【正文】 合作醫(yī)療 50 年之變遷 ② 吳晶 ,崔靜 .我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率已達 % 5 （二） 農(nóng)村合作醫(yī)療興衰原因分析 農(nóng)村合作醫(yī)療興衰有一個明顯的分水嶺 70 年代末經(jīng)濟體制改革前的全盛時期、之后的衰退時期。 在計劃經(jīng)濟體制下，首先，農(nóng)民的身份、獲利機會受到了嚴格管制，與農(nóng)村集體相聯(lián)系的合作醫(yī)療 制度之外，不存在或存在潛在性的外部收益機會很少，農(nóng)民脫離集體搜尋就業(yè)的成本很高，合作醫(yī)療組織中的農(nóng)民如果退出合作醫(yī)療其總福利將下降。再次，建國后的幾十年間有兩項措施促進了農(nóng)村合作醫(yī)療的推廣，一是 恢復(fù)振興中醫(yī) , 強調(diào)使用中醫(yī)的草藥和技術(shù)；二是對赤腳醫(yī)生的培養(yǎng) ① 。任何有損公共利益的行為都將受到其他社會成員的譴責和集體的懲罰，從而淡化了農(nóng)民個人主義行為，是合作醫(yī)療組織節(jié)約組織費用、風(fēng)險交易費用等各項費用的強有力手段，從而使得這種安排幾乎在無成本狀態(tài)下運行。而且，改革開放初期的中國社會是一個比較“混亂”的社會， 經(jīng)濟體制面臨轉(zhuǎn)軌，各種思潮沖擊著人們的觀念。原來的政府是全包全攬，社會事務(wù)基本靠國家行政力量得到解決。以家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制為主的農(nóng)村經(jīng)濟結(jié)構(gòu)調(diào)整，農(nóng)村集體經(jīng)濟迅速解體，農(nóng)民醫(yī)療保健費用也相應(yīng)的主要由集體支付轉(zhuǎn)變?yōu)橹饕蓚€人和家庭支付。市場化的醫(yī)療服務(wù)體系對合作醫(yī)療更具有釜底抽薪之效。盡管傳統(tǒng)的合作醫(yī)療存在著一定的制度組織缺陷 , 但是其組織模式值得我們?nèi)パ芯坎⒓右园l(fā)展 ；（ 2）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度應(yīng)該是與市場經(jīng)濟體制相適應(yīng)的 、社會化程度比較高的，能夠充分利用保險“大數(shù)法則”盡可能分散農(nóng)民群眾疾病風(fēng)險的、具有社會保障性質(zhì)的、社會化的醫(yī)療保障制度。 “ 20xx年，農(nóng)村居民家庭人均醫(yī)療保健消費支出 131元。 新農(nóng)合是以大病統(tǒng)籌為主的醫(yī)療互助共濟制度。面對較高的醫(yī)療費用水平與總體籌資水平偏低的矛盾，農(nóng)民看病只能實現(xiàn)較低的補償率。 基層醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范。老百姓對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的評價是“小病懶 得 去，大病看不了”；而大的醫(yī)療機構(gòu)不合理用藥、不合理檢查、醫(yī)院管理不善、監(jiān)管不力等問題，加重了農(nóng)民的負擔，加大了合作醫(yī)療基金運行風(fēng)險。而不是以科學(xué)的管理測算方式去管理基金，規(guī)避風(fēng)險。即使是在較低的個人籌資標準下，由于宣傳和引導(dǎo)工作缺乏針對性和實效性， 使許多農(nóng)民對新農(nóng)合缺乏認識和了解。 （二）對解決辦 法的 規(guī)范分析 新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要涉及農(nóng)民、農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)、農(nóng)村醫(yī)療供方、醫(yī)藥供應(yīng)商和政府等五方主體，五方主體的相互作用 就構(gòu)成了新型農(nóng)村合作醫(yī)療 的主體框架。 政府 :政策的制定與執(zhí)行者、出資人、管理監(jiān)督者。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)問題上即存在此問題。開辦合作醫(yī)療費時費力又費錢，短期內(nèi)效果又不明顯，因此很難積極開展該項事業(yè)。一是內(nèi)部業(yè)務(wù)管理 , 要求合作醫(yī)療管理機構(gòu)通過規(guī)范管理，達到為民、便民和利民的目 ① 羅遐 ,劉旭 .論構(gòu)建發(fā)展型的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 [J].中國初級衛(wèi)生保健 ,20xx,(1)，第 17— 18 頁 ① 楊紅燕 .政府間博弈與新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的推行 [J].云南社會科學(xué) ,20xx,(1) 9 的 , 使合作醫(yī)療的各項工作有序進行。一方面，承擔確保資金的收支平衡和防止各種形式的擠占和挪用的責任；另一方面，保證合作醫(yī)療資金的使用合理和合規(guī)， 從籌集、管理和使用等各個方面對合作醫(yī)療資金進 行監(jiān)督管理。 “ 總之，對于新型農(nóng)村合作醫(yī)療來說 ，政府不僅要使財政投入到位，組織支持到位，而且要監(jiān)管到位 ” ① 。農(nóng)民是合作醫(yī)療的需求方，其理性預(yù)期的成本收益分析受到歷史因素、制度環(huán)境以及對自身健康狀況、個人對待風(fēng)險的態(tài)度的制約。傳統(tǒng)合作醫(yī)療的成功正是在于它起源于農(nóng)民自發(fā)的醫(yī)療互助組織，反映了農(nóng)民的根本愿望。農(nóng)民作為新型合作醫(yī)療制度主體之一，其利益保障應(yīng)處于核心地位。因此，實施合作醫(yī)療的鄉(xiāng)鎮(zhèn)必須建立由2— 3名村民代表參加的管理監(jiān)督機構(gòu)，尊重群眾代表的意見，對所提出的問題予以認 真 ① 羅遐 ,劉旭 .論構(gòu)建發(fā)展型的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 [J].中國初級衛(wèi)生保健 ,20xx,(1)，第 17— 18 頁 10 研究解決，充分保障農(nóng)民在新農(nóng)合制度正常運 行中的主體地位 ① 。然而，現(xiàn)階段的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)不健全，功能不完善，使得新型合作醫(yī)療的推行乏力。新農(nóng)合畢竟是一項全新的工作，大多數(shù)工作人員沒有經(jīng)過系統(tǒng)全面的培訓(xùn)，一些新農(nóng)合管理人員對有關(guān)政策并不完全清楚，對有關(guān)的技術(shù)方法也尚未 掌握，因而，加強對管理人員的培訓(xùn)是一項緊迫的任務(wù)。正式機構(gòu)主要是由政府直接舉辦，基本職能是提供公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)以及部分非醫(yī)療服務(wù)。一些調(diào)研表明，在農(nóng)村地區(qū)一些患感冒等小病的農(nóng)民更喜歡到私人診所取藥 ③ 。引入合作醫(yī)療競爭主要從兩個方面入手：一是要在合作醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部形成競爭局面，二是要在合作醫(yī)療外部形成競爭壓力。通過規(guī) 范藥品流通領(lǐng)域，遏制藥價虛高，降低農(nóng)民看病的成本。 （三）小結(jié) 在社會主義初級階段 ， 生產(chǎn)力水平比較低下的情況下 ， 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為農(nóng)村醫(yī)療保障制度的重要組成部分，在農(nóng)村醫(yī)療保障體系中處于核心地位，其目標是滿足廣大農(nóng)村人口基本醫(yī)療需求，其性質(zhì)是一種互助互濟的社會醫(yī)療保險。同時，我國各地區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展很不均衡，實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度應(yīng)因地制宜，采取多種多樣的模式，以滿足不同發(fā)展程度地區(qū)農(nóng)民對醫(yī)療保障的需求。 政府組織、引導(dǎo)、支持和管理力度不斷加強。市政府把新農(nóng)合工作納入了對各縣（區(qū)）“民生工程”責任考核，實行“一票否決”制，即其中只要一 項工作未完成任務(wù)，則作為不達標，取消其參與綜合評先資格，推動各縣（區(qū)）高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，落實責任。同時，農(nóng)村五保戶、低保戶參加新農(nóng)合的，得到民政、紅十字會等單位的資助，農(nóng)村低保對象和五保對象 1000元以內(nèi)的醫(yī)療費用，經(jīng)農(nóng)村合作醫(yī)療報銷后，剩余部分全額救助，超過 1000元的實施差額救助或按一定比例報銷。在總結(jié) 20xx年和 20xx年試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，撫州市 20xx年在全省率先以市為單位制定《新型農(nóng)村合作醫(yī)療指導(dǎo)方案》 （撫合醫(yī)字 [20xx]1號），對合作醫(yī)療的組織管理、基金籌集、補償方案確定、資金管理、基金使用、報銷程序、服務(wù)與監(jiān)督等方面作出詳細規(guī)定， 20xx年補償模式由“家庭門診賬戶＋住院可報銷費用分級分段按不同比例補償＋門診大病”簡化為“家庭門診賬戶＋住院可報銷費用分級按比例補償＋門診大病”，得到了省里的肯定。并制定督導(dǎo)方案，定期對各縣（區(qū)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作進行督導(dǎo)?？床〉玫揭欢ǖ难a償，部分農(nóng)民從新農(nóng)合中受益，在一定程度上減輕了農(nóng)民的經(jīng)濟負擔。農(nóng)民在新農(nóng)合中享受到公共財政的陽光普照，一定程度上緩解了因病致貧、返貧的問題。為此，參合人數(shù)不斷增多，參合率逐年上升。為方便群眾就近就醫(yī)，撫州市將符合條件的市、縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)定為合作醫(yī)療定點機構(gòu)。新農(nóng)合不僅實現(xiàn)了“小病不出村、一般疾病不出鄉(xiāng)、大病才到縣醫(yī)院”的目標，而且促進了農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)收入大大增長。主要表現(xiàn)在：一是用藥范圍小。撫州市新農(nóng)合規(guī)定了門診大病可補償 11個種類，除新增試點縣先確定 4種外，老試點縣可選 4一 10種列入新農(nóng)合統(tǒng)籌基金補償范圍。農(nóng)民在鄉(xiāng) (鎮(zhèn) )、縣定點醫(yī)療機構(gòu)看病，其醫(yī)療費用先要減除不可報銷的檢查、藥品費用，再減去起付費用，然后按不同醫(yī)療機構(gòu)的補償比例報銷，最后實際報銷費用比例約 30%。門診賬戶金額全部是參合農(nóng)民自繳經(jīng)費，看門診實屬自費。為了加強對新農(nóng)合的管理，撫州市在報銷、轉(zhuǎn)診等方面設(shè)置了審批的必要環(huán)節(jié)。臨川區(qū)一農(nóng)民因在外看病沒有在規(guī)定時限及時辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，多次往返辦理報銷未果后，當場把單據(jù)撕掉。這在一定程度上降低了家庭賬戶使用率。隨著新農(nóng)合開展，與過去相比，有的農(nóng)民雖然可以得到一些補償，減輕了一些醫(yī)療負擔，但一旦得了大病， 仍然要承擔大部分的醫(yī)藥費用，即使最高可獲 15000元新農(nóng)合補償，還是緩解 15 不了因病致貧、因病返貧的難題。 （ 4） 資金沉淀偏多，農(nóng)民受益水平不高。 （ 5） 約束機制滯后，醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)監(jiān)管難。走訪座談時許多縣（區(qū)）反映，由于有些農(nóng)民對新農(nóng)合的認識不到位，參合的主動性不強，收繳農(nóng)民個人資金往往要興師動眾 ，將參保任務(wù)包干到村，由村干部挨家挨戶上門征收。合作醫(yī)療是“借千家之力，解一家之難”的好事，如果達不到一定的覆蓋率，就難以發(fā)揮它應(yīng)有的作用。撫州市在 20xx年和 20xx年共有 59所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院爭取到國債項目，有 18所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院得到省危房改造建設(shè)項目。從醫(yī)療設(shè)備看，撫州市鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備大多數(shù)是上世紀 70、 80年代淘汰產(chǎn)品，現(xiàn)在仍主要靠體溫計、血壓計、聽診器等“老三件”給群眾看病，難以滿足診療工作的需求。具體表現(xiàn)為：一是人才嚴重缺乏。據(jù)統(tǒng)計，全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在編人數(shù) 3363人，離崗的達 1179人，他們絕大多數(shù)為專業(yè)技術(shù)人員，且不乏相當數(shù)量的技術(shù)骨干及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院學(xué)科帶頭人。宜黃縣 60%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有化驗員。另外，村衛(wèi)生所的從醫(yī)人員，大多數(shù)是赤腳醫(yī)生，知識嚴重老 化，診療水平不高。尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)所工作人員大多為兼職，人員變動頻繁，與其承擔的任務(wù)不相適應(yīng)，不利于新農(nóng)合的健康發(fā)展。 五 、對策研究 為確保新農(nóng)合健康、有序、穩(wěn)妥地開展下去，真正達到“農(nóng)民得實惠、政府得民心、衛(wèi)生事業(yè)得發(fā)展”的“三贏”效果，把這項民生工程、民心工程的好事辦好、辦實，應(yīng)從以下幾個方面予以加強。省人大可制定地方性法規(guī)， 用法規(guī)的形式確立全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的指導(dǎo)思想、基本原則、責任主體、工作程序，明確各級政府及相關(guān)部門的責任，對合作醫(yī)療的籌資渠道、財政投入、經(jīng)費保障、人員機構(gòu)、工作流程等做出剛性規(guī)定，從法規(guī)層面確保合作醫(yī)療長期穩(wěn)定發(fā)展。 調(diào)整和完善有關(guān)新農(nóng)合的政策和規(guī)定。四是合理確定省級定點醫(yī)療機構(gòu)， 并加強監(jiān)管；五是出臺對醫(yī)療機構(gòu)實行“單病種最高限價制”、“日均費用最高限價制”、“大型醫(yī)療設(shè)備檢查共享”等相關(guān)制度，減少不合理的醫(yī)療支出 ,控制醫(yī)藥費用不合理增長；六是把由民政部門組織實施的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策中關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療救助政策部分并入新農(nóng)合制度 ,更好地解決重點困難群眾的醫(yī)療困難。一是科學(xué)測算、合理確定不同級別醫(yī)療機構(gòu)的起付線、封頂線、補償比例和農(nóng)民個人繳納資金額。四是要嚴格執(zhí)行“風(fēng)險基金的規(guī)模應(yīng)保持在年籌資總額的 10%，風(fēng)險基金達到規(guī)定的規(guī)模的不再繼續(xù)提取”要求，不能采取滾雪球的方式增加風(fēng)險基金。盡快出臺支持和鼓勵優(yōu)秀醫(yī)學(xué)專業(yè)大學(xué)畢業(yè)生和 市、縣醫(yī)院醫(yī)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的優(yōu)惠政策，采取切實措施召回流失的醫(yī)技人員；四是要乘“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”的東風(fēng)，加強農(nóng)村衛(wèi)生人才培訓(xùn)，提高農(nóng)村常見病、多發(fā)病和重大疾病醫(yī)療救治水平，力爭在比較短的時間內(nèi)使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)技人員嚴重缺乏、結(jié)構(gòu)不合理、技術(shù)水平較低的問題得到明顯改變。 加強政府及農(nóng)民群眾在定點醫(yī)院的選評與監(jiān) ① 毛正中 .對東部地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點的幾點建議 [J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究 ,20xx,(1) 19 督中的作用。 出臺政策，把村衛(wèi)生所納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理范圍，人員、業(yè)務(wù)歸屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理，縣（區(qū)）給予一定經(jīng)費保障，以整合資源，形成一體化管理模式。建議在大病醫(yī)療救助和新農(nóng)合未并軌前，對五保戶和低保戶患病住院治療要求民政部門提前介入，從而加大對貧困農(nóng)民的醫(yī)療救助力度。督促各縣（區(qū)）政府發(fā)動縣、鄉(xiāng)干部和其他力量進村入戶做工作，反復(fù)講清楚參加新農(nóng)合的好處和作用，講清合作醫(yī)療的具體政策和規(guī)定，百分之百地把政策帶給群眾；充分利用各種傳媒手段宣傳新農(nóng)合政策，以鮮活的事例讓受益的農(nóng)民自己講述自己真實的事情，使這一民生政策家喻戶曉。 簡化手續(xù)。 六 、 結(jié)束語 我國各地區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟社會 發(fā)展很不均衡，實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度應(yīng)因地制宜，采取多種 模式，以滿足不 同發(fā)展程度地區(qū)農(nóng)民對醫(yī)療保障的需求。而當前實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療的絕大多數(shù)地方對此問題并未引起注意與重視。在我撰寫論文的過程中， 歐陽 老師傾注了大量的心血和汗水，無論是 在論文的選題、構(gòu)思和資料的收集方面，還是在論文的研究方法以及成文定稿方面，我都得到了 歐陽 老師悉心細致的教誨和無私的幫助 。 最后，向在百忙中抽出時間對本文進行評審并提出寶貴意見的各位專家表示衷心 的感謝！ 22 參考文獻： [1]孫緒民 ,桑愛友 .對我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的調(diào)查與思考 [J].管理與創(chuàng)新 ,20xx(10) [2]羅遐 ,劉旭 .論構(gòu)建發(fā)展型的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 [J].中國初級衛(wèi)生保健 ,20xx,(1) [3]李瓊 .農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度研究 :問題、措施與發(fā)展趨勢 [J].吉首大學(xué)學(xué)報 (社會科學(xué)版 ),20xx,(9) [4]李留法 .新型農(nóng)村合作醫(yī)療商業(yè)保險運作模式探討 [J].經(jīng)濟視角 (下 ),20xx,(8) [5]魏晉才 ,陳昌岳 .制度創(chuàng)新 ,促進新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展 寧波市北侖區(qū)新型農(nóng)村合作 醫(yī)療試點經(jīng)驗分析 [J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究 ,20xx,(2) [6]謝小蓉 ,傅晨 .廣州市番禺區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實踐探討 [J]農(nóng)業(yè)經(jīng)濟問題 ,20xx,(2) [7]徐翠平 .我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的立法構(gòu)想 [J]廣東廣播電視大學(xué)學(xué)報 ,20xx 年16 卷 1 期