【正文】 第一條為確保醫(yī)療保險參保人員的基本醫(yī)療需求，規(guī)范合理用藥，根據(jù)國家、省有關規(guī)定，結合溫州實際，制定本辦法。第六條參保人員按規(guī)定使用藥品所發(fā)生的費用，按以下辦法支付：（一）參保人員使用“甲類”藥品所發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；（二）參保人員使用“乙類”藥品所發(fā)生的費用，先由個人按5%的比例自理（《藥品目錄》或市人力資源和社會保障部門另有規(guī)定的從其規(guī)定），再按基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定支付；（三）參保人員使用中藥飲片，除“單味或復方均不支付費用的中藥飲片及藥材”和“單味不支付費用的中藥飲片及藥材”外，所發(fā)生的費用按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。第十五條醫(yī)保定點單位應當根據(jù)因病施治、合理治療的原則選擇用藥?？咕幬锾幏接昧繎裱l(wèi)生部和省有關抗菌藥物臨床合理應用管理規(guī)定。購藥量按照本市基本醫(yī)療保險用藥管理的有關規(guī)定執(zhí)行，每次購買的總額不超過100元（最小包裝除外）。售藥后應在其醫(yī)療證上記錄購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及金額，加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章，并按規(guī)定將購藥明細信息傳送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。參保人員購買《藥品目錄》內(nèi)藥品時，按規(guī)定由基本醫(yī)療保險基金支付的，定點醫(yī)療機構或零售藥店應予以記賬結算；按規(guī)定由參保人員自理、自負的，參保人員直接用現(xiàn)金結算。設立醫(yī)保管理員，并配備1—2名專（兼）職人員，具體負責連鎖醫(yī)療保險工作。加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋，公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話。乙方醫(yī)保目錄數(shù)據(jù)庫應與人力資源和社會保障部門提供的醫(yī)保目錄數(shù)據(jù)庫相對應。，或因故障臨時停止對外服務時，接到通知后需做好信息信息溝通和解釋工作。，不得擅自更改。，拒絕出現(xiàn)成人購買兒童藥品等形式的行為。（五）醫(yī)保工作、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。，保證網(wǎng)絡安全通暢。二、懲處（1）、有下列違規(guī)行為之一者，連鎖對直接責任人責令其改正，并罰當月崗位考核評分1—3分。如情節(jié)嚴重或?qū)医滩桓模荒苷f明事由者，除剔除費用自負以外，將該事由提交醫(yī)療保險管理委員會討論并給予相應的行政處罰（并給予13倍的處罰）。優(yōu)化就醫(yī)流程，為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫(yī)療環(huán)境。嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器設備的病人，按醫(yī)保要求辦理相關手續(xù)，由醫(yī)保辦審批后，方可有效。門診及住院病歷，應書寫規(guī)范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關規(guī)定。嚴格按照《陜西省醫(yī)療收費標準》收費，不得擅自立項，抬價、巧立名目。二、醫(yī)保用藥管理嚴格按《陜西省基本醫(yī)療保險藥品目》及《醫(yī)?？己恕酚嘘P備藥率的要求，根據(jù)醫(yī)院實際情況配備好醫(yī)保目錄內(nèi)中、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。治療項目不屬于出院帶藥范圍。門診病人使用營養(yǎng)類藥品一律自費。參保病人日常刷卡就醫(yī)和出院結賬過程中，如出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，應及時與醫(yī)保中心結算科或信息科聯(lián)系，查明原則保證結算數(shù)據(jù)的正確性。刷卡操作時要保證對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦理出院手續(xù)，以保證上傳的數(shù)據(jù)完整正確。要妥善維護醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設備損壞。嚴禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。按新政策要求，隨時調(diào)整相關規(guī)定。有計劃、有針對性的組織好各層次人員的培訓工作。積極響應醫(yī)院號召，參加醫(yī)院的各種會議和活動。負責醫(yī)保系統(tǒng)安裝、調(diào)試及維護工作。定期檢查相關政策的落實和執(zhí)行情況。在上級主管部門和 醫(yī)院領導的指導下，認真貫徹執(zhí)行和積極宣傳醫(yī)保政策和法規(guī)。嚴格審批轉(zhuǎn)診制度；把好醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診關，轉(zhuǎn)診病人一定要科主任簽字，主管院長審批后方能轉(zhuǎn)出。屬意外傷害住院須填寫意外傷害申報表，24小時內(nèi)上報醫(yī)保中心。每月5日前及時將醫(yī)保病人的結算資料送到醫(yī)保中心審核。4．監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度、管理措施的執(zhí)行情況。（二）醫(yī)療管理制度1．嚴格執(zhí)行首診負責制，不推諉病人，接診時嚴格核對病歷、卡與參保人員本人相符，發(fā)現(xiàn)就診者身份與所持《醫(yī)療證》、IC卡不符時，應扣留醫(yī)療保險證（有代取藥證明的除外），及時報告醫(yī)院醫(yī)保辦，醫(yī)院醫(yī)保辦及時報告市醫(yī)保中心。5．出院帶藥嚴格按規(guī)定執(zhí)行。②患者入院后，各類醫(yī)療文件的書寫由醫(yī)護人員按規(guī)定按時完成；由護士核對、錄入并執(zhí)行醫(yī)囑；診療項目及費用的錄入必須正確無誤，對出現(xiàn)有項目無收費、有項目多收費或無項目有收費的，追究科室負責人責任。公布本院所使用的藥品價格及一次性醫(yī)用材料價格，接受監(jiān)督。3．新增醫(yī)療項目及時以書面形式向市醫(yī)保中心上報。（五）信息管理制度1．當醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，窗口工作人員及時通知醫(yī)保辦公室，由窗口工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質(zhì)量，如卡有問題，告知持卡人到市醫(yī)保中心查詢。二、醫(yī)院醫(yī)保工作制度及管理措施（一）、醫(yī)保工作制度認真貫徹執(zhí)行柳州市政府及柳州市社會和勞動保障局頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡安全通暢。在診治、記賬時必須核對病歷和醫(yī)?？ǎ坏脤⒎轻t(yī)保人員的醫(yī)療費記入醫(yī)保人員。嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結檢查制度。（2）門診醫(yī)師在接診醫(yī)?；颊呔驮\時，要按門診病歷書寫要求認真書寫醫(yī)保專用病歷。（6）對處方用藥有懷疑的病人，請他在《廣西壯族自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險及工傷保險藥品目錄》中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。（10）嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。（2）、參保人員入院后，病房醫(yī)護人員應核對住院者是否與《入院通知單》、《病歷本》相符。（6）、建立會診制度，控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。特檢特治審批管理措施醫(yī)院各科室要嚴格掌握施行特檢、特治的適應癥。（2）不得借故推諉病人，凡在本院可以治療的病人，不得向外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。醫(yī)療保險管理處罰規(guī)定（1）、有下列違規(guī)行為之一者，對直接責任人或科室處違規(guī)費用12倍罰款：①處方書寫不符合《處方管理辦法》規(guī)定的； ②提供的門診或住院清單不符合醫(yī)保清單要求的；③不嚴格執(zhí)行醫(yī)保有關規(guī)定，超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；④檢查、治療、用藥等與病情不符的；⑤對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；⑥將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項目由參?；颊咦再M，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項目記賬等；⑦未遵守轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施，將不應轉(zhuǎn)診的病人轉(zhuǎn)出，或應該轉(zhuǎn)出的病人不予轉(zhuǎn)診的；⑧電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實際費用不相符的。對行動不便的就診離休干部，醫(yī)院指定專人為離休干部掛號、陪送就診、檢查，辦理取藥。四、醫(yī)保辦公室人員行為規(guī)范（一）、職業(yè)道德規(guī)范：語言文明，態(tài)度和藹，禮貌待人。（二）、行為規(guī)范：不斷學習有關法律、法規(guī)及相關的業(yè)務知識，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)保相關文件中的規(guī)定及精神。保持辦公室環(huán)境整潔，定期清潔，文件及各種辦公用品擺放有序，樹立良好形象。不準在上班時間看報、看小說，雜志。