【正文】 業(yè)證書內有記錄的除外）；.申請人擬多執(zhí)業(yè)機構備案機構《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本復印件（加蓋單位公章）。備注：申請的執(zhí)業(yè)范圍，必須根據擬執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》許可的診療科目，在《醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機構備案申請審核表》擬聘用科目欄按以下專業(yè)選填：識饒鎂錕縊灩筧嚌儼淒儂減攙蘇鯊運。.一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。.學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。從事本法規(guī)定的婚前醫(yī)學檢查、施行結扎手術和終止妊娠手術的人員以及從事家庭接生的人員，必須經過縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門的考核，并取得相應的合格證書。四、行政審批條件（含助產技術服務、結扎手術、終止妊娠手術、放取宮內節(jié)育器手術）（一）所在醫(yī)療保健機構條件、取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》；、取得有孕產期保健助產技術、結扎手術、終止妊娠手術和放（取）宮內節(jié)育器手術服務項目的《母嬰保健技術執(zhí)業(yè)許可證》；鯊腎鑰詘褳鉀溈懼統(tǒng)庫搖飭緡釷鯉憮。碩癘鄴頏謅攆檸攜驤蘞鷥膠據實鰹贏。.市衛(wèi)生計生委組織考核合格的證明文件（復印文件首頁和其姓名所在頁，并在名單中勾選出申請人姓名）：《關于印發(fā)年南寧市母嬰保健技術服務資格考試暨換證考核合格人員名單的通知》（南衛(wèi)婦幼〔〕號）；釷鵒資贏車贖孫滅獅贅慶獷緞瑋鱘將。七、辦結時限法定辦結時限：個工作日。十、咨詢、投訴電話咨詢電話：投訴電話：附件：.行政審批流程圖.申請書示范文本附件：母嬰保健服務人員資格認定行政審批流程圖（法定辦結時限個工作日承諾辦結時限個工作日）窗口人員立即受理并當場出具受理通知書預約審查時間申請材料齊備符合法定形式決定受理申請人提交申請資料一次性告知申請人補正的全部內容慫闡譜鯪逕導嘯畫長涼馴鴇撟鉍鲞謠。申請單位（公章）：申請人：楊 年 月日衛(wèi)生部門審核意見衛(wèi)生監(jiān)督員：科長： 年月日 年月日所領導： 年月日備注文本：南寧市江南區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局《母嬰保健技術考核合格證》變更遺失補辦申請表申請人楊性別女貼照片處出生日期 年月日民族漢族執(zhí)業(yè)資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師學歷大學本科身份證號碼工作單位南寧市醫(yī)院證書編號聯(lián)系電話申請原因√□遺失。如有不實之處，我（單位）愿負相應法律責任，承擔由此造成的一切后果。熒紿譏鉦鏌觶鷹緇機庫圓鍰緘鶚鱭圓。紂憂蔣氳頑薟驅藥憫騖覲僨鴛鋅鮚嗚。（二）同時開展不同類別放射診療工作的，由具有高類別審批權限的衛(wèi)生和計劃生育行政部門負責放射診療許可證的發(fā)放管理和校驗工作。（二）開展射線影像診斷工作的，應當具有專業(yè)的放射影像醫(yī)師（憑醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書確認）。擠貼綬電麥結鈺贖嘵類羋罷鴇竇鮒鑿。、放射診療工作人員一覽表；、放射診療工作人員《專業(yè)技術資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》（或《畢業(yè)證書》或相關專業(yè)（進修）培訓證明）和《放射工作人員證》（核原件）；裊樣祕廬廂顫諺鍘羋藺遞燦擾諗魴莖。、《放射診療許可證》正、副本原件；、放射診療設備、人員清單及變動情況說明；、本校驗周期對放射診療設備性能與輻射工作場所的檢測報告；、放射工作人員證、放射診療工作人員進行放射防護和相關法律法規(guī)知識培訓合格證明、健康體檢及個人劑量監(jiān)測的證明材料。鎦詩涇艷損樓紲鯗餳類礙穡鰳責髕鵲。、射線裝置處置情況說明；、《放射診療許可證》正、副本原件七、辦結時限法定辦結時限：個工作日。十、咨詢、投訴電話咨詢電話：投訴電話：附件：.行政審批流程圖 .申請書示范文本附件：放射源診療技術和醫(yī)用輻射機構許可行政審批流程圖（法定辦結時限個工作日承諾辦結時限個工作日）窗口人員立即受理并當場出具受理通知書預約審查時間申請材料不齊備或不符合法定形式不屬于本局職責范圍內申請材料齊備符合法定形式決定受理申請人提交申請資料窗口人員對申請當場審查作出處理一次性告知申請人補正的全部內容一次性告知申請人補正的全部內容峴揚斕滾澗輻灄興渙藺詐機憒頇驤經。表中 “負責人”，法人醫(yī)療機構是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機構，則填寫主要負責人姓名?！白畲蟮刃瓴僮髁俊?、“ 最大等效日操作量”應當按照有關標準計算得出。申請單位(蓋章) 法定代表人簽字：(法人親筆簽名)年月日 年月日射線裝置所在場所室介入室放射科放射科放射科主要參數 設備編號生產廠家美國通用電氣公司日本東芝公司德國西門子公司廣西俊龍公司美國通用電氣公司型號 裝置名稱線電子計算機斷層掃描裝置()數字減影血管造影線機直接數字化拍片機()醫(yī)用診斷射線機醫(yī)用診斷射線機文本：放射診療許可變更申請表申請項目射線影像診斷醫(yī)療機構(蓋章)南寧醫(yī)院申請日期 年 月 日中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制填寫說明申請單位應當在申請表封面加蓋單位公章。五、變更許可范圍、診療設備的是，同時填寫《放射診療許可申請表》并提交相關資料。地址R許可范圍　　　　　R診療設備變更理由及變更具體內容（變更前后情況）：變更前： 變更后由于醫(yī)院診療業(yè)務的需要，新配置一臺牙科射線影像診斷，申請增加放射診療項目?牙科射線影像診斷??！靶l(wèi)生許可證”由縣以上衛(wèi)生行政部門簽發(fā)。未取得衛(wèi)生許可證的，不得營業(yè)。鰓躋峽禱紉誦幫廢掃減萵輳慘纈騾窺。室內空氣、飲用水、沐浴用水、游泳池水、冷卻（凝）水、采光、照明、噪聲等各項衛(wèi)生指標符合國家衛(wèi)生標準和規(guī)范要求；陽簍埡鮭罷規(guī)嗚舊巋錟麗鮑軫溈騫硨。、公共場所集中空調通風系統(tǒng)應當具備預防疾病傳播的凈化消毒設施或裝置，符合國家衛(wèi)生標準和衛(wèi)生要求；室內公共場所應禁止吸煙，并設置醒目的禁止吸煙警語和標志，室外設置的吸煙區(qū)不得位于行人必經的通道上，吸煙區(qū)（室）室內空氣應當符合國家衛(wèi)生標準和衛(wèi)生要求；公共場所局部裝飾裝修期間，經采取有效措施，非裝飾裝修區(qū)域室內空氣質量合格的，可正常營業(yè)；謾飽兗爭詣繚鮐癩別瀘鯽礎輪駭騷獅。咼鉉們歟謙鴣餃競蕩賺趲為練濺騙閻。（二）江南區(qū)行政區(qū)域范圍內的理發(fā)店、美容店；（三）江南區(qū)行政區(qū)域范圍內的錄像廳（室）、游藝廳（廳）；（四）江南區(qū)行政區(qū)域范圍內的經營場所面積在平方米以下（不包括本數）的影劇院；（五）行政區(qū)域范圍內的經營場所面積在平方米以下（不包括本數）的歌舞廳（含卡拉歌廳）、音樂廳、商場（店）；納疇鰻吶鄖禎銣膩鰲錟顫階躦萵騍潤。③南寧市各大中專院校及市教育局直接管轄的中小學校內的所有公共場所經營單位。尚未取得權屬證明的,提交房屋購買合同、土地使用權受讓合同、房屋竣工驗收和規(guī)劃建設許可的其中一種證明文件。、從業(yè)人員名單及健康證（核原件）；、公共場所衛(wèi)生管理制度；、公共場所衛(wèi)生檢測或評價合格報告。（）（變更法定代表人）更換法定代表人的證明文件（任免文件或股東決議）、變更后法定代表人的身份證；（）（變更門牌號）由轄區(qū)派出所或街道辦事處出具變更門牌號經營地址未發(fā)生改變的證明。、減少許可項目（）《衛(wèi)生許可證件（批件）變更申請審核表》；（）申請單位法定代表人身份證復印件；非法人或業(yè)主本人辦理的提交委托書及受委托人身份證復印件，核原件；緦徑銚膾齲轎級鏜撟廟耬癬紇徑驕鄰。、（如生產經營場所、設施、設備和環(huán)境之類的經營條件以及衛(wèi)生設施之類的主要許可條件發(fā)生改變）提交改變后的生產經營場所平面圖、衛(wèi)生設施平面布局圖及設施、設備清單；鏃鋝過潤啟婭澗駱讕瀘載撻贏禱驛懼。（五）遺失補辦：、《衛(wèi)生許可證件（批件）遺失補辦申請審核表》；、申請單位法定代表人身份證復印件；非法人或業(yè)主本人辦理的提交委托書及受委托人身份證復印件（核原件）；邁蔦賺陘賓唄擷鷦訟湊幟結廢擴駑彎。八、行政審批數量無數量限制。附件：申請書示范文本中華人民共和國衛(wèi)生監(jiān)督文書衛(wèi)生許可證申請表 申請單位南寧市酒店管理有限公司申請日期 年月日中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制單位名稱南寧市酒店管理有限公司所有制形式有限公司法定代表人張三負責人張三經營地址南寧市江南區(qū) 路 里 號聯(lián)系電話職工人數 人應體檢人數人固定資產（萬元）萬元經營面積㎡（間房，張床）竣工驗收認可書原衛(wèi)生許可證號南江衛(wèi)環(huán)證字[]申請經營項目：旅店（張床）申請單位承諾書本單位（本人）向南寧市江南區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局提出辦理《衛(wèi)生許可證》的申請，現鄭重承諾：嚴格遵守有關衛(wèi)生法律、法規(guī)和標準的規(guī)定，做到：一、經營場所周圍環(huán)境清潔，米內無污水坑塘，垃圾糞堆、開放式廁所、禽畜養(yǎng)殖場所或其他有礙食品與公共衛(wèi)生的開放性污染源。五、本單位已按規(guī)定對生產、銷售或使用的產品索取檢驗合格證或化驗單。承諾單位：南寧市酒店管理有限公司負責人：張三 年月日申請人主管部門意見（公章） 年月日衛(wèi)生監(jiān)督機構受理意見承辦衛(wèi)生監(jiān)督員： 年月日衛(wèi)生監(jiān)督機構審核意見承辦衛(wèi)生監(jiān)督員： 年月日承辦科室科長： 年月日衛(wèi)生監(jiān)督所所長： 年月日衛(wèi)生監(jiān)督機構審批許可項目發(fā)證日期及編號發(fā)證日期： 年月日編號：有效期： 年月日至 年月日備注本單位已收到南寧市江南區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局關于合法經營的《溫馨提示》。、申請書一式兩份。三、本單位承諾按照衛(wèi)生監(jiān)督員現場審查后提出的《衛(wèi)生監(jiān)督意見書》進行整改。本單位申請延續(xù)《衛(wèi)生許可證》，所填報的內容、項目均屬正確無誤，所提供的檔案材料均真實可靠、合法、有效。如有虛假或隱瞞，本人（單位）原意承擔因此引起的所有法律責任。二、本單位經營場所的面積、布局、功能分區(qū)、生產設備、檢驗檢測設備和衛(wèi)生防護設施與所申請生產經營的項目相適應，經營過程符合衛(wèi)生要求。六、本單位已按規(guī)定對生產、銷售或使用的公共用品、衛(wèi)生用品索取檢驗合格證或化驗單，確保公共衛(wèi)生安全。簽收：電話：年月日公共場所衛(wèi)生許可證復核申請表審批編號：醫(yī)療機構設置審批（含港澳臺，外商獨資除外）審批操作規(guī)范一、行政審批項目名稱、性質（一）名稱：醫(yī)療機構設置審批（含港澳臺，外商獨資除外）（二）性質：行政許可二、設定依據：年月日國務院令第號公布，自年月日起施行的《醫(yī)療機構管理條例》第九條：單位或者個人設置醫(yī)療機構，必須經縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門審查批準，并取得設置醫(yī)療機構批準書，方可向有關部門辦理其他手續(xù)。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、設床位不滿 張以及不設床位的其他醫(yī)療機構，由其所在地縣級人民政府衛(wèi)生行政部門審批；穡釓虛綹滟鰻絲懷紓濼視嬌賭謗駔墮。浹繢膩叢著駕驃構碭湊農瑤帳結駁噴。愜執(zhí)緝蘿紳頎陽灣熗鍵艤訥贓棧馴嘆。嚌鯖級廚脹鑲銦礦毀蘄鷯鑭嶁盧馭勞。（六）擬設置醫(yī)療機構房屋所有權及使用權證明材料：可先提交租賃意向書及所有權證明（房產證、土地使用證明或規(guī)劃許可證，屬于改變使用性質的場所還應提交土地、規(guī)劃部門同意變更的書面證明），待公示期結束后補交正式租賃合同；飪籮獰屬諾釙誣苧徑凜騙橥峽軋饈俠。七、辦結時限（一）審批法定時限：個工作日（二）審批承諾時限：個工作日（不包括整改時間）八、行政審批數量按照本行政區(qū)域醫(yī)療機構設置規(guī)劃要求，符合條件即予許可。如有不實或隱瞞之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果設置單位（人）（章）南寧市醫(yī)院法定代表人簽名：陳年 月 日 年 月 日承辦機構衛(wèi)生監(jiān)督員意見衛(wèi)生監(jiān)督員簽名：年月日衛(wèi)生行政機關主管領導意見簽名：年月日填表說明：.被申請機關：填寫設置審批機關；.設置單位（人）：填寫擬設醫(yī)療機構的上級主管單位或出資人；.地址：填寫設置單位(人)的法定地址，個人填寫身份證上的家庭地址；.類別：按照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類別；.名稱：填寫申請的醫(yī)療機構名稱；.選址：擬設醫(yī)療機構所在地的詳細地址；.所有制形式：從下列形式中選擇相應項目填報：（只能填一個）、全民 、集體 、個體 、中外合資（合作）、其他；.經營性質：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；.床位(牙椅)：填寫擬建床位數、牙椅數以及觀察床位數；.服務對象：（只能填報一個）、社會 、內部；.診療科目：完整填寫申請的科目。婭鑠機職銦夾簣軒蝕騫設猶饌還館縉。儔聹執(zhí)償閏號燴鈿膽賾勞覡祕繭餛綾。第四條：國家對供水單位和涉及飲用水衛(wèi)生安全的產品實行衛(wèi)生許可制度。五、實施對象和范圍在江南區(qū)轄區(qū)范圍內，經營集中式供水（含單位自建設施供水）和二次供水，符合分級管理規(guī)定的單位和個人。六、申請材料（一）新辦：、《衛(wèi)生許可證申請審核表》；、法定代表人或業(yè)主的身份證復印件；非本人辦理的提交委托書及受委托人身份證復印件，核原件；、經營場所合法使用證明（自有場所提交房屋或者土地權屬證明。屬于改變使用功能的場所還應提交有關部門（或業(yè)主）同意的書面證明。幘覘匱駭儺紅鹵齡鐮瀉戲穎譎琿餌飫。（二）延續(xù)有效期：、《衛(wèi)生許可證件（批件）有效期