【正文】 漢 記錄日期： 2023年 08月 15日 15時 30分 籍 貫：廣東省廣州市 陳 述 者 ：患者本人（可靠） 患者同事（參考） 主訴 * chief plaint 確切的主訴是診斷的向?qū)? 主訴能反映醫(yī)生分析 ,概括能力 主訴與第一診斷要一一對應(yīng) 主訴：患者感受到的最主要的痛苦 、 癥狀 （ symptoms） 或體征 （ signs） 及其持續(xù)時間 。 1 3 體征 Sign 肝脾腫大 心臟雜音 胸腔積液 水腫 紫紺 鞏膜黃染 患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺的、 客觀 存在的改變，可通過系統(tǒng)的體格檢查獲知。 (2)用醫(yī)學(xué)術(shù)語 ,一般不用診斷用語 。 主訴 * 主要癥狀 /體征 +時間 ◆ 頭昏乏力半年，加重伴反復(fù)牙齦滲血 1周。 ◆ 發(fā)現(xiàn)血糖升高 2周。 ◆ 高處墜落致意識障礙伴雙耳活動性出血 1小時。 畏寒、發(fā)熱伴右胸痛、咳嗽 3天。 活動后心悸氣短 2年，下肢水腫 2周余。 急性闌尾炎發(fā)作 3小時。 右半邊肢體不能活動 1天。 雙腿無力進(jìn)行性加重 3天。 進(jìn)行性雙下肢麻木無力 3天。以后每年冬季發(fā)作，勞累、飲食不當(dāng)、 受涼等亦可誘發(fā)，發(fā)作時伴有反酸、噯氣，無惡心、嘔吐及腹瀉。疼痛無向他處放 射，無發(fā)熱，不厭油，喜按，無鞏膜、皮膚黃染，無解柏油樣便或黑便， 無頭昏、冷汗。 2月來體重減輕 2斤。 生育史 初孕年齡 ,妊娠生育情況 , 計劃生育 ,有否干擾生育疾病 月經(jīng)史 merital history menstrual history childbearing history 家族史 family history ? 健康狀況 ? 遺傳病 ? 遺傳傾向疾病 ? 慢性傳染病 ? 家譜圖 父母 ,兄弟姐妹 ,子女 組織安排 * 整個問診的結(jié)構(gòu)與組織，包括： 引言、問診主體、結(jié)束語。 例： 主訴 寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右側(cè)胸痛 3天 現(xiàn)病史 患者 4天前 因淋雨受涼后出現(xiàn)全身酸痛、疲乏無力、咽痛。 C。 過渡語言 * 是指問診時用于兩個項目之間轉(zhuǎn)換的語言， 好的過渡語言 有兩部分，一是我們將要討論的新項目是什么，二是我們?yōu)? 什么要轉(zhuǎn)換項目。需注意以下幾點(diǎn)： （一）注意聆聽，不要輕易打斷病人的描述。 （四）有技巧地引導(dǎo)病人始終圍繞病史線索敘述病情。那你怎么會腹痛的呢？ 病人： 就是那天和他吵了一架后，晚上我就腹痛了，那時還是 隱隱的痛，我想大概是氣出來的吧。 如：“你曾有過嚴(yán)重的頭痛嗎 ?”“你的疼痛是銳痛還是鈍痛 ?” 但開始應(yīng)該是一般性提問： “請你談?wù)勀泐^痛的情況”。 ” 醫(yī)生 ： “ 是一種什么樣的疼痛呢 ?”(特殊問題 ) 病人： “ 象火燒一樣的。 如開始時，不用一般性提問，而用不恰當(dāng)?shù)囊幌盗兄苯犹釂枺? 會使獲取資料的效率較差?！? 開始提問用 “ 請你告訴我，什么事使你憂慮。 如：“你的腹痛是什么時候開始的？現(xiàn)在還痛不痛？隱隱作痛 還是劇痛？以前也這樣痛過嗎？” 如：“您的咳嗽咯痰總是冬天重吧？”，“你吃了這種藥后就 好多了吧？” ，“在你的大便中，從來沒有血，對嗎？” 如：“你怎么能吃這么臟的食物呢” “為什么你不早點(diǎn)來，而拖 了六周才來看病 ?” “都咳成這樣了，還抽煙，還要不要命了！” ？！”“糖尿病人不能吃太多甜食，這點(diǎn)常識你都不懂嗎？！” 正確說法： 糖尿病人應(yīng)適當(dāng)限制甜食，請您以后注意。 當(dāng)需要做總結(jié)或?qū)χ匾∈贰⒃\斷、用藥需要明確澄清的時候， 可以重復(fù)提問 ，但應(yīng)向病人說明，要避免無必要的多次重復(fù)。 主訴和現(xiàn)病史的小結(jié)和記錄最為重要。 避免醫(yī)學(xué)術(shù)語 * 術(shù)語即外行難懂的專業(yè)性醫(yī)學(xué)用語或隱語。” “你有沒有感覺到心悸呢？” ㄨ “你會不會自己就能夠感覺到心跳得很厲害？” √ “你大便時有沒有里急后重？” ㄨ “你會不會總是很想解大便卻又解不出來？” √ 引證核實(shí) * 詢問者應(yīng)引證核實(shí)病人所提供的重要信息，特別是特定的 診斷 和用藥，應(yīng)問明診斷是如何作出的及用藥品名、劑量、 時間等?！? “你怎么知道他對牛奶過敏？給小孩吃了牛奶后他有嘔吐或 是腹瀉嗎？ “都沒有?！? 儀表和禮節(jié) 1友善的舉止 1贊揚(yáng)與鼓勵 1病人的看法 1關(guān)切疾病的影響 1關(guān)心支持和幫助的來源 1關(guān)心病人的期望 1檢查病人的理解程度 1承認(rèn)經(jīng)驗(yàn)不足 1鼓勵病人提問 結(jié)束語 問診的最重要技巧 *： 三、自始至終體現(xiàn) 鑒別診斷 這一關(guān)鍵環(huán)節(jié) 二、以 時間順序 為主線 四、恰當(dāng)使用 不同類型的提問 一、組織安排得當(dāng)： 引言、問診主體、結(jié)束語 五、 避免術(shù)語，引證核實(shí)，善用過渡，注重小結(jié) 重點(diǎn)問診 重 點(diǎn) 的 病 史 采 集 （ focused history taking)是指針對就診的最主要問題 （ 現(xiàn)病史 ） 來問診 ， 并收集其他病史部分中與該問題 密切相關(guān) 的資料 。 急診、門診病人 (一 )不同情緒的患者 特殊情況的問診技巧 (二 )多種癥狀并存患者 (四 )危重 /晚期患者 (五 )其他：殘疾人 老年人 ,兒童 精神疾病患者 自學(xué) (三 )文化程度低 /語言不通 思考題 診斷學(xué)的主要內(nèi)容有哪些？ 何謂問診？ 談?wù)勀銓栐\重要性的理解 , 簡述問診的方法與注意事項。 06:42:4606:42:4606:421/30/2023 6:42:46 AM 1以我獨(dú)沈久，愧君相見頻。 2023年 1月 30日星期一 上午 6時 42分 46秒 06:42: 1比不了得就不比，得不到的就不要。 , January 30, 2023 很多事情努力了未必有結(jié)果，但是不努力卻什么改變也沒有。 :42:4606:42:46January 30, 2023 1意志堅強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 上午 6時 42分 46秒 上午 6時 42分 06:42: 楊柳散和風(fēng)，青山澹吾慮。 06:42:4606:42:4606:42Monday, January 30, 2023 1知人者智，自知者明。 2023年 1月 上午 6時 42分 :42January 30, 2023 1業(yè)余生活要有意義，不要越