【正文】 定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行?！∫话闱闆r下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑?！》残柘乱话鄨?zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要注明執(zhí)行時(shí)間并口頭交待清楚，并在護(hù)士交班本上注明?！　　　　∥濉⒉閷χ贫取　　。ㄒ唬┽t(yī)囑查對制度　　　微機(jī)錄入后應(yīng)做到班班查對，兩人核對，無誤后簽名。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)生確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，并保留曾用過的空安瓿瓶，經(jīng)檢查核對后再丟棄，搶救病人結(jié)束后須督促醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)開書面醫(yī)囑。　　　護(hù)士長定期抽查醫(yī)囑錄入正確情況及執(zhí)行查對情況。發(fā)藥時(shí)應(yīng)協(xié)助病人服下后，方可離開?！。ㄋ模┹斞閷χ贫取。?、采集配血標(biāo)本前需將貼好標(biāo)簽的試管連同臨床輸血申請單攜至病人處，當(dāng)面核對床號、姓名、標(biāo)本聯(lián)號、輸血史，無誤后才能采血?！　　。?、取血時(shí)應(yīng)查對采血日期、血型、血量、血液的類型等是否與輸血記錄單相符、交叉試驗(yàn)結(jié)果，并注意血液有無凝血塊、溶血、血袋有無滲漏。在輸血全過程中都必須嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)，如有反應(yīng)應(yīng)立即停止輸血，一邊做相應(yīng)處理，一邊通知血庫重新檢驗(yàn)交叉配血?！》策M(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)?！“l(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用藥與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)、是否在有效期內(nèi)；查對姓名、年齡、并交待用法及注意事項(xiàng)。　檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果?！　≡\斷時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷，必要時(shí)查對舊病理診斷?！“l(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房?！　　。ㄊ唬┕?yīng)室查對制度　　準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。定期病例討論由科主任主持，每周1次。由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病史、診治經(jīng)過和診治方面的困難，針對需要解決的問題，集思廣益，解決診斷和治療中的問題。必要時(shí)可提前將病歷摘要印發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手中。　　　討論由科主任主持，全科醫(yī)師均應(yīng)參加，由經(jīng)治的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師（或值班醫(yī)師）詳細(xì)介紹病史、體征、輔助檢查、住院診療經(jīng)過、搶救過程、初步分析死亡原因。病程錄中內(nèi)容應(yīng)包括：討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論小結(jié)。會診醫(yī)師在復(fù)核申請科室的病史、檢查資料并認(rèn)真體檢后，提出會診意見，完成對病員的診療和處理。為保證會診質(zhì)量，會診醫(yī)師應(yīng)由住院總或主治及以上醫(yī)師擔(dān)任（急會診除外）。由科主任提出，書寫會診單報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，確定會診時(shí)間、地點(diǎn)并通知參加會診的相關(guān)科室人員參加。由科主任提出并寫出會診單，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，由醫(yī)務(wù)科與所邀醫(yī)院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，并發(fā)出會診邀請，同時(shí)商定會診時(shí)間、被邀醫(yī)師及交通工具等問題。由對方提出書面申請（即會診申請單），與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系?！　榇_保會診的水平，提高工作效率，申請科室在會診前應(yīng)將有關(guān)資料準(zhǔn)備齊全；會診時(shí)，申請科室應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師/值班醫(yī)師陪同介紹病情?！　　　【拧⑽Ｖ夭±龘尵?、報(bào)告制度　急診科直接負(fù)責(zé)接待處理急診病人?！　？萍痹\應(yīng)遵循“首診負(fù)責(zé)制”的有關(guān)規(guī)定。平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高技術(shù)水平?！　尵仁覍槲Ｖ夭∪硕O(shè)置，其它任何情況不得占用?！尵炔∪藭r(shí)，應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師在場主持搶救工作。　 各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空袋等用后要集中放在一起，暫行保留，以便備查。病人觀察期間，應(yīng)嚴(yán)格交接班，注意生命體征及病情變化，如實(shí)記錄搶救經(jīng)過和結(jié)果。搶救結(jié)果及時(shí)反饋給醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部?！　　≈委熜杂醚?0%以上應(yīng)輸成份血。如申請用血量超過1000ml，需有科室主任在《輸血申請單》上簽字；如申請用血量超過2000ml時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外）。　發(fā)放血液時(shí)，取血者應(yīng)與發(fā)血者一起查對，要求做到血袋無破損，袋口包封嚴(yán)密，血型無誤，標(biāo)簽卡無缺損不清，血液無溶血、凝塊和污染等情況，并在《輸血記錄單》（交叉配血報(bào)告單）上簽名，取血者一并帶回《輸血記錄單》（交叉配血報(bào)告單），歸入病歷保存?！　　。ㄈ┹斞怯?、反饋　輸血科要做好臨床用血登記。完整的病歷可體現(xiàn)出醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的高低，因此，醫(yī)護(hù)人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的態(tài)度，認(rèn)真地書寫病歷。急診時(shí)間應(yīng)具體到時(shí)分?！。?）病歷各項(xiàng)填寫齊全，不得有缺漏項(xiàng)（如各種檢查申請單、檢查報(bào)告單等），如發(fā)現(xiàn)可以拒收?！　、苄g(shù)后首次病程錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手在術(shù)后即時(shí)書寫?！。?）幾點(diǎn)時(shí)效要求：?、贀尵群?小時(shí)內(nèi)，據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄，具體到時(shí)分；②病人入院8小時(shí)內(nèi)完成首程；③病人入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄；④手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)完成。病情穩(wěn)定的慢性病人或恢復(fù)期病人至少5天記錄1次；術(shù)后應(yīng)由連續(xù)3天的病程錄，術(shù)后首次病程錄應(yīng)在手術(shù)后即時(shí)書寫?！　。?）實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫病史使用教學(xué)專用病歷，由各級帶教醫(yī)師對實(shí)習(xí)醫(yī)師所寫病歷認(rèn)真修改審閱并簽字，病歷歸檔時(shí)不計(jì)入頁數(shù)，但需夾放病歷內(nèi)，隨病歷歸檔存放，僅供教學(xué)參考?！。?）因搶救危急患者，未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯(cuò)字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。　?。?）住院現(xiàn)病歷管理　①嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》落實(shí)我院病歷書寫制度，保證病歷質(zhì)量。查房、書寫病歷等正常醫(yī)療工作使用病歷后應(yīng)及時(shí)放回病歷架。　（3）歸檔病歷管理　?、倩颊叱鲈汉?日內(nèi)，完成病歷歸檔工作。　查閱病歷管理　?。?）查閱病歷資料時(shí)要履行相應(yīng)的登記手續(xù)，只能在病案閱覽室內(nèi)完成，病歷資料不能帶出閱覽室。借閱病歷時(shí)，必須辦理借閱手續(xù)，原則上不得跨科借閱病歷檔案?！　　〔v復(fù)印管理制度　（1）現(xiàn)因全民醫(yī)保，大部分病人都涉及到報(bào)銷問題，請醫(yī)護(hù)人員在病人出院時(shí)主動詢問、提醒病人復(fù)印相關(guān)病歷資料，減少病人返回復(fù)印病歷的痛苦?！」?、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要復(fù)印病歷資料的，公安司法機(jī)關(guān)應(yīng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明?？苾?nèi)不得將任何病歷資料交予病人自行復(fù)印，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將嚴(yán)格按照醫(yī)療質(zhì)量督察的相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。　　四類手術(shù)、新開展的手術(shù)、復(fù)雜、疑難手術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)，科室應(yīng)組織術(shù)前討論，討論由科主任或副主任醫(yī)師主持，全科醫(yī)師參加。　手術(shù)記錄：擔(dān)任手術(shù)主刀的醫(yī)師應(yīng)根據(jù)手術(shù)時(shí)情況，及時(shí)在病程錄中完成手術(shù)記錄。手術(shù)人員一旦確定，無特殊情況，不得隨意更換，若要更換，須事先請示科主任，并通知手術(shù)室更改名單。　　手術(shù)后病人如發(fā)生病情變化，出現(xiàn)較大的并發(fā)癥，病區(qū)應(yīng)及時(shí)組織討論，提出處理方案，采取必要的搶救措施并報(bào)醫(yī)務(wù)科。　二級護(hù)理，需具備下列情況之一：　?。?）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；　　（2）生活部分自理的患者?！μ丶壸o(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：　　　嚴(yán)密觀察患者的病情變化，監(jiān)測生命體征；　根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；　　根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；　　根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；　　　保持患者的舒適和功能體位；　實(shí)施床旁交接班?！　　∽o(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通?！　　∪?、在完成詳細(xì)診查，提出初步診斷或入院診斷后，住院醫(yī)師必須向病人或家屬做好病情解釋交待，達(dá)成共識，爭取病人及家屬對進(jìn)一步診斷及治療的配合?！　　∥?、會診醫(yī)生在對患者全面診查后，提出會診意見，同時(shí)必須親自告知病人或家屬病情及治療方案。　八、患者住院期間，需要使用非醫(yī)保類藥物時(shí)，必須立即告知患者或家屬?！　∈弧⑤斞笆褂醚褐破非?，住院醫(yī)師必須和患者或其家屬詳細(xì)談話，告知輸血及使用血液制品的目的，可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，并加之解釋，使其理解與接受，并簽訂同意書?！　∈?、轉(zhuǎn)診制度　轉(zhuǎn)診包括轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科兩種情況?！　∞D(zhuǎn)出科醫(yī)師要寫好“轉(zhuǎn)科記錄”，并開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，病區(qū)護(hù)士要停止一切治療，結(jié)清賬目并與住院處和轉(zhuǎn)入科病房聯(lián)系妥當(dāng)后，由住院醫(yī)生和護(hù)士攜帶全份病史及相關(guān)檢查資料護(hù)送病人到轉(zhuǎn)入科病房，并當(dāng)面與轉(zhuǎn)入科管床醫(yī)師或值班醫(yī)師做好交接工作?！「腥究撇T轉(zhuǎn)他科時(shí)，應(yīng)盡量在病員傳染期過后，方可轉(zhuǎn)出?！∞D(zhuǎn)出科住院醫(yī)師要在患者轉(zhuǎn)出前寫好“出院小結(jié)”交于患者，以便隨同帶入轉(zhuǎn)入醫(yī)院?！　∈⑿录夹g(shù)準(zhǔn)入及管理制度　　為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，防止醫(yī)務(wù)人員隨意開展診療活動，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，現(xiàn)按照國家有關(guān)規(guī)定對新技術(shù)的使用實(shí)行準(zhǔn)入制，同時(shí)為確保醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)行嚴(yán)格管理，主要內(nèi)容如下：　　一、新技術(shù)準(zhǔn)入制度　凡屬在國內(nèi)、省內(nèi)率先開展的或在院內(nèi)首次開展的技術(shù)、項(xiàng)目均稱為新技術(shù)、新項(xiàng)目，應(yīng)嚴(yán)格遵守準(zhǔn)入制度。　　第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)?！　　♂t(yī)院鼓勵(lì)研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)?！　「黜?xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目在申報(bào)前，必須充分估計(jì)其風(fēng)險(xiǎn)性，并制定相應(yīng)的應(yīng)急處理預(yù)案?！∩暾堥_展新技術(shù)、新項(xiàng)目的科室，需將申報(bào)表于每季度末25日前交醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科將提交院科學(xué)技術(shù)委員會討論?！楸ＷC患者合法權(quán)益，在開展新技術(shù)、新項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)履行告知義務(wù)，取得患方同意后 ，方可開展?！　　♂t(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對新技術(shù)、新項(xiàng)目開展情況進(jìn)行跟蹤管理。新技術(shù)、新項(xiàng)目開展?jié)M一年后或滿一百例后，由院科學(xué)技術(shù)委員會對該項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行驗(yàn)收評估，主要內(nèi)容包括該項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的先進(jìn)性、科學(xué)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性（成本、費(fèi)用、效果與效益）以及社會適應(yīng)性或社會影響（社會倫理、道德法律）等?！　　《?、每月重點(diǎn)對疑難病人、診斷不符合的病人、手術(shù)病人進(jìn)行臨床隨訪，驗(yàn)證臨床確診結(jié)果和疾病發(fā)展過程，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，進(jìn)行科室病例討論，以提高診斷水平?！　　　　∈?、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、政治學(xué)習(xí)制度　　為加強(qiáng)我院各科室學(xué)習(xí)氛圍，提高我院醫(yī)護(hù)人員政治素養(yǎng)與醫(yī)療診斷技術(shù)水平，特制定本制度?！　　〖w討論學(xué)習(xí)一般由科主任主持，主要討論本周內(nèi)各種疑難、死亡病例，新技術(shù)應(yīng)用情況，或?qū)W習(xí)本專業(yè)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)水平的新進(jìn)展等。由科主任主持，住院總醫(yī)師或科秘書詳細(xì)記錄于專用記錄本中并摘要記入科（周）務(wù)會登記本中?！　　。?、科周會每周一次。　　　３、科務(wù)會內(nèi)容主要包括：上月工作總結(jié)；下月工作安排；醫(yī)院布置的階段性或臨時(shí)性工作執(zhí)行安排；討論科室經(jīng)濟(jì)管理、人員獎(jiǎng)懲等。根據(jù)我院的實(shí)際情況特實(shí)行“危急值”報(bào)告制度?！∪?、檢驗(yàn)科須對出現(xiàn)的“危急值”在第一時(shí)間內(nèi)電話通知病區(qū)、門急診部或體檢中心護(hù)士，同時(shí)報(bào)告檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)人或醫(yī)務(wù)科（總值班），并按照“誰報(bào)告，誰記錄”的原則，做好登記工作，責(zé)任到人?！　×?、門、急診部或體檢中心在接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)盡量立即聯(lián)系患者就醫(yī)。　各醫(yī)師在使用藥物過程中，應(yīng)遵循“可疑就報(bào)”的原則，對難以確定因果關(guān)系的，只要不能完全排除的藥品不良反應(yīng)，均應(yīng)作為藥品不良反應(yīng)或藥品不良事件立即電話報(bào)院藥事委員會辦公室（藥劑科）。醫(yī)師或護(hù)士要立即報(bào)告科主任和科護(hù)士長，科主任和科護(hù)士長應(yīng)立即到現(xiàn)象采取組織采取補(bǔ)救措施，盡可能減輕損害，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部（總值班），對重大事故應(yīng)做好善后工作?！♂t(yī)務(wù)科、護(hù)理部召集院科學(xué)技術(shù)委員會成員對醫(yī)療差錯(cuò)、事故進(jìn)行調(diào)查、討論、分析，提出處理意見?！　《?、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌?！。ǘ┎荒蜔嵛锲啡绺鞣N導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法；消毒滅菌首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學(xué)方法。各類消毒劑專柜集中放置，專人負(fù)責(zé)保管，標(biāo)示清楚，無變色、無雜質(zhì)；含氯消毒液需單獨(dú)放置。用畢終末消毒，干燥保存，瓶底及瓶壁無污垢積累。三照：紫外線照射30min（遮蓋消毒）。甲醛有致癌作用，不宜用于室內(nèi)空氣消毒。至少每周測試并記錄濃度一次，每月進(jìn)行生物監(jiān)測一次。高效過濾器一年檢查一次，當(dāng)阻力超過設(shè)計(jì)阻力160Pa或已經(jīng)使用三年以上時(shí)應(yīng)予以更換。保養(yǎng)與更換有記錄。注意事項(xiàng)：保持紫外線燈表面清潔，室內(nèi)應(yīng)清潔干燥，適宜溫度20℃～40℃，相對濕度應(yīng)≤60％，相對濕度60％時(shí)延長照射時(shí)間；不得使紫外線光源直接照射到人。并達(dá)到以下隔離要求：　　，所屬科室相對集中，污染區(qū)域相對獨(dú)立，要遠(yuǎn)離普通病房和生活區(qū)；　　　、部門制定服務(wù)流程，保證潔污分開，防止因人流、物流的交叉而導(dǎo)致污染；　，方便醫(yī)務(wù)人員洗手；　　4通風(fēng)系統(tǒng)區(qū)域化，防止區(qū)域間空氣交叉污染；　。醫(yī)務(wù)人員通道出入口設(shè)在清潔區(qū)一端，病人通道出、入口設(shè)在污染區(qū)一端；　　、極高危險(xiǎn)區(qū)的緩沖間應(yīng)設(shè)實(shí)際隔離屏障，當(dāng)一側(cè)緩沖間的門關(guān)閉以后，方能開啟另一側(cè)門，以減少區(qū)域之間空氣流通； 　，不同感染病人應(yīng)分開安置，同類感染病人可同住一室，但每間病室不超過4人。危重病人家屬可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，按防護(hù)要求進(jìn)行探視；　　　、轉(zhuǎn)科或死亡后，應(yīng)進(jìn)行徹底的終末消毒?！。ㄎ澹└綦x技術(shù)：　一）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：針對醫(yī)院所有病人采用的一種預(yù)防，不論病人是否確診或可疑感染傳染病，都要采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，這是預(yù)防醫(yī)院感染的基本措施。　經(jīng)飛沫傳播疾病的預(yù)防：通過這種方式傳播的疾病包括ＳＡＲＳ、百日咳、白喉、病毒性腮腺炎和腦膜炎等，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還需采取以下隔離預(yù)防措施： 　、病人與探視者之間相隔空間在1米以上；　　　，空氣不需特殊的處理；　；?。弧?、體液、分泌物、排泄物等體內(nèi)物質(zhì)有可能噴濺到面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)佩戴相應(yīng)的防護(hù)用品，病情允許時(shí)病人也應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩；　　　?！　。└綦x方法、針對感染性疾病傳播的“三個(gè)環(huán)節(jié)”，采取隔離傳染源、切斷傳播途徑和保護(hù)易感宿主的措施?！　∪┍Ｗo(hù)易感宿主的措施：　，必要時(shí)實(shí)施預(yù)防性免疫注射；　　?。灰赘兴拗鞯拇胧　?，保護(hù)性隔離室可采用正壓通風(fēng)，呼吸道隔離室要采用負(fù)壓通風(fēng)；　　。　　四、制定抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，各臨床科室應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際，制定具體落實(shí)措施。每月對使用量位于前10位的抗菌藥物實(shí)行跟蹤調(diào)查制度，分析評價(jià)不符合分級使用規(guī)定的處方，堅(jiān)決遏止不合理用藥