【正文】 定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑應嚴格在指定時間內(nèi)執(zhí)行?！∫话闱闆r下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。　凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要注明執(zhí)行時間并口頭交待清楚，并在護士交班本上注明?！　　　　∥?、查對制度　　?。ㄒ唬┽t(yī)囑查對制度　　　微機錄入后應做到班班查對，兩人核對，無誤后簽名。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，醫(yī)生確認無誤后方可執(zhí)行，并保留曾用過的空安瓿瓶，經(jīng)檢查核對后再丟棄，搶救病人結(jié)束后須督促醫(yī)師及時補開書面醫(yī)囑?！　　∽o士長定期抽查醫(yī)囑錄入正確情況及執(zhí)行查對情況。發(fā)藥時應協(xié)助病人服下后，方可離開。　（四）輸血查對制度?。?、采集配血標本前需將貼好標簽的試管連同臨床輸血申請單攜至病人處，當面核對床號、姓名、標本聯(lián)號、輸血史，無誤后才能采血。　　?。?、取血時應查對采血日期、血型、血量、血液的類型等是否與輸血記錄單相符、交叉試驗結(jié)果，并注意血液有無凝血塊、溶血、血袋有無滲漏。在輸血全過程中都必須嚴密觀察輸血反應，如有反應應立即停止輸血，一邊做相應處理，一邊通知血庫重新檢驗交叉配血。　凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)?！“l(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用藥與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)、是否在有效期內(nèi)；查對姓名、年齡、并交待用法及注意事項?！z驗后，查對目的、結(jié)果?！　≡\斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷，必要時查對舊病理診斷?！“l(fā)報告時，查對科別、病房?！　　。ㄊ唬┕也閷χ贫取　蕚淦餍蛋鼤r，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。定期病例討論由科主任主持，每周1次。由經(jīng)治醫(yī)師匯報病史、診治經(jīng)過和診治方面的困難，針對需要解決的問題，集思廣益，解決診斷和治療中的問題。必要時可提前將病歷摘要印發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手中?！　　∮懻撚煽浦魅沃鞒?，全科醫(yī)師均應參加，由經(jīng)治的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師（或值班醫(yī)師）詳細介紹病史、體征、輔助檢查、住院診療經(jīng)過、搶救過程、初步分析死亡原因。病程錄中內(nèi)容應包括：討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務、討論小結(jié)。會診醫(yī)師在復核申請科室的病史、檢查資料并認真體檢后，提出會診意見，完成對病員的診療和處理。為保證會診質(zhì)量，會診醫(yī)師應由住院總或主治及以上醫(yī)師擔任（急會診除外）。由科主任提出，書寫會診單報醫(yī)務科批準，確定會診時間、地點并通知參加會診的相關(guān)科室人員參加。由科主任提出并寫出會診單，須經(jīng)醫(yī)務科同意，由醫(yī)務科與所邀醫(yī)院醫(yī)務科聯(lián)系，并發(fā)出會診邀請，同時商定會診時間、被邀醫(yī)師及交通工具等問題。由對方提出書面申請（即會診申請單），與醫(yī)務科聯(lián)系。　　為確保會診的水平，提高工作效率，申請科室在會診前應將有關(guān)資料準備齊全；會診時，申請科室應有經(jīng)治醫(yī)師/值班醫(yī)師陪同介紹病情?！　　　【?、危重病例搶救、報告制度　急診科直接負責接待處理急診病人?！　？萍痹\應遵循“首診負責制”的有關(guān)規(guī)定。平時應加強業(yè)務培訓，提高技術(shù)水平?！　尵仁覍槲Ｖ夭∪硕O置，其它任何情況不得占用?！尵炔∪藭r，應有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師在場主持搶救工作。　 各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空袋等用后要集中放在一起，暫行保留，以便備查。病人觀察期間，應嚴格交接班，注意生命體征及病情變化，如實記錄搶救經(jīng)過和結(jié)果。搶救結(jié)果及時反饋給醫(yī)務科和護理部。　　　治療性用血，80%以上應輸成份血。如申請用血量超過1000ml，需有科室主任在《輸血申請單》上簽字；如申請用血量超過2000ml時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務科批準（急診用血除外）?！“l(fā)放血液時，取血者應與發(fā)血者一起查對，要求做到血袋無破損，袋口包封嚴密，血型無誤，標簽卡無缺損不清，血液無溶血、凝塊和污染等情況，并在《輸血記錄單》（交叉配血報告單）上簽名，取血者一并帶回《輸血記錄單》（交叉配血報告單），歸入病歷保存?！　　。ㄈ┹斞怯?、反饋　輸血科要做好臨床用血登記。完整的病歷可體現(xiàn)出醫(yī)療質(zhì)量和學術(shù)水平的高低，因此，醫(yī)護人員必須以極端負責的精神和實事求是的態(tài)度，認真地書寫病歷。急診時間應具體到時分?！。?）病歷各項填寫齊全，不得有缺漏項（如各種檢查申請單、檢查報告單等），如發(fā)現(xiàn)可以拒收?！　、苄g(shù)后首次病程錄應由術(shù)者或第一助手在術(shù)后即時書寫?！。?）幾點時效要求：?、贀尵群?小時內(nèi)，據(jù)實補記搶救記錄，具體到時分；②病人入院8小時內(nèi)完成首程；③病人入院24小時內(nèi)完成入院記錄；④手術(shù)記錄應于術(shù)后24小時完成。病情穩(wěn)定的慢性病人或恢復期病人至少5天記錄1次；術(shù)后應由連續(xù)3天的病程錄，術(shù)后首次病程錄應在手術(shù)后即時書寫?！　。?）實習醫(yī)生書寫病史使用教學專用病歷，由各級帶教醫(yī)師對實習醫(yī)師所寫病歷認真修改審閱并簽字，病歷歸檔時不計入頁數(shù)，但需夾放病歷內(nèi)，隨病歷歸檔存放，僅供教學參考。?。?）因搶救危急患者，未能及時書寫病歷的，應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，并注明搶救完成時間和補記時間。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線畫在錯字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡?！　。?）住院現(xiàn)病歷管理?、賴栏癜凑铡恫v書寫規(guī)范》落實我院病歷書寫制度，保證病歷質(zhì)量。查房、書寫病歷等正常醫(yī)療工作使用病歷后應及時放回病歷架?！。?）歸檔病歷管理　　①患者出院后3日內(nèi)，完成病歷歸檔工作。　查閱病歷管理　?。?）查閱病歷資料時要履行相應的登記手續(xù)，只能在病案閱覽室內(nèi)完成，病歷資料不能帶出閱覽室。借閱病歷時，必須辦理借閱手續(xù)，原則上不得跨科借閱病歷檔案?！　　〔v復印管理制度?。?）現(xiàn)因全民醫(yī)保，大部分病人都涉及到報銷問題，請醫(yī)護人員在病人出院時主動詢問、提醒病人復印相關(guān)病歷資料，減少病人返回復印病歷的痛苦?！」?、司法機關(guān)因辦理案件，需要復印病歷資料的，公安司法機關(guān)應出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明?？苾?nèi)不得將任何病歷資料交予病人自行復印，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將嚴格按照醫(yī)療質(zhì)量督察的相關(guān)規(guī)定嚴肅處理?！　∷念愂中g(shù)、新開展的手術(shù)、復雜、疑難手術(shù)、風險較大的手術(shù)，科室應組織術(shù)前討論，討論由科主任或副主任醫(yī)師主持，全科醫(yī)師參加。　手術(shù)記錄：擔任手術(shù)主刀的醫(yī)師應根據(jù)手術(shù)時情況，及時在病程錄中完成手術(shù)記錄。手術(shù)人員一旦確定，無特殊情況，不得隨意更換，若要更換，須事先請示科主任，并通知手術(shù)室更改名單?！　∈中g(shù)后病人如發(fā)生病情變化，出現(xiàn)較大的并發(fā)癥，病區(qū)應及時組織討論，提出處理方案，采取必要的搶救措施并報醫(yī)務科?！《壸o理，需具備下列情況之一：　?。?）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；　?。?）生活部分自理的患者?！μ丶壸o理患者的護理包括以下要點：　　　嚴密觀察患者的病情變化，監(jiān)測生命體征；　根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；　　根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；　　根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；　　　保持患者的舒適和功能體位；　實施床旁交接班?！　　∽o士在工作中應當關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應當及時與醫(yī)師溝通。　　　三、在完成詳細診查，提出初步診斷或入院診斷后，住院醫(yī)師必須向病人或家屬做好病情解釋交待，達成共識，爭取病人及家屬對進一步診斷及治療的配合。　　　五、會診醫(yī)生在對患者全面診查后，提出會診意見，同時必須親自告知病人或家屬病情及治療方案?！“?、患者住院期間，需要使用非醫(yī)保類藥物時，必須立即告知患者或家屬。　　十一、輸血及使用血液制品前，住院醫(yī)師必須和患者或其家屬詳細談話，告知輸血及使用血液制品的目的，可能發(fā)生的輸血反應和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，并加之解釋，使其理解與接受，并簽訂同意書?！　∈濉⑥D(zhuǎn)診制度　轉(zhuǎn)診包括轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科兩種情況。　　轉(zhuǎn)出科醫(yī)師要寫好“轉(zhuǎn)科記錄”，并開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，病區(qū)護士要停止一切治療，結(jié)清賬目并與住院處和轉(zhuǎn)入科病房聯(lián)系妥當后，由住院醫(yī)生和護士攜帶全份病史及相關(guān)檢查資料護送病人到轉(zhuǎn)入科病房，并當面與轉(zhuǎn)入科管床醫(yī)師或值班醫(yī)師做好交接工作?！「腥究撇T轉(zhuǎn)他科時，應盡量在病員傳染期過后，方可轉(zhuǎn)出?！∞D(zhuǎn)出科住院醫(yī)師要在患者轉(zhuǎn)出前寫好“出院小結(jié)”交于患者，以便隨同帶入轉(zhuǎn)入醫(yī)院?！　∈?、新技術(shù)準入及管理制度　　為規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，防止醫(yī)務人員隨意開展診療活動，減少醫(yī)療風險，提高我院醫(yī)療服務質(zhì)量，現(xiàn)按照國家有關(guān)規(guī)定對新技術(shù)的使用實行準入制，同時為確保醫(yī)療質(zhì)量，實行嚴格管理，主要內(nèi)容如下：　　一、新技術(shù)準入制度　凡屬在國內(nèi)、省內(nèi)率先開展的或在院內(nèi)首次開展的技術(shù)、項目均稱為新技術(shù)、新項目，應嚴格遵守準入制度?！　〉诙愥t(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛(wèi)生行政部門應當加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。　　　醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù)?！　「黜椥录夹g(shù)、新項目在申報前，必須充分估計其風險性，并制定相應的應急處理預案。　申請開展新技術(shù)、新項目的科室，需將申報表于每季度末25日前交醫(yī)務科，醫(yī)務科將提交院科學技術(shù)委員會討論?！楸ＷC患者合法權(quán)益，在開展新技術(shù)、新項目時，應履行告知義務，取得患方同意后 ，方可開展。　　　醫(yī)務科負責對新技術(shù)、新項目開展情況進行跟蹤管理。新技術(shù)、新項目開展?jié)M一年后或滿一百例后，由院科學技術(shù)委員會對該項新技術(shù)、新項目進行驗收評估，主要內(nèi)容包括該項新技術(shù)、新項目的先進性、科學性、安全性、有效性、經(jīng)濟性（成本、費用、效果與效益）以及社會適應性或社會影響（社會倫理、道德法律）等?！　　《?、每月重點對疑難病人、診斷不符合的病人、手術(shù)病人進行臨床隨訪，驗證臨床確診結(jié)果和疾病發(fā)展過程，總結(jié)經(jīng)驗和教訓，進行科室病例討論，以提高診斷水平?！　　　　∈?、業(yè)務學習、政治學習制度　　為加強我院各科室學習氛圍，提高我院醫(yī)護人員政治素養(yǎng)與醫(yī)療診斷技術(shù)水平，特制定本制度。　　　集體討論學習一般由科主任主持，主要討論本周內(nèi)各種疑難、死亡病例，新技術(shù)應用情況，或?qū)W習本專業(yè)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)水平的新進展等。由科主任主持，住院總醫(yī)師或科秘書詳細記錄于專用記錄本中并摘要記入科（周）務會登記本中?！　　。?、科周會每周一次?！　　。?、科務會內(nèi)容主要包括：上月工作總結(jié)；下月工作安排；醫(yī)院布置的階段性或臨時性工作執(zhí)行安排；討論科室經(jīng)濟管理、人員獎懲等。根據(jù)我院的實際情況特實行“危急值”報告制度?！∪?、檢驗科須對出現(xiàn)的“危急值”在第一時間內(nèi)電話通知病區(qū)、門急診部或體檢中心護士，同時報告檢驗科負責人或醫(yī)務科（總值班），并按照“誰報告，誰記錄”的原則，做好登記工作，責任到人?！　×㈤T、急診部或體檢中心在接到“危急值”報告后，應盡量立即聯(lián)系患者就醫(yī)。　各醫(yī)師在使用藥物過程中，應遵循“可疑就報”的原則，對難以確定因果關(guān)系的，只要不能完全排除的藥品不良反應，均應作為藥品不良反應或藥品不良事件立即電話報院藥事委員會辦公室（藥劑科）。醫(yī)師或護士要立即報告科主任和科護士長，科主任和科護士長應立即到現(xiàn)象采取組織采取補救措施，盡可能減輕損害，并及時報告醫(yī)務科、護理部（總值班），對重大事故應做好善后工作?！♂t(yī)務科、護理部召集院科學技術(shù)委員會成員對醫(yī)療差錯、事故進行調(diào)查、討論、分析，提出處理意見。　　二、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。?。ǘ┎荒蜔嵛锲啡绺鞣N導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法；消毒滅菌首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學方法。各類消毒劑專柜集中放置，專人負責保管，標示清楚，無變色、無雜質(zhì)；含氯消毒液需單獨放置。用畢終末消毒，干燥保存，瓶底及瓶壁無污垢積累。三照：紫外線照射30min（遮蓋消毒）。甲醛有致癌作用，不宜用于室內(nèi)空氣消毒。至少每周測試并記錄濃度一次，每月進行生物監(jiān)測一次。高效過濾器一年檢查一次，當阻力超過設計阻力160Pa或已經(jīng)使用三年以上時應予以更換。保養(yǎng)與更換有記錄。注意事項：保持紫外線燈表面清潔，室內(nèi)應清潔干燥，適宜溫度20℃～40℃，相對濕度應≤60％，相對濕度60％時延長照射時間；不得使紫外線光源直接照射到人。并達到以下隔離要求：　　，所屬科室相對集中，污染區(qū)域相對獨立，要遠離普通病房和生活區(qū)；　　　、部門制定服務流程，保證潔污分開，防止因人流、物流的交叉而導致污染；　，方便醫(yī)務人員洗手；　　4通風系統(tǒng)區(qū)域化，防止區(qū)域間空氣交叉污染；　。醫(yī)務人員通道出入口設在清潔區(qū)一端，病人通道出、入口設在污染區(qū)一端；　　、極高危險區(qū)的緩沖間應設實際隔離屏障，當一側(cè)緩沖間的門關(guān)閉以后，方能開啟另一側(cè)門，以減少區(qū)域之間空氣流通； 　，不同感染病人應分開安置，同類感染病人可同住一室，但每間病室不超過4人。危重病人家屬可在醫(yī)護人員指導下，按防護要求進行探視；　　　、轉(zhuǎn)科或死亡后，應進行徹底的終末消毒。?。ㄎ澹└綦x技術(shù)：　一）標準預防：針對醫(yī)院所有病人采用的一種預防，不論病人是否確診或可疑感染傳染病，都要采取標準預防，這是預防醫(yī)院感染的基本措施。　經(jīng)飛沫傳播疾病的預防：通過這種方式傳播的疾病包括ＳＡＲＳ、百日咳、白喉、病毒性腮腺炎和腦膜炎等，在標準預防的基礎上，還需采取以下隔離預防措施： 　、病人與探視者之間相隔空間在1米以上；　　　，空氣不需特殊的處理；　；??；　、體液、分泌物、排泄物等體內(nèi)物質(zhì)有可能噴濺到面部時，醫(yī)務人員應佩戴相應的防護用品，病情允許時病人也應佩戴醫(yī)用防護口罩；　　　?！　。└綦x方法、針對感染性疾病傳播的“三個環(huán)節(jié)”，采取隔離傳染源、切斷傳播途徑和保護易感宿主的措施?！　∪┍Ｗo易感宿主的措施：　，必要時實施預防性免疫注射；　　??；易感宿主的措施　　，保護性隔離室可采用正壓通風，呼吸道隔離室要采用負壓通風；　　?！　∷?、制定抗菌藥物臨床應用實施細則，各臨床科室應結(jié)合自身實際，制定具體落實措施。每月對使用量位于前10位的抗菌藥物實行跟蹤調(diào)查制度，分析評價不符合分級使用規(guī)定的處方，堅決遏止不合理用藥