【正文】 。 ②診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 (2)低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 (2)發(fā)器械包時，查對品名、消毒日期。住院患者三日內(nèi)不能確診的病例，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提請科主任組織本科室內(nèi)疑難病例討論，七日內(nèi)不能確診的病例，科室應(yīng)當(dāng)向醫(yī)務(wù)科申請組織全院疑難病例討論。病例資料摘要的具體內(nèi)容包括：討論時間、地點、邀請參加人員、主持人、病例一般情況、簡要病史、主要陽性體征和重要的陰性體征、重要的輔檢結(jié)果、臨床初步診斷、住院診治經(jīng)過、現(xiàn)在病員情況、討論的主要目的等。醫(yī)療質(zhì)量管理小組將不定期對科室疑難病例討論情況進(jìn)行督查，并納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系，進(jìn)行考評，促使疑難病例討論質(zhì)量提高。搶救車及搶救器械專人保管，做好急救、搶救藥品、器械的準(zhǔn)備工作，隨時檢查，隨時補充。在搶救過程中，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑時，應(yīng)復(fù)述一遍，認(rèn)真、仔細(xì)核對搶救藥品的藥名、劑量，搶救時所用藥品的空瓶，經(jīng)二人核對后方可棄去。搶救完畢，整理搶救現(xiàn)場，清洗搶救器械，按常規(guī)分別消毒以便備用，清點搶救藥品，及時補充，急救物品完好率要達(dá)到100%。危重病員搶救醫(yī)療活動，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā)生一些不必要的糾紛。對特級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點： （1）、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征； （2）、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； （3）、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量； （4）、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施； （5）、保持患者的舒適和功能體位； （6）、實施床旁交接班。生活部分自理的患者。分級管理范圍包括各類手術(shù)、麻醉、介入治療等有創(chuàng)操作項目。對患者實施新開展的手術(shù)技術(shù)須征得患者及其家屬同意。術(shù)前病例討論制度必須進(jìn)行術(shù)前討論的手術(shù)類別包括：?、手術(shù)分級為三級、四級；②、技術(shù)難度達(dá)到或接近三級、四級手術(shù)難度；?、術(shù)前診斷不明；④、術(shù)前不能確定手術(shù)方式；⑤、可能導(dǎo)致殘疾或死亡等風(fēng)險較大；⑥、破壞性較大；⑦、需完整摘除某重要器官或裁肢；⑧、新開展的手術(shù)。討論前主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好病例資料準(zhǔn)備工作，并主動邀請參加討論的其他醫(yī)師成員對病員進(jìn)行詢問、查體、閱讀病歷和其他檢查資料。主管醫(yī)師應(yīng)作好科室術(shù)前討論會議記錄，并在會后將討論形成一致意見或決議以術(shù)前病例討論的題目記入病歷中并科主任簽字，全院性術(shù)前討論，除科室應(yīng)作好記錄外，醫(yī)務(wù)科亦應(yīng)作好記錄。死亡后進(jìn)行了尸檢的病例，先在死亡后三天內(nèi)進(jìn)行一般死亡討論外，還應(yīng)當(dāng)在病理報告后再進(jìn)行正式死亡討論。死亡病例討論的目的是盡可能明確死亡原因，探討該病例在住院診治及搶救過程中有何經(jīng)驗教訓(xùn)，以進(jìn)一步提高臨床診治和搶救工作水平。主管醫(yī)師應(yīng)作好科室死亡病例討論會議記錄，并在會后將討論形成一致意見或決議以死亡病例討論的題目單頁記入病歷中并科主任簽字，全院死亡病例討論，除科室應(yīng)作好記錄外，醫(yī)務(wù)科亦應(yīng)作好記錄。 病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。尚無正式譯名的外文可用外文原名。（3）、各項記錄必須有完整日期。書寫過程出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（6）、病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書寫，并由醫(yī)務(wù)人員簽全名。修改時應(yīng)注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。疾病診通用的疾病名稱，譯名應(yīng)以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》和全國高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)一教材的名稱為準(zhǔn)。疾病名稱要分清主次，按順序排列。住院醫(yī)師書寫入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。所作診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師確認(rèn)并簽名。 對于各科的多發(fā)病、常見病可使用?？茖２”砀袷讲v，但表格式病歷的設(shè)計應(yīng)報經(jīng)省衛(wèi)生主管部門審核批準(zhǔn)，以求統(tǒng)一。 1住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內(nèi)容與要求書寫。值班、交接班制度 病區(qū)值班需有一、二線人員。交接班的基本內(nèi)容：①新入院、病危、當(dāng)日手術(shù)后及死亡的病例；②病情發(fā)生重要變化的病例；③可能發(fā)生（或已發(fā)生）醫(yī)療糾紛的病例。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，若一線值班醫(yī)師因出診、會診、搶救等情況需離開病區(qū)時，應(yīng)立即通知二線。醫(yī)療質(zhì)量管理制度醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程，要納入醫(yī)院的各項工作中。醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。通過學(xué)習(xí)，促使醫(yī)務(wù)人中牢固樹立防病治病的法制觀念，嚴(yán)格按照衛(wèi)生法規(guī)辦事，做好責(zé)任區(qū)范圍內(nèi)法定傳染病的報告工作。責(zé)任疫情報告人不得隱瞞、謊報或者授意他人隱瞞、謊報疫情，違者按《傳染病防治法》與《實施辦法》和《刑法》的有關(guān)條款給予懲處。對住院病人的一切技術(shù)性操作，要按照各級各類專業(yè)技術(shù)人員職責(zé)范圍進(jìn)行；對復(fù)雜、疑難或有一定危險性的操作，要在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行，決不允許進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)生單獨處理。門診手術(shù)或急癥手術(shù)參照此程序執(zhí)行。1凡住院病人，未經(jīng)科主任批準(zhǔn)不準(zhǔn)擅自轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院或到院外做任何檢查或處理，不準(zhǔn)擅自外出或回家，未經(jīng)科主任同意不準(zhǔn)出具住院病人的病情材料或證明。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。醫(yī)療差錯、事故登記報告處理制度醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控科及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應(yīng)建立醫(yī)療差錯、事故登記、討論報告制度。發(fā)生嚴(yán)重差錯或醫(yī)療事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)。差錯、事故發(fā)生后，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控科及其他有關(guān)部門，要認(rèn)真調(diào)查事發(fā)的詳細(xì)經(jīng)過，并必須于當(dāng)班或當(dāng)時完成調(diào)查經(jīng)過（含討論），盡快做出準(zhǔn)確的科學(xué)結(jié)論。如拒絕和拖延尸檢而影響對死因的判斷，由拒絕和拖延一方負(fù)責(zé)。必須嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療措施。二、嚴(yán)格掌握與控制預(yù)防性抗生素的使用，在使用過程中，應(yīng)注意監(jiān)測其耐藥性的變化，密切觀察菌群失調(diào)的先兆。對于病情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，在抽血送培養(yǎng)后，可試選抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來，再按藥敏指導(dǎo)用藥。七、聯(lián)合使用抗菌素，必須有嚴(yán)格的指征。一般以二聯(lián)為宜，β內(nèi)酰胺類與氨基糖甙類宜聯(lián)合應(yīng)用。對于感染特別嚴(yán)重者，可選按臨床估計的病原菌選擇抗生素?？股氐慕o藥時間及方法要視其血藥濃度，毒副作用而定。禁止無針對性地、以廣譜抗生素作為預(yù)防感染的手段。外科手術(shù)的預(yù)防性用藥。十三、為預(yù)防抗生素過敏反應(yīng)的發(fā)生，在使用B內(nèi)酰胺類，青霉素類、頭孢菌素類等抗生素前，要詢問有無過敏史，并做皮內(nèi)試驗。 醫(yī)師在實踐中還要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等）能夠承受的程度來決定，是否可收入住院，還是應(yīng)及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診療。 危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)明確地向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、途中可能的意外、取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時可派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。 每一位出院病人都有出院小結(jié)的副本，主要內(nèi)容有入院時情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院注意事項以及康復(fù)指導(dǎo)等。制定本科工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。督促本科人員認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防并及時處理差錯事故。領(lǐng)導(dǎo)本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎、懲意見。指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，有計劃地開展基本訓(xùn)練。督促下級醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問題時，應(yīng)及時處理，并向科主任匯報。組織本組醫(yī)師學(xué)習(xí)和運用國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，開展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，做好資料積累，及時總結(jié)經(jīng)驗。對病員進(jìn)行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查執(zhí)行情況。向主治醫(yī)師及時報告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需要轉(zhuǎn)科或出院的意見。認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行各種重要的檢查和治療，嚴(yán)防差錯事故?？谇豢?個制度口腔科規(guī)章制度學(xué)習(xí)有效的表達(dá)方式，加強與病人溝通，了解病人的需求，獲得病人的信任，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。 工作人員進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴口罩，無關(guān)人員不得進(jìn)入治療室。 進(jìn)行各項治療操作時，必須思想集中，嚴(yán)肅認(rèn)真，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。1保持室內(nèi)整潔，每日治療室通風(fēng)30分鐘以上，紫外線空氣消毒。 1下班前應(yīng)檢查各診室及技術(shù)室，并切斷水、電總開關(guān)，防止發(fā)生意外。滅菌后定位放置、專人保管，有效期內(nèi)使用。麻醉藥應(yīng)注明啟用時間，啟封后使用不超過24小時，現(xiàn)用現(xiàn)抽，盡量使用小包裝。每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒液、無菌物）。4．全面檢查病原體的口腔情況，不要受病人主訴的限制。對某些治療內(nèi)容，要病人簽署“治療同意書”。對小兒治療尤其要給予高度重視，即使病兒家長要求，也必須婉言拒絕。12．遇到疑難病例和特殊病例，要及時報告，組織會診，制定治療計劃，按計劃治療，并隨時注意病情變化。