzh242。,本例患者最初僅為局限的輕癥UC，后來(lái)的變化卻一波三折，屢次發(fā)生消化道出血，出血原因又不盡相同，病情一度十分危重(wēi zh242。,第四十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。UC和CD都缺少(quēshǎo)診斷金標(biāo)準(zhǔn)，二者之間又確實(shí)存在一條“中間地帶”，因此對(duì)病理診斷也不能孤立看待，需結(jié)合各方面資料綜合分析并注意隨訪，對(duì)病情的判斷才能合乎實(shí)際。ngq237。,第四十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。ir243。腸系膜血管增多、擴(kuò)張、扭曲，呈“木梳征”。
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