【正文】 陰莖發(fā)育正常，無包莖，沿陰莖向尿道口方向擠壓，無分泌物溢出，尿道口無紅腫。肛門直腸指診：前列腺大約5，中央溝消失，表面光滑，壓痛不明顯。最后診斷（2003320）初步診斷，Ⅰ級(jí)3．附睪結(jié)核，右側(cè)？，右側(cè)？閔允宜入院病歷姓名趙大強(qiáng)工作單位職別上海面粉廠工人性別男住址本市唐山路599弄27號(hào)年齡62歲入院日期200336婚否已婚病史采取日期200336籍貫上海市病史記錄日期200337民族漢病情陳述人本人主訴當(dāng)日下午到區(qū)中心醫(yī)院就診，肌注安絡(luò)血后，血尿未見好轉(zhuǎn)。用安絡(luò)血10mg，維生素K38mg肌內(nèi)注射。 平素身體健康。 五官器：雙眼無紅腫、流淚，鼻無濃涕，無咽痛、耳痛、耳流膿、牙痛等病史。 循環(huán)系：無心悸、胸悶、頭昏、頭痛史，無高血壓病史。 血液系：無反復(fù)的牙齦、鼻出血及皮下瘀斑史。 物溢出，陰囊無紅腫、疼痛情況。 運(yùn)動(dòng)系：無關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、畸形及功能障礙史。嗜煙，每天約吸20支，不飲酒。 父因肺癌于1969年去世，母因高血壓腦病于1974年病故。 ℃，脈搏84/min，呼吸18/min，深淺節(jié)律正常，(134/80mmHg)，身高173cm，體重70kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自由體位，思維清晰，應(yīng)答切題，體檢合作。 ，表面光滑，可移動(dòng)，無觸痛。 耳部：雙側(cè)耳郭無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，聽力粗測(cè)正常。 口腔：口臭輕，唇紅潤，無皰疹及皸裂，缺齒牙齦無腫脹，口腔粘膜無潰瘍，扁桃體不腫大，咽后壁充血明顯，懸雍垂居中。胸部 叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間。 視診：未見心尖搏動(dòng)，心前區(qū)不隆起。鎖骨中線距前正中線10cm。 11肋間，寬6cm，肝、脾區(qū)無叩擊痛，無過度回響及移動(dòng)性濁音。Ⅴ外陰及肛門肛門直腸指診見泌尿處科情況。肌張力、肌力正常，肌肉無萎縮。 四肢運(yùn)動(dòng)及感覺良好，肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、膝腱反射及跟腱反射均存在，巴彬斯奇征及克尼格征均陰性。 男 上海唐山路599弄27號(hào)2003年3月4日 正常 順利√ 輸尿管間脊 cm處受阻逆行充氣、注碘水造影輸尿管口左右 3/d 檢查醫(yī)師陰毛呈男性分布，陰莖成年型，冠狀溝近心側(cè)可見環(huán)形手術(shù)疤痕，尿道外口無紅腫及分泌物，沿陰莖向尿道口方向擠壓無分泌物溢出。右側(cè)輸精管光滑，不增粗。糞：黃軟，鏡觀無異常。小結(jié)患者男性，62歲，因無痛性眼觀血尿半個(gè)月入院，入院前有排尿費(fèi)力、夜尿增多1年，慢性咳嗽4年。兩肺聽診可聞及散在干羅音。1．膀胱乳頭狀癌，Ⅰ級(jí) 4．慢性咽炎 （二）診療計(jì)劃進(jìn)一步檢查項(xiàng)目1． 尿檢查脫落細(xì)胞，每日1次，共3次。3．右側(cè)附睪尾部結(jié)節(jié) 懷疑附睪結(jié)核，建議手術(shù)切除，送病理檢查，明確診斷；因年齡較大，亦無癥狀，患者本人不同意手術(shù)切除，故決定繼續(xù)觀察，再作處理。右側(cè)附睪尾部結(jié)節(jié)根據(jù)檢查分析，附睪結(jié)核不能除外，但病人無明顯癥狀，又拒絕手術(shù)，決定使用抗結(jié)核藥物，根據(jù)結(jié)節(jié)的變化再作處理。3．術(shù)前準(zhǔn)備 決定于3月18日上午在硬膜外麻醉下行膀胱探查術(shù)，術(shù)中決定行膀胱部分切除或單純腫瘤電割術(shù)。 關(guān)于術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)問題，均向家屬說明，家屬表示理解，同意手術(shù)。其主要診斷依據(jù)有以下3點(diǎn)：①間歇性無痛性眼觀血尿半月余；②尿查腫瘤細(xì)胞已3次，2次陽性；③膀胱鏡檢查；見左側(cè)輸尿管口上方約3cm處。荊州民/江陵客2003316體檢：一般情況尚可， 。尿常規(guī)：紅細(xì)胞30～50/HP，白細(xì)胞2～5/HP。3．診斷依據(jù)（1）膀胱腫瘤（3）右側(cè)附睪尾部結(jié)節(jié) 不能肯定診斷，但結(jié)節(jié)表面不光滑、高低不平，質(zhì)硬、不活動(dòng)、與附睪屬尾部界限不清之特點(diǎn)，認(rèn)為右側(cè)附睪結(jié)核不能排除。至于前裂腺大及右側(cè)附睪結(jié)節(jié)的處理意見，見術(shù)前小結(jié)記載。 結(jié)束10::00術(shù)前診斷 閔允宜 平臥位，用碘酊、乙醇消毒術(shù)野，鋪無菌巾單。故決定行單純腫瘤切除術(shù)。膀胱前間隙置硅膠負(fù)壓吸引管1根，自切口下方引出體外，腹部切口用絲線按層次間斷縫合至皮膚，手術(shù)終止。 術(shù)后病程記錄今上午在硬膜外麻醉下行膀胱腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤位于左輸尿管口上方。病人情況良好。1．注意血壓、脈搏變化，防止術(shù)后繼發(fā)性出血；2．注意負(fù)壓吸引球內(nèi)液體量及色澤變化；3．確保造瘺管通暢，防止阻塞；4．若無特殊情況，在48～72h內(nèi)拔除負(fù)壓吸引管。黃照新/陳大音200343 3天尿色轉(zhuǎn)清，5天體溫正常，7天拆線，切口愈合良好，15天拔除恥骨上膀胱造瘺管。②3個(gè)月后膀胱鏡復(fù)查。但神經(jīng)原性膀胱病人常有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史和體征，如下肢感覺和運(yùn)動(dòng)障礙、便秘、大便失禁、會(huì)陰部感覺減退或喪失，肛門括約肌松弛、收縮力減弱或消失。但直腸指診前列腺部位有質(zhì)地堅(jiān)硬、無彈性的結(jié)節(jié)；血清酸性磷酸酶、堿性磷酸酶、PSA可增高，前列腺活組織檢查可以發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞；B型超聲檢查前列腺增大，包膜反射不連續(xù)，界限不清。但病人有無痛性血尿，尿液脫落細(xì)胞檢查可以發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。急性闌尾炎：表現(xiàn)右下腹疼痛，須與腎絞痛時(shí)下腹部的放射痛相鑒別。腎結(jié)核：可表現(xiàn)血尿及病腎鈣化灶。腎動(dòng)脈瘤：尿路平片上也可出現(xiàn)鈣化影像。腹腔內(nèi)淋巴結(jié)鈣化：若位于腎區(qū)，可誤認(rèn)為本病。腎盂血塊：在尿路造影片上也表現(xiàn)不規(guī)則的充盈缺損。輸尿管囊腫：合并感染時(shí)亦可有血尿，但較少見，也不如膀胱腫瘤血尿重。繼發(fā)感染時(shí)有膀胱刺激癥癥，血尿較腫瘤輕，尿液中無瘤細(xì)胞，膀胱鏡檢查可作鑒別。 輸精管征：輸精管受睪丸疾病累及而增粗為之陽性，如睪丸炎。鑒別困難時(shí)，可穿刺吸出積液后再行檢查，以明確是否伴有睪丸腫瘤。精索和附睪腫瘤：陰囊腫大、附脹，也可伴有鞘膜積液。附睪結(jié)核：可累及睪丸，產(chǎn)生結(jié)節(jié)，與睪丸腫瘤可相似。隱睪：腹股溝淋巴結(jié)：常與位于腹股溝的隱睪相似。無睪：陰囊發(fā)育不良，空虛無睪丸。此外外生殖器官有嚴(yán)重畸形，如尿道下裂，陰囊分裂，似女性外陰，但性染色體檢查為XY，B型超聲及手術(shù)探查可發(fā)現(xiàn)睪丸。多發(fā)性腎囊腫：多囊腎：往往有家族史，常伴發(fā)肝、胰、脾等臟器的多囊性病變，腎功能呈慢性進(jìn)行性減退；尿路造影示雙側(cè)腎臟增大、腎盂變形，腎盞伸長、移位或缺如；超聲檢查示雙腎增大，實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫分布的多婁液性暗區(qū)。膀胱鏡檢查是主要鑒別手段，可以直接看到異物的性質(zhì)、形狀和大小。直腸指診可觸及增生的前列腺向直腸內(nèi)突入，中間溝消失。但排尿期尿道造影，見瓣膜以上尿道擴(kuò)張、增長，瓣膜以下尿道正常。精液囊腫：體積較小，常位于精索部位。 交通性鞘膜積液：其腫塊外形與睪丸鞘膜積液相似，但需站立數(shù)小時(shí)后才緩慢出現(xiàn)，查體質(zhì)軟，囊性感，透光試驗(yàn)陽性，仰臥后易返納，用手指探查皮下環(huán)不增大。 隱睪：睪丸下降不全，滯留在腹股溝管內(nèi)，檢查患側(cè)陰囊內(nèi)睪丸缺如，B超顯示腫塊為實(shí)體性。輸尿管狹窄：輸尿管痙攣：在X光造影片上有輸尿管狹窄表現(xiàn)，但痙攣是一種功能性疾病，其形態(tài)改變不是持續(xù)存在，其狹窄形狀可發(fā)生改變或消失，放射性核素利尿腎圖可助鑒別；輸尿管結(jié)石：可有類似患側(cè)腰痛，結(jié)石以上部位因梗阻而擴(kuò)張積水。普雷恩氏征陽性，彩超可助鑒別。陰囊內(nèi)絲蟲病睪丸腫瘤慢性附睪炎：附睪結(jié)核：可有全身結(jié)核中毒癥狀。陰囊內(nèi)絲蟲病：有絲蟲流行區(qū)居住史及絲蟲感染史，結(jié)節(jié)常為數(shù)個(gè)，多在精索下端及附睪頭部附近；精索常增厚、迂曲；可并發(fā)鞘膜積液，液間采血可查到微絲蚴。但有明顯的腹膜刺激癥狀；腹腔穿刺抽出血性液體，尿液檢查無紅細(xì)胞，超聲檢查腎無異常發(fā)現(xiàn)；尿路造影腎盂腎盞形態(tài)正常，無造影劑外溢征象。女性假兩性畸形：其外陰向男性發(fā)展，陰蒂肥大似陰莖，尿道口位于肥大之陰蒂根部，似尿道下裂，伴陰道狹小。流出的不是尿液，而是黃色分泌物有臭味，靜脈注射靛胭脂不染藍(lán)色，經(jīng)瘺孔注射造影劑進(jìn)入腸道。臍尿管瘺：合并感染時(shí)，可有類似表現(xiàn)，但滲液量較多，并有間歇性漏尿病史，膀胱造影或由臍部注入造影劑，可顯示膀胱與臍之間有管道相通。多囊腎：腎腫瘤 可有血尿、腰腹疼痛及腫塊。尿道囊腫：尿道腫瘤：向尿道腔內(nèi)生長或壓迫尿道，可有排尿困難等表現(xiàn)，而與尿道囊腫混淆。腎腫瘤：：表現(xiàn)腰痛、血塊，尿路造影腎實(shí)質(zhì)占位性病變，但無嚴(yán)重血尿，觸之為囊性腫塊，尿路平片囊壁呈蛋殼樣或條紋樣鈣化，腎動(dòng)脈造影病變?yōu)檫吔绻饣臒o血管區(qū)，超聲檢查腎實(shí)質(zhì)內(nèi)有邊界清晰的圓形無回聲暗區(qū)。：可有腰痛、血尿及腰部腫塊，但泌尿系統(tǒng)癥狀較輕，尿路造影可見上下排列的雙腎盂及雙輸尿管，膀胱鏡檢查除正常位置的輸尿管開口外，在一側(cè)輸尿管開口的內(nèi)下方可見高位腎盂之輸尿管開