【正文】 佳、病情嚴重及院內(nèi)感染者均需討論，討論會由科主任或主治醫(yī)師主持，本科或邀請他科有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。應邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。、科間、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病情，做好會診前的準備和會診記錄。必要時院領導參加指揮。，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。二、討論時由經(jīng)治醫(yī)師報告病案（包括一切檢查資料），提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準備情況，然后由分管主治醫(yī)師補充。死亡病例討論制度：凡死亡病例，一般應在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應及時討論。查對制度 ：(1)轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明原醫(yī)囑及轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑日期、時間及簽名。并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。三查：操作前、操作中、操作后查；七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法。使用毒、麻、限、劇藥時，要經(jīng)過反復核對，用后要保留安瓿，以便必要時查對。(2)查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號與血袋上標簽是否相符，交叉配血試驗有無凝集反應。：(1)術(shù)前準備及接病人時，應查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、部位、術(shù)前用藥，藥物過敏試驗結(jié)果，按要求擺好體位。三、職責：,提出改進意見,提高病歷書寫質(zhì)量。四、工作程序 (1)凡出院病案，應于患者出院后24小時內(nèi)全部收回到病案室。使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。(5)病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號上架。(8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。(3)非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批準。(1)凡出院病案，應于患者出院后24小時內(nèi)全部回收到病案室。(4)病案室每日將出院病案登記后交質(zhì)控室審修，質(zhì)控室審修完畢后送回病案室，交接時須辦理簽字手續(xù)。(8)病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)利到臨床科室查詢未歸病案下落。(2)借閱病案凡丟失1份者，除沒收押金20元外，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。住院患者轉(zhuǎn)診需用病案時，由主治醫(yī)師開寫診斷證明，摘錄治療過程，病案概不外借。存在問題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。交接班制度 醫(yī)師部分，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。，值班醫(yī)師應將病員情況重點報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交待危重病員情況及尚待處理的工作。,堅守崗位,履行職責,保證各項治療護理工作準確、及時進行。,接班者必須提前15分鐘到科室閱讀交班報告，交接物品。,由夜班護士宣讀晚夜班交班報告,護士長交待有關(guān)事宜及進行簡單工作講評,時間不宜超過15分鐘?？陬^及床邊交接內(nèi)容包括本班醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種處置完成情況，昏迷、癱瘓、一級護理等危重病人有無褥瘡及基礎護理完成情況,各種導管固定和引流情況等。實施過程前申請者應將可能發(fā)生的意外情況向病人及其家屬說明清楚，實施過程中，要隨時向醫(yī)務科匯報，以便采取各種防范措施。二、對院內(nèi)科間會診病人同樣實行首診負責制，必要時可陪同病人前往，或邀請會診醫(yī)師來科會診。六、若屬病情較重者應事先與轉(zhuǎn)往醫(yī)院聯(lián)系妥當，防止意外事件發(fā)生。如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師應首先搶救并及時報告相關(guān)診療小組，上級醫(yī)師，科主任應主持搶救工作。對不執(zhí)行首診負責制發(fā)生醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛造成醫(yī)院經(jīng)濟損失，對當事人按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。檢查醫(yī)療護理工作，重點解決疑難病例的診治和進行臨床教學。疑難問題及時報告上級醫(yī)師或申請會診。經(jīng)治醫(yī)師要簡要報告病史并提出需要解決的問題。急診科護土長應組織護理人員，每周進行一次護理查房，主要檢查基礎護理質(zhì)量及規(guī)章制度執(zhí)行情況，研究解決疑難問題。（3）通過教學查房，提高教學管理水平,提高學生的綜合實踐能力。b、查服務態(tài)度、規(guī)章制度的執(zhí)行情況。f、查病房管理。c、病區(qū)護士長查房：有計劃地安排檢查內(nèi)容，每周一次查房。c、結(jié)合病例學習國內(nèi)外新動態(tài)、新業(yè)務、新技術(shù)。d、查房前預先告知有關(guān)人員查房的內(nèi)容、目的，做好查房記錄，資料保存。2要求a、負責教學的學院辦副主任應參與護理教學查房。b、認真檢查各崗位責任制度落實情況及各科護理工作。病例討論制度臨床病例(臨床病理)討論(1)醫(yī)院應選擇適當?shù)脑谠夯蛞殉鲈?或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會。(4)開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報告)。(2)出院病例討論會可以分科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫(yī)師主持)，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。3確定出院診斷和治療結(jié)果。討論情況記入病歷。討論情況記入病歷。討論情況摘要記入病歷。(1)門診會診根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，需經(jīng)本門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應陪同進行。急會診：(1)對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在會診單上注明“急”字。(3)會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。(7)危重病人的治療應及時進行，不得因會診而延誤診治。應提前一到兩天將病情摘要、會診目的及邀請人員報告醫(yī)務部。經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。手術(shù)會診者，要經(jīng)醫(yī)務科或業(yè)務院長審批方可進行。外出會診(1)外院邀請本院會診者，根據(jù)申請會診醫(yī)師的要求，醫(yī)務科派學有專長、臨床經(jīng)驗豐富的人員前往會診。麻醉會診：對擇期手術(shù)病人術(shù)前一天須進行麻醉會診，急診手術(shù)病人及時會診，會診醫(yī)師要掌握病人的病情特點，一般狀況及手術(shù)部位，確定麻醉方式。(2)經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病情，提出會診要求，做好會診記錄。搶救工作制度一、搶救室（科）工作制度（一）目的及時、迅速、有效地搶救病人的生命，提高搶救成功率。(2)如遇重大搶救，護士長應及時向護理部匯報。并為進一步搶救作準備。(5)護理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。每月至少清查一次。(2)各病房遇有需搶救的危重病人，主管住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應及時填寫“危重病人知情同意書”、“危重病人通知單”、“危重病人報告單”，并通知家屬或單位。如需立即手術(shù)的病員應及時送手術(shù)室施行手術(shù)。搶救領導小組負責安排搶救人員、設圖示、器械、車輛等有關(guān)事宜，指揮協(xié)調(diào)搶救工作。各有關(guān)科室須協(xié)作配合，一切從病人出發(fā)，不得以各種理由推脫責任延誤搶救。手術(shù)人員安排，嚴格按照各級醫(yī)師手術(shù)級別的規(guī)定進行。實施手術(shù)前應將手術(shù)方案、危險性、并發(fā)癥和預后由主刀或一助（均限本院醫(yī)師）向患者直系親屬或本人詳細交待，在病人和家屬清楚了解病情、風險和預后后，由家屬和病人決定是否手術(shù)和選擇手術(shù)方案，若同意 17 手術(shù)則患者本人或授權(quán)家屬簽字備案。重大、疑難手術(shù)由科主任統(tǒng)一安排參加手術(shù)人員。3．準入考核步驟及方法：3．1．各級醫(yī)師根據(jù)執(zhí)業(yè)資格原則范圍填寫技術(shù)準入申請表，低年資住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師及低年資副主任醫(yī)師申請準入的手術(shù)數(shù)量原則上不超過相應常見手術(shù)的70％，主任醫(yī)師及其他各級高年資醫(yī)師不受此限制?，F(xiàn)場考核的手術(shù)原則上不少于本人申請的40％。已完成所有與其職稱相對應的常見手術(shù)準入的各級醫(yī)師，將自動擁有相應的簡單手術(shù)的主刀資格。所以，對尚未取得準入資格的常見手術(shù)要做好相關(guān)的登記。(3)各種嚴重的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。(三)主要護理要求1．特別護理要求(1)專人護理或轉(zhuǎn)入ICU。(5)做好基礎和專科護理，防止護理并發(fā)癥。(4)做好與疾病有關(guān)的?？谱o理，防止護理并發(fā)癥。(3)做好健康教育，協(xié)助或指導功能鍛煉．防止護理并發(fā)癥。1．級別(1)一級：完全獨立，各項活動能在正常時間內(nèi)安全完成。(3)三級：部分依賴，已盡量大努力仍不能獨立完成日?；顒印?．護理質(zhì)量標準(1)床鋪平整、清潔、舒適，無碎屑、無尿漬、無血漬。會陰、肛門清潔無異昧，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。查對制度一、臨床、護理查對制度（一）目的保證病人安全，防止事故發(fā)生。輸入電腦或處理醫(yī)囑者、查對者均需簽全名，每日必須總查對醫(yī)囑一次，并有記錄(尚未取消醫(yī)囑本的，每班查對新醫(yī)囑，每周總查對一次)。(2)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，針劑有無裂痕、失效。(4)凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前，應詳細詢問過敏史。輸血查對制度(1)查對血型檢驗報告單上的病人床號、姓名、住院號、血型。(4)查對輸血單與血袋標簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符。飲食查對(1)床頭飲食卡應與醫(yī)囑相符。(3)凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)，并記錄、簽名。(2)發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血袋瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。(4)檢驗后，查對目的、結(jié)果。(3)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。(3)報告時，查對科別、病房。(4)針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。十、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等)查對制度(1)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。第五篇：醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全核心制度醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度一、首診醫(yī)師負責制度(一)凡來我院就診的病人，首診醫(yī)師必須及時給予診斷和治療。(三)涉及兩科或兩科以上疑難病例，由首診醫(yī)師書寫病歷，并邀請有關(guān)醫(yī)師共同協(xié)商處理。(六)首診科室和醫(yī)師應尊重門診和急診科收住病人的調(diào)配，病人收治有不當之處，應在診治后提出意見。二、查房制度(一)總要求：，保證醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)護人員的基礎理論和診療水平，查房時間必須得到充分保證，不能以任何借口沖擠查房時間。，主治醫(yī)師及住院醫(yī)師應隨時進行觀察，了解病情變化，必要時請示主任作必要處理。查房內(nèi)容：重點解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理意見，提出改進措施；進行必要的教學工作；檢查關(guān)鍵性醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、術(shù)后病員；下午重點巡視重危、手術(shù)后病人，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查化驗報告單并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；主動征求患者及家屬對醫(yī)療、護理生活等方面的意見，耐心解釋。(4)外科：首先查看當日準備手術(shù)的病人，包括術(shù)前檢查、定位、診斷等。③高度概括病史，如新病人的病史體征及診斷依據(jù)，并指出匯報中的對與錯，結(jié)合病人對下級醫(yī)生的診斷、處理表態(tài)并講明理由。(2)已被查過房的病人：①住院(實習)醫(yī)師匯報評價目前癥狀、體征及化驗結(jié)果，提出進一步診療意見，了解下級醫(yī)師對該疾病該病人病情掌握的情況。(3)查房方法：①注意誘導啟發(fā)式查房，發(fā)揮下級醫(yī)師、學生的主觀能動性。三、分級護理制度第一章總 則第一條為加強醫(yī)院臨床護理工作，規(guī)范臨床分級護理及護理服務內(nèi)涵，保證護理質(zhì)量，保障患者安全，制定本指導原則。?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和其他類別醫(yī)療機構(gòu)參照本指導原則執(zhí)行。第二章分級護理原則第七條確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。第十一條具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：（一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（二）生活完全自理且處于康復期的患者。第十四條對一級護理患者的護理包括以下要點：（一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（四）根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡 護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（五）提供護理相關(guān)的健康指導。第四章 質(zhì)量管理第十八條醫(yī)院應當建立健全各項護理規(guī)章制度、護士崗位職責和行為規(guī)范，嚴格遵守執(zhí)行護理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護理常規(guī)，保證護理服務質(zhì)量。第五章附 則第二十二條本指導原則自2009年7月1日施行。由科主任主持，并要求其它醫(yī)師充分發(fā)言，科主任總結(jié)。(2)記錄在專門的疑難病例討論本中。從診斷、治療、護理等方面認真吸取經(jīng)驗教訓。負責住院醫(yī)師、主治醫(yī)師。死亡病例討論總結(jié)意見、經(jīng)驗、教訓。(三)醫(yī)生護士要密切合作，口頭醫(yī)囑護士應復述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。七、會診制度(一)院內(nèi)會診：。被邀請會診醫(yī)生由科主任或相應專業(yè)最高職稱醫(yī)師擔任，值班時間可由主治醫(yī)師以上擔任，會診時邀請方應有科主任和經(jīng)治醫(yī)師陪同會診。(1)急診：通過電話聯(lián)系，及時請會診。,主管院長批準，醫(yī)師不得擅自邀請外院醫(yī)師會診。，醫(yī)師不得提出會診邀請：(1)會診邀請超出我院診療科目或者不具備相應資質(zhì)的。(三)外出會診：，醫(yī)師不得擅自外出會診。(2)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。(四)關(guān)于會診的注意事項：、轉(zhuǎn)診均應書寫會診申請單，緊急會診時可會診后補寫。八、手術(shù)分級制度(一)手術(shù)分級管理：(本科畢業(yè)后工作三年、專科工作五年、醫(yī)士工作七年)可擔任一類手術(shù)的術(shù)者、二類手術(shù)的第一助手。(二)手術(shù)審批：、一般小手術(shù)寫術(shù)前小結(jié)，由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師審批簽字。致殘、器官摘除手術(shù)必須報醫(yī)務科備案。，必須要有相關(guān)科室會診意見，由科主任審核簽字。：重大手術(shù)、新開展的手術(shù)。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。(二)手術(shù)室，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符，查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期，查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。，查對科別、姓名、性別、床號、標本數(shù)量和質(zhì)量。(六)放射科，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、條件、時間、角度。，查對名稱、消毒日期