《二級綜合醫(yī)院評審標準》核心條款解讀與落實@-蘭心強(精)-預(yù)覽頁
【正文】 《二級綜合醫(yī)院評審標準》 核心條款解讀與落實 四川大學(xué)華西醫(yī)院 14 PDCA循環(huán)四個階段 : P(方案 ): 確定方針和目標 ,確定活 動方案 。 《二級綜合醫(yī)院評審標準》 核心條款解讀與落實 四川大學(xué)華西醫(yī)院 15 A(行動 ):對總結(jié)檢查的結(jié)果進行處 理 ,成功的經(jīng)驗加以肯定并 適當(dāng)推廣 、 標準化 。 《二級綜合醫(yī)院評審標準》 核心條款解讀與落實 四川大學(xué)華西醫(yī)院 17 PDCA循環(huán)上升示意圖 第十七頁，共六十六頁。 個案追蹤：跟隨病人，觀察病人看病的 全過程，評價各個工作環(huán)節(jié)及 銜接是否標準、合理、連貫。 、麻醉介 入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的 衛(wèi)生技術(shù)人員的 授權(quán)制度。 建立手術(shù)與高風(fēng)險性診療技術(shù)管理是保障醫(yī)療質(zhì) 量與平安的根底。 開展的醫(yī)療技術(shù)效勞應(yīng)與醫(yī)院的功能、任 務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。 《二級綜合醫(yī)院評審標準》 核心條款解讀與落實 四川大學(xué)華西醫(yī)院 【落實點】 特定專業(yè)：手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療類 操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批 程序。 斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂 手術(shù)治療計劃或方案。 第二十七頁，共六十六頁。這相當(dāng)于每 25人 中約有 1人 接受手術(shù)。 第三十頁，共六十六頁。因此，世界各地大多數(shù)外科干預(yù)并沒有記錄。 在開展中國家的環(huán)境下，外科治療已被證明具有本錢效益。在某些地區(qū)，與麻醉有關(guān)的死亡率仍高居不下，每 150名接受全身麻醉的患者中就有 1人死亡。 第三十三頁，共六十六頁。 《二級綜合醫(yī)院評審標準》 核心條款解讀與落實 四川大學(xué)華西醫(yī)院 35 【解讀】 手術(shù)治療是醫(yī)院診療活動中重要的治療 手段之一，是具有高風(fēng)險的醫(yī)療行為。 《二級綜合醫(yī)院評審標準》 核心條款解讀與落實 四川大學(xué)華西醫(yī)院 36 【解讀】 非方案再次手術(shù)是手術(shù)質(zhì)量的重要標志。 《二級綜合醫(yī)院評審標準》 核心條款解讀與落實 四川大學(xué)華西醫(yī)院 【落實點】 為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療方案或方案。 手術(shù)方案完善，術(shù)前準備充分。〕 — 術(shù)中〔手術(shù)適應(yīng)證、預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用、 術(shù)式、麻醉與輸血選擇的適宜性〕 — 術(shù)后〔病情觀察、術(shù)后特殊治療工程的處置 與交代、手術(shù)記錄與病程記錄的完成〕。實行 “危重程度評分 ”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。 《二級綜合醫(yī)院評審標準》 核心條款解讀與落實 四川大學(xué)華西醫(yī)院 41 【解讀】 重癥醫(yī)學(xué)科是醫(yī)院救治危重患者能力與 技術(shù)水平的重要表達?！?A〕 抗菌藥物合理使用率 ≥90% 。 染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。嚴格執(zhí)行預(yù)防、控制呼吸機 相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo) 尿管所致感染的各項措施，加強耐藥菌感染管 理，對感染及其高危因素實行監(jiān)控。 有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。 45 第四十五頁，共六十六頁。（★） 第四十六頁，共六十六頁。 《二級綜合醫(yī)院評審標準》 核心條款解讀與落實 四川大學(xué)華西醫(yī)院 【落實點】 院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理最重要內(nèi)容之一 明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織結(jié)構(gòu)、職責(zé)分工 科主任是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人 科室質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，醫(yī)師能力評價 根據(jù)不同科室不同專業(yè)特點，設(shè)定控制指標 與科室主任簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任書 報送抗菌藥物合理應(yīng)用與細菌耐藥監(jiān)測信息〔 A〕 48 第四十八頁，共六十六頁。 《二級綜合醫(yī)院評審標準》 核心條款解讀與落實 四川大學(xué)華西醫(yī)院 50 節(jié) 條 核心條款 十六、病理管理與持續(xù)改進 診斷報告，有嚴格審核制度。 監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度。 《二級綜合醫(yī)院評審標準》 核心條款解讀與落實 四川大學(xué)華西醫(yī)院 52 節(jié) 條 核心條款 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。 《二級綜合醫(yī)院評審標準》 核心條款解讀與落實 四川大學(xué)華西醫(yī)院 53 節(jié) 條 核心條款 二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進 ICD10與手術(shù)操作分類ICD9CM3對出院病案進行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 《二級綜合醫(yī)院評審標準》 核心條款解讀與落實 四川大學(xué)華西醫(yī)院 55 分解條款、逐點落實 以水印版為準備迎檢版本 創(chuàng)立辦牽頭負責(zé) 分解任務(wù)、制訂方案〔按內(nèi)容職責(zé)〕 條款〔點〕落實到具體人員 第五十五頁，共六十六頁。 牽頭單位對此款資料負責(zé) 第五十七頁，共六十六頁。 對資料逐一檢查，以便查漏補缺。 《二級綜合醫(yī)院評審標準》 核心條款解讀與落實 四川大學(xué)華西醫(yī)院 62 醫(yī)療文書的簽名資質(zhì)問題 交接班本、疑難和死亡病例討論本記 錄〔按管理要求〕 “三基三嚴〞資料 按部 ?標準 ?要求準備資料 科室有關(guān)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析 反響整改的資料 第六十二頁，共六十六頁。 內(nèi)容總結(jié) 1。系統(tǒng)追蹤：檢查者追蹤檢查某類或某種。 — 術(shù)前準備〔檢查、術(shù)前討論，高值耗材的使。
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