【正文】 業(yè)證書內(nèi)有記錄的除外）；.申請人擬多執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)備案機(jī)構(gòu)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復(fù)印件（加蓋單位公章）。備注：申請的執(zhí)業(yè)范圍，必須根據(jù)擬執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》許可的診療科目，在《醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案申請審核表》擬聘用科目欄按以下專業(yè)選填：識(shí)饒鎂錕縊灩筧嚌儼淒儂減攙蘇鯊運(yùn)。.一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。.學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。從事本法規(guī)定的婚前醫(yī)學(xué)檢查、施行結(jié)扎手術(shù)和終止妊娠手術(shù)的人員以及從事家庭接生的人員，必須經(jīng)過縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門的考核，并取得相應(yīng)的合格證書。四、行政審批條件（含助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)、結(jié)扎手術(shù)、終止妊娠手術(shù)、放取宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)）（一）所在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)條件、取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；、取得有孕產(chǎn)期保健助產(chǎn)技術(shù)、結(jié)扎手術(shù)、終止妊娠手術(shù)和放（取）宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)服務(wù)項(xiàng)目的《母嬰保健技術(shù)執(zhí)業(yè)許可證》；鯊腎鑰詘褳鉀溈懼統(tǒng)庫搖飭緡釷鯉憮。碩癘鄴頏謅攆檸攜驤蘞鷥膠據(jù)實(shí)鰹贏。.市衛(wèi)生計(jì)生委組織考核合格的證明文件（復(fù)印文件首頁和其姓名所在頁，并在名單中勾選出申請人姓名）：《關(guān)于印發(fā)年南寧市母嬰保健技術(shù)服務(wù)資格考試暨換證考核合格人員名單的通知》（南衛(wèi)婦幼〔〕號(hào)）；釷鵒資贏車贖孫滅獅贅慶獷緞瑋鱘將。七、辦結(jié)時(shí)限法定辦結(jié)時(shí)限：個(gè)工作日。十、咨詢、投訴電話咨詢電話：投訴電話：附件：.行政審批流程圖.申請書示范文本附件：母嬰保健服務(wù)人員資格認(rèn)定行政審批流程圖（法定辦結(jié)時(shí)限個(gè)工作日承諾辦結(jié)時(shí)限個(gè)工作日）窗口人員立即受理并當(dāng)場出具受理通知書預(yù)約審查時(shí)間申請材料齊備符合法定形式?jīng)Q定受理申請人提交申請資料一次性告知申請人補(bǔ)正的全部內(nèi)容慫闡譜鯪逕導(dǎo)嘯畫長涼馴鴇撟鉍鲞謠。申請單位（公章）：申請人：楊 年 月日衛(wèi)生部門審核意見衛(wèi)生監(jiān)督員：科長： 年月日 年月日所領(lǐng)導(dǎo)： 年月日備注文本：南寧市江南區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局《母嬰保健技術(shù)考核合格證》變更遺失補(bǔ)辦申請表申請人楊性別女貼照片處出生日期 年月日民族漢族執(zhí)業(yè)資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師學(xué)歷大學(xué)本科身份證號(hào)碼工作單位南寧市醫(yī)院證書編號(hào)聯(lián)系電話申請?jiān)颉獭踹z失。如有不實(shí)之處，我（單位）愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，承擔(dān)由此造成的一切后果。熒紿譏鉦鏌觶鷹緇機(jī)庫圓鍰緘鶚鱭圓。紂憂蔣氳頑薟驅(qū)藥憫騖覲僨鴛鋅鮚嗚。（二）同時(shí)開展不同類別放射診療工作的，由具有高類別審批權(quán)限的衛(wèi)生和計(jì)劃生育行政部門負(fù)責(zé)放射診療許可證的發(fā)放管理和校驗(yàn)工作。（二）開展射線影像診斷工作的，應(yīng)當(dāng)具有專業(yè)的放射影像醫(yī)師（憑醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書確認(rèn)）。擠貼綬電麥結(jié)鈺贖嘵類羋罷鴇竇鮒鑿。、放射診療工作人員一覽表；、放射診療工作人員《專業(yè)技術(shù)資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》（或《畢業(yè)證書》或相關(guān)專業(yè)（進(jìn)修）培訓(xùn)證明）和《放射工作人員證》（核原件）；裊樣祕廬廂顫諺鍘羋藺遞燦擾諗魴莖。、《放射診療許可證》正、副本原件；、放射診療設(shè)備、人員清單及變動(dòng)情況說明；、本校驗(yàn)周期對放射診療設(shè)備性能與輻射工作場所的檢測報(bào)告；、放射工作人員證、放射診療工作人員進(jìn)行放射防護(hù)和相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)合格證明、健康體檢及個(gè)人劑量監(jiān)測的證明材料。鎦詩涇艷損樓紲鯗餳類礙穡鰳責(zé)髕鵲。、射線裝置處置情況說明；、《放射診療許可證》正、副本原件七、辦結(jié)時(shí)限法定辦結(jié)時(shí)限：個(gè)工作日。十、咨詢、投訴電話咨詢電話：投訴電話：附件：.行政審批流程圖 .申請書示范文本附件：放射源診療技術(shù)和醫(yī)用輻射機(jī)構(gòu)許可行政審批流程圖（法定辦結(jié)時(shí)限個(gè)工作日承諾辦結(jié)時(shí)限個(gè)工作日）窗口人員立即受理并當(dāng)場出具受理通知書預(yù)約審查時(shí)間申請材料不齊備或不符合法定形式不屬于本局職責(zé)范圍內(nèi)申請材料齊備符合法定形式?jīng)Q定受理申請人提交申請資料窗口人員對申請當(dāng)場審查作出處理一次性告知申請人補(bǔ)正的全部內(nèi)容一次性告知申請人補(bǔ)正的全部內(nèi)容峴揚(yáng)斕滾澗輻灄興渙藺詐機(jī)憒頇驤經(jīng)。表中 “負(fù)責(zé)人”，法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名?！白畲蟮刃瓴僮髁俊薄ⅰ?最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。申請單位(蓋章) 法定代表人簽字：(法人親筆簽名)年月日 年月日射線裝置所在場所室介入室放射科放射科放射科主要參數(shù) 設(shè)備編號(hào)生產(chǎn)廠家美國通用電氣公司日本東芝公司德國西門子公司廣西俊龍公司美國通用電氣公司型號(hào) 裝置名稱線電子計(jì)算機(jī)斷層掃描裝置()數(shù)字減影血管造影線機(jī)直接數(shù)字化拍片機(jī)()醫(yī)用診斷射線機(jī)醫(yī)用診斷射線機(jī)文本：放射診療許可變更申請表申請項(xiàng)目射線影像診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)(蓋章)南寧醫(yī)院申請日期 年 月 日中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制填寫說明申請單位應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋單位公章。五、變更許可范圍、診療設(shè)備的是，同時(shí)填寫《放射診療許可申請表》并提交相關(guān)資料。地址R許可范圍　　　　　R診療設(shè)備變更理由及變更具體內(nèi)容（變更前后情況）：變更前： 變更后由于醫(yī)院診療業(yè)務(wù)的需要，新配置一臺(tái)牙科射線影像診斷，申請?jiān)黾臃派湓\療項(xiàng)目?牙科射線影像診斷?。“衛(wèi)生許可證”由縣以上衛(wèi)生行政部門簽發(fā)。未取得衛(wèi)生許可證的，不得營業(yè)。鰓躋峽禱紉誦幫廢掃減萵輳慘纈騾窺。室內(nèi)空氣、飲用水、沐浴用水、游泳池水、冷卻（凝）水、采光、照明、噪聲等各項(xiàng)衛(wèi)生指標(biāo)符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求；陽簍埡鮭罷規(guī)嗚舊巋錟麗鮑軫溈騫硨。、公共場所集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備預(yù)防疾病傳播的凈化消毒設(shè)施或裝置，符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求；室內(nèi)公共場所應(yīng)禁止吸煙，并設(shè)置醒目的禁止吸煙警語和標(biāo)志，室外設(shè)置的吸煙區(qū)不得位于行人必經(jīng)的通道上，吸煙區(qū)（室）室內(nèi)空氣應(yīng)當(dāng)符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求；公共場所局部裝飾裝修期間，經(jīng)采取有效措施，非裝飾裝修區(qū)域室內(nèi)空氣質(zhì)量合格的，可正常營業(yè)；謾飽兗爭詣繚鮐癩別瀘鯽礎(chǔ)輪駭騷獅。咼鉉們歟謙鴣餃競蕩賺趲為練濺騙閻。（二）江南區(qū)行政區(qū)域范圍內(nèi)的理發(fā)店、美容店；（三）江南區(qū)行政區(qū)域范圍內(nèi)的錄像廳（室）、游藝廳（廳）；（四）江南區(qū)行政區(qū)域范圍內(nèi)的經(jīng)營場所面積在平方米以下（不包括本數(shù)）的影劇院；（五）行政區(qū)域范圍內(nèi)的經(jīng)營場所面積在平方米以下（不包括本數(shù)）的歌舞廳（含卡拉歌廳）、音樂廳、商場（店）；納疇鰻吶鄖禎銣膩鰲錟顫階躦萵騍潤。③南寧市各大中專院校及市教育局直接管轄的中小學(xué)校內(nèi)的所有公共場所經(jīng)營單位。尚未取得權(quán)屬證明的,提交房屋購買合同、土地使用權(quán)受讓合同、房屋竣工驗(yàn)收和規(guī)劃建設(shè)許可的其中一種證明文件。、從業(yè)人員名單及健康證（核原件）；、公共場所衛(wèi)生管理制度；、公共場所衛(wèi)生檢測或評價(jià)合格報(bào)告。（）（變更法定代表人）更換法定代表人的證明文件（任免文件或股東決議）、變更后法定代表人的身份證；（）（變更門牌號(hào)）由轄區(qū)派出所或街道辦事處出具變更門牌號(hào)經(jīng)營地址未發(fā)生改變的證明。、減少許可項(xiàng)目（）《衛(wèi)生許可證件（批件）變更申請審核表》；（）申請單位法定代表人身份證復(fù)印件；非法人或業(yè)主本人辦理的提交委托書及受委托人身份證復(fù)印件，核原件；緦徑銚膾齲轎級(jí)鏜撟廟耬癬紇徑驕鄰。、（如生產(chǎn)經(jīng)營場所、設(shè)施、設(shè)備和環(huán)境之類的經(jīng)營條件以及衛(wèi)生設(shè)施之類的主要許可條件發(fā)生改變）提交改變后的生產(chǎn)經(jīng)營場所平面圖、衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖及設(shè)施、設(shè)備清單；鏃鋝過潤啟婭澗駱讕瀘載撻贏禱驛懼。（五）遺失補(bǔ)辦：、《衛(wèi)生許可證件（批件）遺失補(bǔ)辦申請審核表》；、申請單位法定代表人身份證復(fù)印件；非法人或業(yè)主本人辦理的提交委托書及受委托人身份證復(fù)印件（核原件）；邁蔦賺陘賓唄擷鷦訟湊幟結(jié)廢擴(kuò)駑彎。八、行政審批數(shù)量無數(shù)量限制。附件：申請書示范文本中華人民共和國衛(wèi)生監(jiān)督文書衛(wèi)生許可證申請表 申請單位南寧市酒店管理有限公司申請日期 年月日中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制單位名稱南寧市酒店管理有限公司所有制形式有限公司法定代表人張三負(fù)責(zé)人張三經(jīng)營地址南寧市江南區(qū) 路 里 號(hào)聯(lián)系電話職工人數(shù) 人應(yīng)體檢人數(shù)人固定資產(chǎn)（萬元）萬元經(jīng)營面積㎡（間房，張床）竣工驗(yàn)收認(rèn)可書原衛(wèi)生許可證號(hào)南江衛(wèi)環(huán)證字[]申請經(jīng)營項(xiàng)目：旅店（張床）申請單位承諾書本單位（本人）向南寧市江南區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局提出辦理《衛(wèi)生許可證》的申請，現(xiàn)鄭重承諾：嚴(yán)格遵守有關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，做到：一、經(jīng)營場所周圍環(huán)境清潔，米內(nèi)無污水坑塘，垃圾糞堆、開放式廁所、禽畜養(yǎng)殖場所或其他有礙食品與公共衛(wèi)生的開放性污染源。五、本單位已按規(guī)定對生產(chǎn)、銷售或使用的產(chǎn)品索取檢驗(yàn)合格證或化驗(yàn)單。承諾單位：南寧市酒店管理有限公司負(fù)責(zé)人：張三 年月日申請人主管部門意見（公章） 年月日衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)受理意見承辦衛(wèi)生監(jiān)督員： 年月日衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)審核意見承辦衛(wèi)生監(jiān)督員： 年月日承辦科室科長： 年月日衛(wèi)生監(jiān)督所所長： 年月日衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)審批許可項(xiàng)目發(fā)證日期及編號(hào)發(fā)證日期： 年月日編號(hào)：有效期： 年月日至 年月日備注本單位已收到南寧市江南區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局關(guān)于合法經(jīng)營的《溫馨提示》。、申請書一式兩份。三、本單位承諾按照衛(wèi)生監(jiān)督員現(xiàn)場審查后提出的《衛(wèi)生監(jiān)督意見書》進(jìn)行整改。本單位申請延續(xù)《衛(wèi)生許可證》，所填報(bào)的內(nèi)容、項(xiàng)目均屬正確無誤，所提供的檔案材料均真實(shí)可靠、合法、有效。如有虛假或隱瞞，本人（單位）原意承擔(dān)因此引起的所有法律責(zé)任。二、本單位經(jīng)營場所的面積、布局、功能分區(qū)、生產(chǎn)設(shè)備、檢驗(yàn)檢測設(shè)備和衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施與所申請生產(chǎn)經(jīng)營的項(xiàng)目相適應(yīng)，經(jīng)營過程符合衛(wèi)生要求。六、本單位已按規(guī)定對生產(chǎn)、銷售或使用的公共用品、衛(wèi)生用品索取檢驗(yàn)合格證或化驗(yàn)單，確保公共衛(wèi)生安全。簽收：電話：年月日公共場所衛(wèi)生許可證復(fù)核申請表審批編號(hào)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批（含港澳臺(tái)，外商獨(dú)資除外）審批操作規(guī)范一、行政審批項(xiàng)目名稱、性質(zhì)（一）名稱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批（含港澳臺(tái)，外商獨(dú)資除外）（二）性質(zhì)：行政許可二、設(shè)定依據(jù)：年月日國務(wù)院令第號(hào)公布，自年月日起施行的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第九條：單位或者個(gè)人設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須經(jīng)縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門審查批準(zhǔn)，并取得設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書，方可向有關(guān)部門辦理其他手續(xù)。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、設(shè)床位不滿 張以及不設(shè)床位的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由其所在地縣級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門審批；穡釓虛綹滟鰻絲懷紓濼視嬌賭謗駔墮。浹繢膩叢著駕驃構(gòu)碭湊農(nóng)瑤帳結(jié)駁噴。愜執(zhí)緝蘿紳頎陽灣熗鍵艤訥贓棧馴嘆。嚌鯖級(jí)廚脹鑲銦礦毀蘄鷯鑭嶁盧馭勞。（六）擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)房屋所有權(quán)及使用權(quán)證明材料：可先提交租賃意向書及所有權(quán)證明（房產(chǎn)證、土地使用證明或規(guī)劃許可證，屬于改變使用性質(zhì)的場所還應(yīng)提交土地、規(guī)劃部門同意變更的書面證明），待公示期結(jié)束后補(bǔ)交正式租賃合同；飪籮獰屬諾釙誣苧徑凜騙橥峽軋饈俠。七、辦結(jié)時(shí)限（一）審批法定時(shí)限：個(gè)工作日（二）審批承諾時(shí)限：個(gè)工作日（不包括整改時(shí)間）八、行政審批數(shù)量按照本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求，符合條件即予許可。如有不實(shí)或隱瞞之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果設(shè)置單位（人）（章）南寧市醫(yī)院法定代表人簽名：陳年 月 日 年 月 日承辦機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督員意見衛(wèi)生監(jiān)督員簽名：年月日衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽名：年月日填表說明：.被申請機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人；.地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個(gè)人填寫身份證上的家庭地址；.類別：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第三條填報(bào)相應(yīng)類別；.名稱：填寫申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)）、全民 、集體 、個(gè)體 、中外合資（合作）、其他；.經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；.服務(wù)對象：（只能填報(bào)一個(gè)）、社會(huì) 、內(nèi)部；.診療科目：完整填寫申請的科目。婭鑠機(jī)職銦夾簣軒蝕騫設(shè)猶饌還館縉。儔聹執(zhí)償閏號(hào)燴鈿膽賾勞覡祕繭餛綾。第四條：國家對供水單位和涉及飲用水衛(wèi)生安全的產(chǎn)品實(shí)行衛(wèi)生許可制度。五、實(shí)施對象和范圍在江南區(qū)轄區(qū)范圍內(nèi)，經(jīng)營集中式供水（含單位自建設(shè)施供水）和二次供水，符合分級(jí)管理規(guī)定的單位和個(gè)人。六、申請材料（一）新辦：、《衛(wèi)生許可證申請審核表》；、法定代表人或業(yè)主的身份證復(fù)印件；非本人辦理的提交委托書及受委托人身份證復(fù)印件，核原件；、經(jīng)營場所合法使用證明（自有場所提交房屋或者土地權(quán)屬證明。屬于改變使用功能的場所還應(yīng)提交有關(guān)部門（或業(yè)主）同意的書面證明。幘覘匱駭儺紅鹵齡鐮瀉戲穎譎琿餌飫。（二）延續(xù)有效期：、《衛(wèi)生許可證件（批件）有效期