【正文】 分泌物，鼻旁竇區(qū)無壓痛。平”齲39。胸部：胸部對稱，無畸形，無腳壁靜脈曲張及皮下氣腫，胸骨無壓痛，兩側(cè)乳房對稱，無腫塊。叩診：心界向左擴(kuò)大，心腰部較突出，心界大小如下表所示：聽診：心率108次／分，節(jié)律整齊，心尖部可聞及SM4/6級，吹風(fēng)樣，粗糙，向左腋下傳導(dǎo)：DM中等度，隆隆樣，局限不傳導(dǎo)；p2A2。觸診：腹軟，無壓痛，無反跳痛及波動感。肛門及外生殖器：外陰經(jīng)產(chǎn)式，無癤腫及膿性分泌物，尿道口無炎癥，無肛門裂、痔、脫肛、痰管，直腸指診未檢查。神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射和肚二、三頭肌反射以及膝反射存在，無病理反射及腦膜刺激征陰性。60(60%)，桿狀核粒細(xì)胞0。兩年前因受涼后咳嗽，心悸、氣促加重，有時痰中帶血，色鮮紅，嚴(yán)重時大口咯血。Smg，可以參加S常活動。8Cp108次／分R38次／分Bp13。心前區(qū)搏動彌散，心尖部可觸及舒張期震顫，心界向左擴(kuò)大，心腰部突出，心率快，律整，p2A2，心尖部可聞及SM4/6級吹風(fēng)樣，粗糙，向左膠下傳導(dǎo)，DM中等度，隆隆樣，局限。腹部無移動性濁音。10年前順產(chǎn)1子，2年前人工流產(chǎn)后白帶較多，時有下陰瘙癢。4℃，R：18次/分，p：96次/分，Bp：120/75mmHg。血常規(guī)示白細(xì)胞12。2天前因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。個人史：無特殊情況可載。流產(chǎn)1次。4℃R：18次/分p：96次/分Bp：120/75mmHg來源：考試大整體情況：神志清，精神可，發(fā)熱貌，體態(tài)正常，語言清晰，無異常氣味聞及，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。來源：考試大胸部：胸廓對稱，無畸形；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音；心尖搏動及心濁音界正常，心率96次/分，律齊，未聞及雜音。前后二陰及排泄物：前后二陰未檢（或未見異常），尿液深黃渾濁（或排泄物刻下未見）。7x109/L，中性粒細(xì)胞84%。西醫(yī)診斷依據(jù)：1．有尿頻尿急尿痛、腰痛、尿液深黃渾濁等泌尿系統(tǒng)癥狀，有發(fā)熱、畏寒等全身癥狀。3．實驗室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞++++/Hp，紅細(xì)胞++/Hp，白細(xì)胞管型+/Lp。4．女性，36歲，有白帶增多下陰瘙癢史，起病急驟。④急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要求及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。階段小結(jié)原則上由醫(yī)師按有關(guān)規(guī)定格式書寫，由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者時，應(yīng)及時完成接收記錄。其書寫內(nèi)容包括病例特點、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時，均應(yīng)記錄查房醫(yī)師的職稱。⑧多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫會診記錄，每個發(fā)言醫(yī)師的分析記錄在會診本上，病歷只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。11在實施保護(hù)性醫(yī)療措施時，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，○決定是否告知患者本人。⑤患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成出院記錄。⑧每例出院患者，必須按四川省衛(wèi)生廳有關(guān)文件要求填寫《醫(yī)院感染個案登記表》。（二）病史病史包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻月經(jīng)生育史、家族史等。，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)敘述疾病發(fā)生發(fā)展變化的過程及診療情況。（3）伴隨癥狀注意其特點及變化。（6）發(fā)病以來患者的全身情況如精神、體力、體重、睡眠、食欲、大小便改變，在現(xiàn)病史的最后予以說明。為了預(yù)防遺漏，可按系統(tǒng)結(jié)合有關(guān)癥狀進(jìn)行查詢及描寫。既往是否有過類似的癥狀。（4）泌尿系統(tǒng)有無排尿困難、尿痛、尿頻、尿急；尿量（夜尿量）多少，尿的顏色、清濁度，有無尿儲留及尿失禁等；有無腹痛，疼痛部位，有無放射痛；既往有無咽炎、高血壓、水腫、出血等病史；有無鉛、汞化學(xué)毒物中毒史（5）造血系統(tǒng)有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸、舌痛、吞咽困難、惡心、食欲異常等；皮膚貓膜有無蒼白、黃染、出血點、淤血、血腫；有無淋巴結(jié)及肝、脾大，骨骼疼痛等；營養(yǎng)、消化和吸收情況；有無化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)的接觸史（6）內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)有無畏寒、怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫等；有無肌肉震顫及痙孿；性格、智力、體格、性器官的發(fā)育。：出生、成長及居留的地點和時間。對兒童患者，除需了解母親懷孕及生產(chǎn)過程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還應(yīng)了解小兒患者的喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史及預(yù)防接種史。必要時繪出家系圖表。對患者既要和藹，又要嚴(yán)肅。（潮紅、蒼白、發(fā)給、黃染、色素沉著），皮疹，出血，蜘蛛痣，皮下結(jié)節(jié)或包塊，水腫，濕疹，彈性，潰瘍，疤痕及壓痛，毛發(fā)分布及皮下脂肪。（2）眼眉毛（脫落），睫毛（倒睫），眼瞼（浮腫、下垂、運動、內(nèi)外翻），眼球（凸出、凹陷、運動障礙、震顫、斜視、壓力），結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡），鞏膜（黃染），角膜（透明、云翁、白斑、潰瘍、反射），瞳孔（大小、形態(tài)、對稱、對光反射及調(diào)節(jié)反應(yīng)），視力，視野，眼底（必要時檢查）。3）齒眼色澤，腫脹，潰瘍，溢膿，出血，鉛線4）口腔貓膜潰瘍，出血，充血，滲出物，鉆膜斑疹，白斑，腮腺開口。（7）喉發(fā)音清晰，沙啞，喘鳴，失音。（對稱、畸形、局部隆起或凹陷、異常搏動、壓痛、靜脈曲張），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），乳房（對稱、包塊、壓痛、乳頭分泌物、內(nèi)陷），皮膚。4）聽診呼吸音的性質(zhì)、強弱、異常呼吸音，有無干、濕性哆音、胸膜摩擦音、語音傳導(dǎo)等。2）觸診心尖搏動（位置、范圍、性質(zhì)），有無震顫（部位、期間）、心包摩擦感。主動脈有無異常搏動、震顫、動脈瘤。（1）視診外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），有無癱痕、皮疹，色素、條紋，呼吸運動，臍周圍靜脈是否曲張及血流方向，胃型及胃腸蠕動波，廟，上腹部搏動等。3）膽囊可否觸及，大小、形態(tài)、壓痛。 有無脫肛、肛裂、肛瘺及痔，直腸指診（有無狹窄，括約肌緊張度，觸痛，內(nèi)痔），前列腺大小、硬度、壓痛。女性生殖器如需檢查，須請婦科醫(yī)生或在女工作人員的陪同下進(jìn)行。（2）病理反射 巴賓斯基征，奧本海姆征，戈登征，克匿格征，布魯金斯基征。診斷應(yīng)包括病因、病理解剖診斷、癥狀診斷和病理生理診斷（功能分級診斷）。主訴 患者感受最主要的癥狀或體征及其持續(xù)時間（時間短者應(yīng)記明小時數(shù)）?，F(xiàn)病史1．將癥狀按時間先后，準(zhǔn)確記載其發(fā)病日期、起病緩急、發(fā)病誘因，每一癥狀發(fā)生的時日及其發(fā)展變化的過程。4．過去檢查及治療情況。與本科疾病有關(guān)的他科重要傷病未愈仍須診治者，應(yīng)分段敘述。如無傳染病及皮膚病史，亦須將與目前病有關(guān)而確未發(fā)生的傳染病及皮膚病名稱記入此段中備查。2．生活及飲食習(xí)慣。5．婚煙史 結(jié)婚年月，配偶健康情況；如配偶已亡故，記明死亡原因及年份。2．遇疑有遺傳因素及生活接觸因素的疾患時，應(yīng)問明家庭中有無相似患者。男醫(yī)師檢查女患者時，須有第三者在場。淋巴結(jié)全身或局部表淺淋巴結(jié)有無腫大，應(yīng)注明部位（頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋部、肘部及腹股溝部等）大小、數(shù)目、硬度、有無壓痛及活動度；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。必要時眼底檢查。頸部是否對稱，有無強直、壓痛、運動受限、靜脈怒張、動脈明顯搏動、腫塊，氣管是否居中。乳房情況（乳頭位置，乳房大小，皮膚性狀：有無紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊等）。聽診：注意呼吸音性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強度（減低、增強、消失），語音傳導(dǎo)，有無摩擦音、哮鳴音、干羅音、濕羅音。須注明鎖骨中線至前正中線的距離。腹部視診：呼吸運動情況，腹壁是否對稱，有無凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動波、局限性隆起，臍部情況。注意肝緣銳鈍、硬度，有無壓痛，肝腫大時注意有無搏動、表面有無結(jié)節(jié)。叩診：肝、脾濁音界（上界以肋間計，全長以cm計），肝、脾區(qū)有無叩擊痛。外陰及肛門陰毛分布；外生殖器發(fā)育，有無包莖、尿道分泌物；睪丸位置、大小、硬度；有無壓痛，附睪有無結(jié)節(jié)及腫痛；精索有無增粗、壓痛、結(jié)節(jié)與靜脈曲張；陰囊有無脫屑、皸裂及腫脹。脊柱及四肢 脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛；脊柱兩側(cè)肌肉有無緊張、壓痛；肋脊角有無壓痛或叩痛；四肢有無畸形、杵狀指趾、水腫、靜脈曲張、外傷、骨折；肌肉張力與肌力，有無萎縮；關(guān)節(jié)有無紅腫、畸形及運動障礙；甲床有無微血管搏動；股動脈及肱動脈有無槍擊音；橈動脈搏動及血管壁硬度。檢驗及其它檢查 入院后24小時內(nèi)應(yīng)完成的主要檢驗，如血、尿、糞常規(guī)檢驗，以及X線、心電圖檢查等。根據(jù)全部病史及初步檢查結(jié)果，通過綜合分析，可作出全部現(xiàn)有疾病的初步診斷，分行列出。初步診斷記于病歷紙右半側(cè)。最后診斷 主要疾病確診后，及時寫出最后診斷（記于病歷紙左半側(cè)與初步診斷同高），包括病名、確診日期，并簽ming。對姓名、年齡、現(xiàn)病史、過去史、家庭史及體格檢查項目的小標(biāo)題，均可適當(dāng)省略不寫。入院記錄的最后診斷由主治醫(yī)師記錄及簽署。（二）初步診斷 包括各主要及次要疾病，已證實及未證實者（與入院記錄同）。四、病程記錄（一）記錄時間 入院后的病情變化及診治情況，由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師按時間先后次序及時記錄。診斷討論及診療計劃如未列專段，則亦可在此段敘述。有關(guān)手術(shù)科室的手術(shù)記錄及術(shù)后病程參見有關(guān)項目。8．每一個階段檢查或治療后的小結(jié)，今后診療意見，交接班記錄。11．凡由值班或代班醫(yī)師在其值班、代班時間內(nèi)所作的診療工作，均應(yīng)按病情需要記入病程記錄。（二）高壓 入院時血壓正常者，連測2天，每天1次；血壓升高或降低者，酌情加測量次數(shù)。發(fā)熱患者或治療期間可能發(fā)生腎損害者每周至少2次?；蚺c其他檢驗報告單同樣，按報告日期順序自上而整齊地貼于專用紙左邊，每張檢驗單上緣可用藍(lán)黑筆（重要陽性結(jié)果可用紅筆）簡要記明檢驗日期，以利查閱。2．現(xiàn)病史與所轉(zhuǎn)科有關(guān)的病史，重要的過去病史。六、出院記錄患者出院前由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫，內(nèi)容基本類似病歷摘要：入院時情況及各種檢查結(jié)果，入院后診療情況及病情好轉(zhuǎn)、緩解、痊愈程度，出院日期及住院日數(shù)；出院診斷，出院囑咐。九、特別記錄為便于總結(jié)臨床經(jīng)驗，提高醫(yī)療質(zhì)量，進(jìn)行教學(xué)與科研，對于某些常見傷病及特殊治療經(jīng)過，可擬訂某些特別記錄表格并按規(guī)定填寫。（二）內(nèi)容 ，按入院記錄項目記載；；、治療情況及治愈程度；；；6。（15分）客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。（20分）病歷由相應(yīng)人員書寫并簽名。（5分）1記錄結(jié)束時