【正文】 對(duì)病員提及的既往疾病名稱(chēng)應(yīng)加引號(hào)。 診斷名稱(chēng)應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。 （1）． 診斷名稱(chēng)使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。（3）． 若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分依據(jù)并做出出院診斷，并寫(xiě)明年、月、日。 化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報(bào)告應(yīng)分門(mén)別類(lèi)另紙粘貼。 1因搶救急危重癥患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 1病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量應(yīng)列為各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，并作為晉級(jí)考核的必備項(xiàng)目。交班醫(yī)師在交班前應(yīng)完成本班的診斷、治療、記錄等工作，若未完成，交班時(shí)應(yīng)說(shuō)清楚事由，并征得接班人同意，方能離崗。 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，同時(shí)作好急、危、重患者病情觀察及處理，并作相應(yīng)的記錄。 一線(xiàn)值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往處理。 每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織(例如醫(yī)療質(zhì)量管理小組、病案管理小組、藥事管理小組、醫(yī)院感染管理小組、輸血管理小組）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限分明，定期開(kāi)展會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)踐，建立切實(shí)可信的質(zhì)量管理方案。質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期逐級(jí)上報(bào)。傳染病疫情登記報(bào)告制度認(rèn)真學(xué)習(xí)、宣傳、貫徹、執(zhí)行《傳染病防治法》和《實(shí)施辦法》。診治疾病的醫(yī)務(wù)人員、檢驗(yàn)人員，一旦發(fā)現(xiàn)立法的初診傳染病患者，應(yīng)立即電話(huà)報(bào)告院防?？疲▊魅静?zhuān)管員），并及時(shí)、完整、準(zhǔn)確地填寫(xiě)好傳染病報(bào)告卡，并項(xiàng)目齊全的登記于傳染病報(bào)告登記簿，將疫情卡片以最佳的報(bào)告形式上報(bào)順慶區(qū)衛(wèi)生防疫站，嚴(yán)防漏登、漏報(bào)。對(duì)死亡病歷要進(jìn)行及時(shí)討論以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，進(jìn)一步提高診療水平。手術(shù)病人，術(shù)前應(yīng)對(duì)診斷、術(shù)式進(jìn)行反復(fù)討論，對(duì)術(shù)中可能發(fā)生的意外或并發(fā)癥要有防范措施，要把可能發(fā)生的一切危險(xiǎn)與預(yù)后情況向病人親屬或單位領(lǐng)導(dǎo)說(shuō)清楚、講明白，要在親屬完全同意手術(shù)并同時(shí)在手術(shù)協(xié)議書(shū)簽字蓋章（手印）后方可安排手術(shù)。各種手術(shù)標(biāo)本（含冰凍標(biāo)本）要由手術(shù)醫(yī)師及時(shí)送病理科，病理科要及時(shí)寫(xiě)出書(shū)面報(bào)告。1出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄?？剖邑?fù)責(zé)人及時(shí)向醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控科報(bào)告。差錯(cuò)、事故發(fā)生后，如不及時(shí)（當(dāng)即）匯報(bào)，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部向死者家屬及時(shí)提出尸檢要求，要有書(shū)面要求及家屬的書(shū)面答復(fù)意見(jiàn)。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。合理使用抗生素管理制度一、應(yīng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)證、禁忌證，以及藥物的配伍禁忌，根據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn)，選擇敏感的，毒副作用小的抗生素。五、發(fā)熱原因不明者，在弄清病原學(xué)診斷前，不用抗生素，以免影響臨床典型癥狀的出現(xiàn)和病原體的檢出。必要時(shí)，可用新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀等?？股芈?lián)合用藥的指征是單用一種抗生素不能控制的嚴(yán)重感染（包括敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）、混合感染、頑固性感染及需長(zhǎng)期用藥防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的情況。盡量能避免應(yīng)用廣譜抗生素，以防止引起宿主自身藥群失調(diào)，而導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生。靜脈滴注時(shí)，抗生素之間，抗生素和激素，維生素及血管活性藥物之間，均可發(fā)生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影響，甚至產(chǎn)生毒性反應(yīng)。十一、嚴(yán)格控制抗生素的預(yù)防使用。流行性腦膜炎流行期間，為了減少帶菌者，如果不能使用磺碳按類(lèi)藥物，可考慮應(yīng)用抗生素。十二、一般感染時(shí)，抗生素使用至體溫正?；虬Y狀消失后72~96小時(shí)停藥，對(duì)于急性感染采用抗生素治療的病人，用藥后72小時(shí)臨床療效不顯著者，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用其它敏感藥物。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過(guò)病情診斷來(lái)決定住院。 對(duì)于需收住重癥監(jiān)護(hù)病房等特殊治療的，應(yīng)明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預(yù)期效果及費(fèi)用，取得理解與同意，患者運(yùn)送途中要保障其安全。 醫(yī)師、護(hù)士有責(zé)任根據(jù)病情為出院病人給予必要的服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的住院事項(xiàng)等信息服務(wù)。臨床各級(jí)醫(yī)師崗位職責(zé)一、臨床科主任職責(zé)在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政管理工作。組織全科人員學(xué)習(xí)、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。參加門(mén)診、會(huì)診、出診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。定期查房并親自參加指導(dǎo)急、重、疑難病例的搶救處理與特殊疑難和死亡病例的討論會(huì)診。運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不斷開(kāi)展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。按時(shí)查房，具體參加和指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行診斷、治療及特殊診療操作。認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)；經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故；協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。擔(dān)任住院、門(mén)診、急診的值班工作。檢查和改正實(shí)習(xí)醫(yī)師的病歷記錄，并負(fù)責(zé)病員住院期間的病程記錄，及時(shí)完成出院病員的病案小結(jié)。科主任、主治醫(yī)師查房時(shí)，要詳細(xì)匯報(bào)病員的病情和診療意見(jiàn)，請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)陪同診視。在門(mén)診或急診室工作時(shí)，按門(mén)診、急診工作制度進(jìn)行工作。對(duì)就診病人全部實(shí)行電腦管理，每位病人一個(gè)ID號(hào)，認(rèn)真記錄病史，安順序就診。手術(shù)時(shí)必須戴無(wú)菌手套。門(mén)診所有設(shè)備、器械，須經(jīng)常檢查、加油、保養(yǎng)，并定期清點(diǎn)，防止損壞或遺失。1治療室內(nèi)應(yīng)備有常規(guī)急救藥品，并專(zhuān)人負(fù)責(zé)，每日檢查。手術(shù)器械必須滅菌處理，一人一份一用一滅菌，對(duì)不耐熱的器械用2%戊二醛浸泡10小時(shí)達(dá)到滅菌,所用戊二醛每周更換,并監(jiān)測(cè)使用中的濃度,留存?zhèn)洳?凡接觸病人傷口和血液的高危器材,如:手機(jī)、車(chē)針、擴(kuò)大針、拔牙鉗、挺子、鑿子、手術(shù)刀、牙周刮治器、潔牙器、敷料、根管器械等每人用后均采用高壓滅菌。如反復(fù)使用的器械消毒、滅菌按照“去污染—清洗—消毒、滅菌”的程序進(jìn)行。 每日工作完畢后，用500mg/L的含氯消毒液擦洗各種物表和地面，每日用紫外線(xiàn)1—2次，時(shí)間為1小時(shí)。3．學(xué)習(xí)和掌握有效的表達(dá)方式，加強(qiáng)與病人溝通，掌握人心理狀態(tài)，取得病人的信任，建立良好而健康的醫(yī)生與病人的關(guān)系。7．每個(gè)治療步驟都要詳細(xì)向病人解釋清楚，取得病人同意和配合，絕對(duì)不要在病人不同意的情況下開(kāi)始治療。不能以對(duì)病情有好處為由而強(qiáng)行進(jìn)行治療。11．對(duì)需要進(jìn)行治療后隨訪(fǎng)的病人，應(yīng)安排跟蹤隨訪(fǎng)。15．努力學(xué)習(xí)新技術(shù)，不斷提高業(yè)務(wù)水平。13．必須仔細(xì)閱讀和熟悉有關(guān)設(shè)備器材的說(shuō)明書(shū)內(nèi)容，按說(shuō)明書(shū)保養(yǎng)。9．規(guī)范詳細(xì)地書(shū)寫(xiě)病歷，不能簡(jiǎn)單從事，以免導(dǎo)致日后的糾紛。病人如有不同意見(jiàn)，必須記錄在病歷上。5．詳細(xì)制定治療計(jì)劃，清楚而全面地向病人做解釋?zhuān)ＷC病人充分理解和同意。口腔科醫(yī)生工作職責(zé)1．對(duì)病人熱情接待，認(rèn)真檢查，精心治療。正確使用消毒劑。治療盤(pán)、口鏡、牙墊、混汞機(jī)、X光機(jī)、印模、蠟塊等中度危險(xiǎn)性物品必須消毒；汽、水槍、高速渦輪機(jī)鉆應(yīng)進(jìn)行常規(guī)預(yù)防性消毒?？谇豢葡竟芾碇贫仁覂?nèi)整齊無(wú)塵，濕式清掃，設(shè)器械清洗間和消毒間,專(zhuān)室進(jìn)行清洗消毒。1清潔整頓應(yīng)在治療前、后進(jìn)行，治療中不得進(jìn)行，清潔地面時(shí)應(yīng)先拖后掃。違反操作規(guī)程所造成的自身傷害、醫(yī)療責(zé)任事故、技術(shù)事故及差錯(cuò)，責(zé)任自負(fù)。 對(duì)所有用于口腔內(nèi)或接觸患部的器械（包括牙鉆、機(jī)頭、托盤(pán)等）均嚴(yán)格消毒。全面檢查病人的口腔情況，詳細(xì)制定治療計(jì)劃，清楚而全面地向病人做解釋?zhuān)ＷC病人充分理解和同意。認(rèn)真學(xué)習(xí)、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外的先進(jìn)醫(yī)學(xué)、科學(xué)技術(shù)，積極開(kāi)展新技術(shù)、新療法，參加科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。住院醫(yī)師對(duì)所管病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班以前做好交班工作，對(duì)需要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫(yī)師交班。書(shū)寫(xiě)病歷。擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。參加門(mén)診、會(huì)診、出診及值班工作。指導(dǎo)全科結(jié)合臨床開(kāi)展科學(xué)研究工作。擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。妥善安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作，組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。確定醫(yī)師輪換、值班、會(huì)診、出診。領(lǐng)導(dǎo)本科人員對(duì)病員進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作，完成醫(yī)療任務(wù)及上級(jí)指令性工作。 逐步做到由負(fù)責(zé)治療病人的醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行首次出院隨訪(fǎng)。 患者出院應(yīng)有本科的主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。 每一個(gè)病人從門(mén)診、急診收入院時(shí)均有完整的記錄，應(yīng)都包括有明確的住院日、入院時(shí)的病人身體狀態(tài)，精神狀態(tài)的評(píng)價(jià)，向病人進(jìn)行說(shuō)明，取得理解與同意。氨基糖甙類(lèi)除非有特殊指征，一般使用前不行皮內(nèi)試驗(yàn)。抗生素的預(yù)防性應(yīng)用，主要用于手術(shù)中組織損傷嚴(yán)重、手術(shù)時(shí)間及疑為受細(xì)菌污染的手術(shù)。對(duì)無(wú)感染跡象的昏迷、非感染性休克、惡性腫瘤、腦血管意外、糖尿病及接受侵襲性操作者，不必預(yù)防性使用抗生素。十、藥劑科應(yīng)定期統(tǒng)計(jì)各科抗生素消耗量及使用類(lèi)型。對(duì)新生兒、老年人、孕婦及肝腎功能障礙者，應(yīng)謹(jǐn)慎選用抗生素及酌情調(diào)整給藥方案。八、選用抗生素要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。聯(lián)合使用抗生素，應(yīng)能達(dá)到協(xié)同或相加的作用，并達(dá)到減少藥量、減少毒副作用，防止或延緩耐藥菌株產(chǎn)生的目的。六、盡量避免皮膚、粘膜等局部應(yīng)用抗生素。三、盡量減少抗生素的使用不當(dāng)和對(duì)其的依賴(lài)性。各科室要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止和避免重大差錯(cuò)事故