【正文】 ，牟取個(gè)人利益。單位領(lǐng)導(dǎo)簽名： 科室負(fù)責(zé)人簽名：（蓋章）（蓋章）年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾書 篇7為維護(hù)全市醫(yī)療市場秩序，打擊無證行醫(yī)行為，加強(qiáng)行業(yè)自律，營造公平有序、守法經(jīng)營的醫(yī)療環(huán)境，確保人民群眾的醫(yī)療安全。四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》等要求印制、書寫、使用、保管處方、門診日志等醫(yī)學(xué)文書；五、遵守《醫(yī)療廣告管理辦法》等有關(guān)管理規(guī)定，不刊登、播發(fā)、張貼非法醫(yī)療廣告；六、嚴(yán)格遵守《中華人民共和國傳染病防治法》，建立和完善傳染病登記報(bào)告制度，認(rèn)真填寫傳染病登記本。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的場所和相關(guān)器械、物品進(jìn)行消毒，并做好記錄。承諾單位（蓋章）主要負(fù)責(zé)人（簽字）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾書 篇8尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：我本人作為磐石市*******的法人做出以下承諾，在日常的經(jīng)營管理中嚴(yán)格遵照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定，守法執(zhí)業(yè)，不超范圍執(zhí)業(yè)，不雇傭非專業(yè)技術(shù)人員從事醫(yī)療服務(wù)。嚴(yán)格按照核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動(dòng)，不超范圍執(zhí)業(yè)；所有執(zhí)業(yè)人員必須具有規(guī)定的資質(zhì)并按規(guī)定及時(shí)注冊，不聘請非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作。堅(jiān)決杜絕假專家、假醫(yī)生坐診；醫(yī)療廣告依法上報(bào)審批，不刊播發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告。、處置等工作。不使用假藥、劣藥和過期失效藥品。承諾機(jī)構(gòu)（蓋章）：法定代表人（簽字）：年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾書2為使安全承諾制度成為醫(yī)療系統(tǒng)安全工作的一項(xiàng)長效機(jī)制，確保全年安全穩(wěn)定，根據(jù)國家安全法律法規(guī)、衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)條例、規(guī)章，我作為單位的法定代表人，全面負(fù)責(zé)本單位的安全工作，并鄭重承諾如下：一、積極落實(shí)本單位安全工作主體責(zé)任，建立健全安全責(zé)任制和各項(xiàng)規(guī)章制度，并嚴(yán)格執(zhí)行；按規(guī)定建立安全管理機(jī)構(gòu)和配備安全管理人員。保證安全投入，按規(guī)定配備消防設(shè)施、設(shè)備、應(yīng)急照明燈具，疏散通道暢通。四、對重大危險(xiǎn)源和易發(fā)事故的重點(diǎn)部位實(shí)施有效檢測、監(jiān)控；落實(shí)重點(diǎn)部位、重點(diǎn)崗位應(yīng)急措施，建立定期巡回檢查制度；制定安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，并定期進(jìn)行演練。本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)業(yè)期間鄭重承諾如下：一、嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)；主動(dòng)接受衛(wèi)生部門的監(jiān)督檢查，及時(shí)辦理執(zhí)業(yè)登記、變更登記、注銷登記、校驗(yàn)及有效期延續(xù)等；二、將《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、診療科目、診療時(shí)間和醫(yī)務(wù)人員基本情況公示板懸掛在明顯處。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)禁過度檢查、過度治療、過度宣傳等損害患者合法權(quán)益的行為。請上級領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督指導(dǎo)。本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)業(yè)期間鄭重承諾如下：一、嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)；主動(dòng)接受衛(wèi)生部門的監(jiān)督檢查，及時(shí)辦理執(zhí)業(yè)登記、變更登記、注銷登記、校驗(yàn)及有效期延續(xù)等；二、將《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、診療科目、診療時(shí)間和醫(yī)務(wù)人員基本情況公示板懸掛在明顯處。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)禁過度檢查、過度治療、過度宣傳等損害患者合法權(quán)益的行為。二、嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)登記的主要負(fù)責(zé)人、類別、規(guī)模、執(zhí)業(yè)地址和診療科目開展診療活動(dòng)，不開展超出登記的診療科目范圍的診療活動(dòng)；不出租、出借、轉(zhuǎn)讓《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，不對外出租、承包科室。九、嚴(yán)格按照《消毒管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》等有關(guān)法律法規(guī)的要求，加強(qiáng)醫(yī)療器械消毒滅菌和消毒隔離工作，防止交叉感染。十、嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的有關(guān)要求，做好醫(yī)療廢物的分類收集、暫存和處置管理，并詳細(xì)做好處置記錄。規(guī)定，認(rèn)真、詳實(shí)、準(zhǔn)確的填寫各項(xiàng)記錄，保障各項(xiàng)法律文書真實(shí)有效。承諾人：（印章）年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾書8為維護(hù)病人的權(quán)益和醫(yī)院的集體利益，履行醫(yī)療工作者的光榮職責(zé)和神圣使命，維護(hù)醫(yī)學(xué)圣潔和尊嚴(yán)。難以退還的，由醫(yī)院統(tǒng)一處理。拒絕通過介紹病人到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣和提成。拒絕科室人員在工作日擅離職守，私自從事收費(fèi)性診療和技術(shù)活動(dòng)，牟取個(gè)人利益。單位領(lǐng)導(dǎo)簽名： 科室負(fù)責(zé)人簽名：（蓋章） （蓋章）年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾書9欒城縣衛(wèi)生局：向你單位提交了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)申請材料（申請書及有關(guān)附件）。現(xiàn)鄭重承諾，申請材料中所涉及的39。二、建立健全醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度、崗位責(zé)任制、工作流程，及發(fā)生醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急預(yù)案。五、確定醫(yī)療廢物運(yùn)送時(shí)間、路線，使用專用工具轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物并定期消毒轉(zhuǎn)送工具。八、制定并落實(shí)醫(yī)療廢物在內(nèi)部運(yùn)送及將醫(yī)療廢物交由醫(yī)療廢物處置單位的39。十一、建立污水處理管理制度，設(shè)立監(jiān)控部門或人員，配備污水處理設(shè)備，做好污水處理設(shè)備使用記錄、污水處理監(jiān)測記錄。承諾單位名稱（章） ：單位負(fù)責(zé)人（簽字） ：承諾時(shí)間： 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾書12欒城縣衛(wèi)生局：向你單位提交了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)申請材料（申請書及有關(guān)附件）。現(xiàn)鄭重承諾，申請材料中所涉及的證件是真實(shí)有效的，復(fù)印件與原件一致。按規(guī)章建立安全管理組織，配備安全管理人員，定期組織安全教育培訓(xùn)，不斷增強(qiáng)員工安全意識。確保實(shí)現(xiàn)安全零事故的工作目標(biāo)。承諾單位：承諾人：年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾書15我（單位）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱為xxx 。本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已認(rèn)真學(xué)習(xí)了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)管理辦法（試行）》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)及規(guī)定，在執(zhí)業(yè)期間鄭重承諾如下：一、嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)；主動(dòng)接受衛(wèi)生部門的監(jiān)督檢查，及時(shí)辦理執(zhí)業(yè)登記、變更登記、注銷登記、校驗(yàn)及有效期延續(xù)等；二、將《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、診療科目、執(zhí)業(yè)人員注冊證書、診療時(shí)間和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)懸掛在本機(jī)構(gòu)內(nèi)顯著位置；三、保證本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科室設(shè)置、人員、設(shè)備以及醫(yī)療用房等條件符合法定許可條件；四、嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)登記的的主要負(fù)責(zé)人、類別、規(guī)模、執(zhí)業(yè)地址和診療科目開展診療活動(dòng)，不開展超出登記的診療科目范圍的39。本表一式二份，一份交執(zhí)業(yè)登記衛(wèi)生行政部門存檔，一份醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)存檔。本科室積極響應(yīng)醫(yī)院的號召和醫(yī)院對社會(huì)的公開承諾，堅(jiān)決拒絕和懲治收受回扣、紅包、開單提成、亂收費(fèi)等不正之風(fēng)，做到有諾必踐，違諾必糾，堅(jiān)決履行黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制和糾風(fēng)工作職責(zé)，自覺接受病人、群眾、新聞媒體和社會(huì)的監(jiān)督，接受上級評議和考核，我科室謹(jǐn)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子和全體職工作出鄭重承諾：拒絕收受患者及其家屬的紅包和其他饋贈(zèng)。拒絕利用職務(wù)之便，接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或個(gè)人以各種上名義的回扣、提成或其他不正當(dāng)利益。拒絕在國家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和項(xiàng)目之外，巧立名目亂收費(fèi)和自定標(biāo)準(zhǔn)亂漲價(jià)。加強(qiáng)科室管理，完善各項(xiàng)制度和監(jiān)管措施，使科室內(nèi)部拒收回扣紅包、抵制回扣紅包、遠(yuǎn)離回扣紅包蔚然成風(fēng)。承諾人：（印章）xx年xx月xx日醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾書 篇3尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：我本人作為磐石市xxxxx的法人做出以下承諾，在日常的經(jīng)營管理中嚴(yán)格遵照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定，守法執(zhí)業(yè)，不超范圍執(zhí)業(yè)，不雇傭非專業(yè)技術(shù)人員從事醫(yī)療服務(wù)。 法定人代表人/主要負(fù)責(zé)人姓名為 xxx。按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，與醫(yī)療廢物集中處置單位簽定醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)合同，并按照相關(guān)規(guī)定做好醫(yī)療廢物的分類收集。本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)業(yè)期間鄭重承諾如下：一、嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)；主動(dòng)接受衛(wèi)生部門的監(jiān)督檢查，及時(shí)辦理執(zhí)業(yè)登記、變更登記、注銷登記、校驗(yàn)及有效期延續(xù)等；二、將《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、診療科目、診療時(shí)間和醫(yī)務(wù)人員基本情況公示板懸掛在明顯處。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)禁過度檢查、過度治療、過度宣傳等損害患者合法權(quán)益的行為。二、建立健全醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度、崗位責(zé)任制、工作流程，及發(fā)生醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急預(yù)案。五、確定醫(yī)療廢物運(yùn)送時(shí)間、路線，使用專用工具轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物并定期消毒轉(zhuǎn)送工具。八、制定并落實(shí)醫(yī)療廢物在內(nèi)部運(yùn)送及將醫(yī)療廢物交由醫(yī)療廢物處置單位的有關(guān)交接、登記的制度，確保醫(yī)療廢物交接、運(yùn)送、暫存及處置登記完整。十二、嚴(yán)禁轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。 現(xiàn)鄭重承諾，申請材料中所涉及的證件是真實(shí)有效的，復(fù)印件與原件一致，并對因申請材料虛假所引發(fā)的一切后果承擔(dān)全部法律責(zé)任。為保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)患關(guān)系，加強(qiáng)自律，確保醫(yī)療行為合法、安全、有效。本表一式二份，一份交執(zhí)業(yè)登記衛(wèi)生行政部門存檔，一份醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)存檔。三、不在未取得或逾期不校驗(yàn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》情形下開展診療活動(dòng)，或在暫緩校驗(yàn)期間違規(guī)開展診療活動(dòng)；未經(jīng)批準(zhǔn)，不在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)以外的`地點(diǎn)開展診療活動(dòng)。七、不通過虛假醫(yī)療、誘導(dǎo)醫(yī)療、過度醫(yī)療等方式或采取不正當(dāng)手段欺騙、誤導(dǎo)、招攬患者就醫(yī)，為謀求高額回報(bào)而損害國家和患者利益。十一、不隱瞞、緩報(bào)或者謊報(bào)突發(fā)公共衛(wèi)生事件、拒絕履行突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理職責(zé)，緊急情況下服從衛(wèi)生健康行政部門的調(diào)遣。 現(xiàn)鄭重承諾，申請材料中所涉及的`證件是真實(shí)有效的，復(fù)印件與原件一致，并對因申請材料虛假所引發(fā)的一切后果承擔(dān)全部法律責(zé)任。實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下開展相應(yīng)診療活動(dòng)，不單獨(dú)執(zhí)業(yè)（在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中工作的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師除外）。依法做好傳染病防治工作。規(guī)范各種醫(yī)療文書書寫，嚴(yán)格按照《處方管理辦法》《病歷書寫基本規(guī)范》等規(guī)定執(zhí)行。自覺接受衛(wèi)生計(jì)生行政部門和衛(wèi)生計(jì)生綜合監(jiān)督部門監(jiān)督管理，按照規(guī)定及時(shí)申請校驗(yàn)，若有任何變更，報(bào)衛(wèi)生計(jì)生行政部門等部門同意后，方從事相關(guān)的執(zhí)業(yè)活動(dòng)。復(fù)印件與原件一致，并對因申請材料虛假所引發(fā)的一切后果承擔(dān)全部法律責(zé)任。請上級領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督指導(dǎo)。按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定做好醫(yī)療廢物的分類收集送繳。承諾單位（蓋章） 法定代表人（簽字）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)承諾書為維護(hù)全市醫(yī)療市場秩序，打擊無證行醫(yī)行為，加強(qiáng)行業(yè)自律，營造公平有序、守法經(jīng)營的醫(yī)療環(huán)境，確保人民群眾的醫(yī)療安全。四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》等要求印制、書寫、使用、保管處方、門診日志等醫(yī)學(xué)文書；五、遵守《醫(yī)療廣告管理辦法》等有關(guān)管理規(guī)定，不刊登、播發(fā)、張貼非法醫(yī)療廣告；六、嚴(yán)格遵守《中華人民共和國傳染病防治法》，建立和完善傳染病登記報(bào)告制度，認(rèn)真填寫傳染病登記本。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的場所和相關(guān)器械、物品進(jìn)行消毒，并做好記錄。承諾單位（蓋章）主要負(fù)責(zé)人（簽字）：20xx年4月22日醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾書8我單位將嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的要求，做好醫(yī)療廢物管理工作，對本單位執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度的情況定期開展自查并及時(shí)整改。三、制定醫(yī)療廢物處置工作培訓(xùn)計(jì)劃并組織相關(guān)工作人員培訓(xùn)。制定并落實(shí)醫(yī)療廢物各產(chǎn)生地點(diǎn)對醫(yī)療廢物分類收集方法和工作制度。十、確保傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物使用雙層包裝并及時(shí)密封 ，被傳染病病原體污染的污水先消毒后與其他污水合并處理。十三、針對自查中及上級主管部門發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)落實(shí)整改。磐石市**門診部法人：***20xx年11月12日醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾書10為維護(hù)病人的權(quán)益和醫(yī)院的集體利益，履行醫(yī)療工作者的光榮職責(zé)和神圣使命，維護(hù)醫(yī)學(xué)圣潔和尊嚴(yán)。無正當(dāng)理由逾期不報(bào)告、不上交的，視同收受紅包處理。拒絕對藥品、儀器檢查、化驗(yàn)報(bào)告及其他特殊檢查等實(shí)行開單提成辦法，或與科室、個(gè)人收入掛鉤，或私自利用醫(yī)院檢查儀器、工具、試劑，收受紅包。拒絕科室人員故意刁難病人、推諉病人，增加病人心理負(fù)擔(dān)。自覺接受上級部門的監(jiān)督管理，把安全工作責(zé)任切實(shí)落實(shí)到部門和責(zé)任人以及每一個(gè)職工。三、定期組織職工全面開展診療規(guī)范、醫(yī)療安全知識、消防知識的`教育培訓(xùn)活動(dòng)，提高從業(yè)人員的安全意識和安全業(yè)務(wù)技能。五、杜絕日常工作中違章指揮、違章作業(yè)、違反診療規(guī)程，違規(guī)駕駛等“三違”事件的發(fā)生，杜絕醫(yī)療事故及車輛事故的發(fā)生。二、嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)登記的主要負(fù)責(zé)人、類別、規(guī)模、執(zhí)業(yè)地址和診療科目開展診療活動(dòng)，不開展超出登記的診療科目范圍的診療活動(dòng)；不出租、出借、轉(zhuǎn)讓《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，不對外出租、承包科室。七、嚴(yán)格按照《消毒管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》等有關(guān)法律法規(guī)的要求，加強(qiáng)醫(yī)療器械消毒滅菌和消毒隔離工作，防止交叉感染。八、嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的有關(guān)要求，做好醫(yī)療廢物的分類收集、暫存和處置管理，并詳細(xì)做好處置記錄。二、嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)登記的主要負(fù)責(zé)人、類別、規(guī)模、執(zhí)業(yè)地址和診療科目開展診療活動(dòng)，不開展超出登記的診療科目范圍的診療活動(dòng)；不出租、出借、轉(zhuǎn)讓《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，不對外出租、承包科室。九、嚴(yán)格按照《消毒管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》等有關(guān)法律法規(guī)的`要求，加強(qiáng)醫(yī)療器械消毒滅菌和消毒隔離工作，防止交叉感染。十、嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的有關(guān)要求，做好醫(yī)療廢物的分類收集、暫存和處置管理，并詳細(xì)做好處置記錄。請上級領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督指導(dǎo)。為保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)患關(guān)系，加強(qiáng)自律，確保醫(yī)療行為合法、安全、有效。本表一式二份，一份交執(zhí)業(yè)登記衛(wèi)生行政部門存檔，一份醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)存檔。按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定做好醫(yī)療廢物的分類收集送繳。承諾單位（蓋章）法定代表人（簽字）：年 月 日