【正文】 放射工作人員服務滿意度≥90％。檢查標準7:嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度。（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網絡直報，做到切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零。（3）根據(jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。改進措施：（1）堅持崗前培訓制度，急診醫(yī)師須經過急診專業(yè)培訓后上崗；（2）值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導下進行，加強三級查房制度的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落實。按照要求建立各類設備的應急調配預案，以備應急使用。建立與醫(yī)院功能任務相適應的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。（3）對于新來的急危重病人，必須及時請上級醫(yī)師查房，指導診治，確保急危重病人搶救成功率≥80%。改進措施：（1）嚴格按照標準做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫(yī)師完成，病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每24小時不少于2次，急、危、重癥隨時記錄；24小時內要有上級醫(yī)師查房意見；交接班、轉科、轉院等應有病程記錄、有詳細的會診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄；留觀72小時應有病情小結；病人離開時應記錄去向；每月組織死亡病例討論。（2）要求首診醫(yī)師對患者要進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門（急）診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應詳細檢查，并及時請上級醫(yī)師會診；（3）遇有多處復合性創(chuàng)傷時，應由首診醫(yī)師和有關科室共同給予急救處理；（4）危重患者首診醫(yī)師負責轉送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負責組織就地搶救；（5）凡應收治的特殊搶救病人，如收入科室確有困難，首診醫(yī)師應報告醫(yī)務科或醫(yī)療總值班，該部門人員有權臨時吩咐有關科室先行治療，該科不得拒絕；（6）首診醫(yī)師有事離崗時，應將所負責的患者交予其它醫(yī)師負責。質控標準7：落實醫(yī)患溝通制度，進行醫(yī)患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應當保護尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。（4）要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果（潛在的好處）和缺點，恢復期可能產生的問題和不治療可能的結果。（2）重癥監(jiān)護設備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并做好交接班記錄，保障設備性能良好，處于應急狀態(tài)；按照要求建立各類設備的應急調配預案，以備應急使用；嚴格執(zhí)行急救藥品的交接班制度（3）每月召開質量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。考核方法與改進措施：（1）完善重癥醫(yī)學科的醫(yī)師、護士準入制度（重癥監(jiān)護醫(yī)師均通過高級心肺復蘇訓練及考核，有兩年以上住院醫(yī)師資格；護士均經過重癥監(jiān)護專業(yè)培訓，并擔任臨床護理工作兩年以上）。改進措施：（1）制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護病房標準，按標準收治或轉出病人。檢查標準5：加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。（2）嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。檢查標準6：加強運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和崗位職責，規(guī)范全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。（3）定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。（3）每月召開質量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。改進措施：（1）建立傳染病防治工作組織體系，落實醫(yī)院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應急預案。定期抽查醫(yī)護人員操作，查看無菌操作常規(guī)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。（5）檢查可疑烈性傳染病患者后 , 更換隔離衣和床單。（6）室內桌、椅、門把用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒 , 地面用 2000mg/L 含氯消毒液拖擦，每日 1 次。（9）凡留觀察的腸道烈性傳染病患者走后要做好終未消毒處理?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）加強《傳染病疫情報告制度》和《指南》中“感染性疾病科醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進”的學習，提高醫(yī)療質量與安全管理的意識，確保感染性疾病科的質量與安全。改進措施：（1）定期組織學習和掌握《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。臨床實驗室集中設臵，統(tǒng)一管理，資源共享。（6）建立生物安全制度，并實施記錄。（10）新開展的檢驗項目嚴格按照準入審批程序，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床檢驗操作規(guī)程》。（2）工作流程安全合理，符合醫(yī)院感染控制的要求。（6）嚴格按照要求做好空氣、工作臺和地面消毒工作并記錄?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）嚴格遵守檢查項目的準入制度，保證所有檢驗項目是經國家批準準入，日常檢查項目齊全，滿足臨床需要?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）保障日常需要的檢查項目齊全，并符合國家批準準入政策。（4）加強管理，檢驗項目外送時要有質量保證和管理規(guī)定。檢查標準5：落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內質控、參加室間質評。（3）必須有省臨檢中心的室間質評合格證明，臨床化學室、血液學室、免疫室、細菌室時間質評PT評分不少于80分。考核方法與改進措施：（1）加強工作人員基本知識和基本技能的培訓，熟練掌握檢驗儀器設備的操作規(guī)程，保障實驗室所有檢驗項目的報告時間符合規(guī)定要求?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）定期組織工作人員學習檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程并嚴格遵守，并做到隨時更新。檢查標準8：患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意。（4）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務培訓并考試。（7）每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改措施。（2）進一步完善病理科布局及用房，設施、設備及技術項目符合要求，滿足臨床診斷、科研及教學工作需要?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）嚴格執(zhí)行標本核對制度，兩人同時對標本與送檢內容是否相符；病史、實驗室檢查、手術所見等是否填寫詳實進行核對，病房手術室標本由手術室護理人員送病理科，然后驗收同時簽字。（5）加強病理結果登記制度的落實，做好各項信息核對和準確編寫病理號的工作。每月召開質量安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。改進措施：（1）嚴格工作流程，明確職責任務，司職到位，確保常規(guī)及疑難診斷報告質量。（3）加強青年技師“三基”訓練，開展崗位練兵，每月安排一次業(yè)務培訓并考試，不斷提高工作人員的診斷技術水平?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）不斷提高標本取材和標本切片的質量，每月由科室質控員統(tǒng)計冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析差錯原因，及時改進，并上報醫(yī)院質控辦，確保冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥95%的質量指標。檢查標準5：環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定。（2）嚴格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、手套。改進措施：（1）科主任定期從客服部的反饋中查找問題原因，提出解決方案并實施。（2）人員資質符合崗位要求，工作人員持證上崗。改進措施：（1）加強醫(yī)學影像科能力建設，做到專業(yè)設臵、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床工作需要。改進措施：（1）科室有質量管理組織，有質量管理標準，有圖像資料保存使用流程與制度，有質量失控處理改進措施。（4）每天科主任直接主持CT、MR、常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。保證醫(yī)學影像資料的質量。考核方法與改進措施：（1）健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設備監(jiān)測報告?zhèn)浒浮z查標準6：患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意。（3）每半年召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。定期進行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關法律、法規(guī)知識掌握情況考核。檢查標準2：藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務。（3）加強咨詢藥師素質，不斷提高用藥咨詢服務水平。（6）做好周密安排，保障藥房24小時服務。改進措施：（1）建立并落實突發(fā)事件藥品供應應急預案，按照要求進行相關藥品的儲備?？己朔椒ǎ翰榭磁R床合理用藥三項監(jiān)控公示制度及執(zhí)行情況；查看控制措施（制度、考評標準等）；查看醫(yī)院藥品采購、消耗信息；監(jiān)測的記錄。（3）加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測，提供用藥目錄，針對結果采取應對措施等。檢查標準5：建立臨床藥師制，開展臨床藥學工作。改進措施：（1）建立并落實臨床藥師工作制度，加大臨床藥師培養(yǎng)力度，配備專職臨床藥師3~5名，爭取涵蓋所有內科專業(yè)。（4）定期編印臨床藥物信息（紙質或網絡媒介等形式，每年6期），介紹新藥及相關藥物不良反應，反饋臨床用藥問題。檢查標準6：加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質量，保障合理用藥。（3）根據(jù)衛(wèi)生部的要求每月抽查25%的醫(yī)生，50張/人處方，重點評價抗菌藥物、注射劑的正確使用。（2）成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫、調劑室、手術室等部門對特殊藥品的管理情況。（2）嚴格執(zhí)行藥品進貨、驗收、入庫、貯存制度，藥品分別儲存、分類定位，整齊存放?？己朔椒ǎ翰榭纯剖覞M意度檔案。（3）加強藥事人員服務意識教育，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對藥事部門的服務滿意度不斷提高?？己朔椒ǎ翰榭次瘑T會，職責；實施細則、考核辦法；文件及資料；教育和培訓記錄。（3）制訂臨床用血的管理制度，信息反饋等制度。檢查標準2：設立血庫，具備為臨床提供24小時配血、供血服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。（3）嚴把質量關，血庫血液來源完全符合規(guī)定要求，杜絕非法采供血現(xiàn)象的發(fā)生。改進措施：（1）不斷充實、改進、完善臨床用血管理制度，并在工作中貫徹落實。（4）血庫每月對臨床用血情況統(tǒng)計考核，指導臨床科學、合理、安全用血杜絕不合理用血，對臨床用血存在的問題及時反饋意見或通報。（2）嚴格執(zhí)行報廢血液處理規(guī)定。檢查標準5：落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。（2）嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)程，輸血申請單由主治醫(yī)師核準簽字后連同受血者血樣與預定輸血日期前送交輸血科，雙方核對后登記備案，受血者血樣各種信息要齊全。（6）加強輸血科工作人員醫(yī)院感染知識的教育，做好輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理?！夺t(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。兼職人員責任到位，須達培訓要求。改進措施：醫(yī)院感染管理三級組織及相關人員明確各級管理責任，有切實可行的感染管理控制辦法，制定醫(yī)院感染突發(fā)事件應急預案，重點控制科室、崗位有相應預案、措施，全員重視，多方合作。、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度。開展消毒滅菌環(huán)境微生物監(jiān)測，每月將報告網上反饋?？己朔椒ǎ翰榭粗攸c部門感染控制措施、管理資料。，包括呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留臵導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等。、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。解決重視程度不夠、洗手的依從性差的問題。改進措施： 院重復使用的醫(yī)療器械，嚴格按照《消毒技術規(guī)范》、《消毒管理辦法》進行。及時補充醫(yī)務人員對消毒劑的選用原則和配制方法相關的知識的不足?？己朔椒ǎ翰槲募Y料、原始資料，看病歷，考核醫(yī)務人員。及時準確為臨床提供藥敏試驗結果，促進抗菌藥物的合理應用。改進措施： 完善醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護制度，進一步加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范。（十三）質控辦（病案）持續(xù)改進方案醫(yī)療質量是醫(yī)院的生命，強化質量管理、保障醫(yī)療安全、維護人民群眾健康權益已成為醫(yī)院管理的重點。做好培訓記錄。（三）關鍵環(huán)節(jié)：ICU病人轉科、手術病人交接核對、手術按時開臺、病理標本處理流程、新生兒搶救室交叉感染等。四、以病歷書寫為著力點，督促、檢查醫(yī)療核心制度的落實 病歷質量反映著醫(yī)院的醫(yī)療質量、學術水平及管理水平；是落實15項醫(yī)療核心制度的集中體現(xiàn)、同時也是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。特別是圍手術期醫(yī)療文書的書寫質量和手術分級制度的執(zhí)行。為更好的落實中國醫(yī)院協(xié)會《2009年患者安全目標》，督促醫(yī)療、護理、藥學、物流中心、臨床實驗中心建立健全不良事件報告制度及處理流程。在推動服務質量改進過程中，指導科室建立、固化、優(yōu)化醫(yī)療服務流程：如重癥病人家屬探視流程、手術病人接送流程、輸液流程、新生兒喂養(yǎng)、轉科流程、搶救流程等?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）加強醫(yī)護人員對《心血管疾病介入診療技術管理規(guī)范》和《指南》中“介入診療質量管理與持續(xù)改進”要求的學習，提高醫(yī)療質量與安全管理的意識，嚴格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術管理規(guī)范》，確保介入治療的質量與安全。（2）介入工作室技術人員需經過 DSA的專業(yè)技術培訓，熟悉造影專業(yè)知識，熟練掌握X線機、電視錄像機的操作，做到專人負責機器的維護和保養(yǎng)?？己朔椒ǎ翰榭瘁t(yī)護人員學習、培訓、考核檔案；質量控制標準及質量控制記錄；隨訪記錄。（4）進入介入中心人員須按照規(guī)定更換鞋、衣褲、口罩、帽子，外出時更換外出用鞋，穿好罩衣，檢查完畢，鉛衣、衣褲、口罩、帽子、鞋放于指定位臵。（6）每天檢查無菌物否過期，無菌物品與污染物品應嚴格分開，并有明顯標志?？剖夜芾恚孩倏剖屹|量與安全管理小組； ②工作計劃、制度的落實及管理措施，工作記錄，對質量與安全指標進行資料收集與分析，提出改進措施； ③定期檢查工作，召開會議，持續(xù)改進。④用案例表明質量與安全委員會發(fā)揮統(tǒng)領作用。③各組織會議，每年＞2次（記錄）。③對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)檢查評估（每季一次）。二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進醫(yī)療質量和持續(xù)改進方案并實施 ①有方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。關鍵環(huán)節(jié)、重點部門的監(jiān)管 ①關鍵環(huán)節(jié)：危急重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等。②制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。⑥用監(jiān)管結果或數(shù)據(jù)表達改進成效。④對員工做醫(yī)療風險事件的預警通告。⑦對安全目標落實情況進行檢查、分析、反