按icd分類規(guī)則準(zhǔn)確填寫臨床醫(yī)師-預(yù)覽頁
【正文】 診的情況下“心肌梗死 ”可以作為診斷編碼 。 例如： 肝硬變 編碼： 慢性乙型病毒性肝炎 食管靜脈曲張破裂出 血 編碼： 選擇 :肝硬變伴食管靜脈曲張破裂出血 +* 為主要診斷。 ? 腫瘤采用化療或放療的方法治療，如系首次就醫(yī)，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷。 二、惡性腫瘤主要診斷選擇 例如 : 原發(fā)性肝癌 肝硬化 選擇：原發(fā)性肝癌為主要診斷 分析：患者如為再次入院并對肝癌作 TACE治療或射頻治療，此次應(yīng)選擇原發(fā)性肝癌作為主要診斷。 三、其他診斷填寫規(guī)則 ? 陳舊性疾病的診斷 ? 術(shù)后疾病的診斷 ? 創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性的診斷 ? 病理診斷 ? 損傷、中毒的外部因素 ? 手術(shù)操作名稱 三、其他診斷填寫規(guī)則 一、陳舊性疾病的診斷 ? “ ….. 骨折”診斷要區(qū)分是近期還是遠(yuǎn)期，如果是近期骨折，出院診斷除了將骨折診斷填寫清楚，還要注明致傷原因。 三、其他診斷填寫規(guī)則 二、手術(shù)后診斷的填寫 例如： ? 胃癌 胃癌術(shù)后 冠心病 偶發(fā)房性期外收縮 分析：翻閱病歷內(nèi)容，患者手術(shù)后 轉(zhuǎn)入內(nèi)科，術(shù)后病理報告：印戎細(xì)胞癌。 正確診斷：慢性重型乙型病毒性肝炎 二、出院診斷填寫不完全并與病案內(nèi)容不符合 ?不完整的診斷還包括： ? 高血壓診斷不分級 （良、惡性高血壓，高血壓 1級） ? 糖尿病診斷不分型 (糖尿病性白內(nèi)障、 糖尿病高滲性昏迷、糖尿病伴下肢感染） ? 腫瘤診斷沒有解剖部位等 例如：脂肪瘤、纖維瘤、軟組織感染等 三、漏填以及填錯診斷 ? 例如： 股骨骨折 ? 疾病編碼為“ S”， ? 首頁漏填 損傷的外部因素：自行摔傷 三、漏填以及填錯診斷 ?錯誤 ?正確 風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病 風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病 主動脈瓣狹窄閉鎖 不全 風(fēng)濕性主動脈瓣狹 窄伴關(guān)閉不全 分析 :從臨床診斷分析正確 ,從分類規(guī)則分析主動脈瓣狹窄閉鎖不全 狹窄伴閉鎖不全 ,所以正確的診斷應(yīng)為風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全 四、手術(shù)操作名稱填寫差錯 TACE治療正確填寫應(yīng)為： 經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管肝動脈介入栓塞術(shù) 臨床醫(yī)生錯誤填寫為： 化療栓塞術(shù)或肝動脈栓塞術(shù) 主要手術(shù)操作名稱填寫順序錯誤 漏填手術(shù)操作名稱如臨床做肝穿 刺活檢術(shù)，病案首頁反面手術(shù)一 欄忘記填寫。 謝 謝 !
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