【正文】 ? 骨髓中紅系代償性增生 RBC受到破壞的機(jī)制 ? RBC膜結(jié)構(gòu)異常： 使 RBC不能保持其柔軟性和可 變性。 若超過結(jié)合鐵 蛋白結(jié)合能力 血紅蛋白不同降解途徑 血管外溶血 ? 溶血原因：遺傳性球形細(xì)胞增多癥，溫抗體 自免溶貧 ? 溶血場(chǎng)所：主要在脾 ? 途徑： RBC被單核 — 巨噬細(xì)胞吞噬破壞 → 珠蛋白血紅素 → 鐵 → 再利用 卟啉 → 游離膽紅素 → 肝 → 結(jié)合膽紅素 → 膽 → 腸道 → 糞膽原 腸道吸收 （肝腸循環(huán)） 尿膽原 骨髓中紅系代償性增生 ? 骨髓：紅系 ↑ 粒紅倒置 ? 外周血液 ① 網(wǎng)織紅 ↑ ②幼 RBC↑ ③ RBC碎片 ④ RBC含 HowellJolly小體、 Cabot環(huán) 臨床表現(xiàn) 急性溶血：多為血管內(nèi)溶血 起病急、嚴(yán)重的腰背及四肢酸痛、頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn)、高熱 面色蒼白進(jìn)性加重，血紅蛋白尿、黃疸 可出現(xiàn)循環(huán)衰竭，急性腎衰。球形 RBC↓ 抵抗力 ( %–% 開始溶解 )。 臨床表現(xiàn) 起病慢?？诜?。 分類 ? 根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程分： 急性白血病 — 細(xì)胞分化停滯在較早階段，多為原 始細(xì)胞及早期幼稚細(xì)胞，發(fā)展快，自然病程僅幾 個(gè)月，如急粒、急淋、急單。 發(fā)病情況 ? 我國發(fā)病率 ，占惡性腫瘤死亡的第 6位（男）、 8位（女性）。 病因和發(fā)病機(jī)制 ? 尚不完全清楚，可能有： ? 病毒： Ｔ淋巴細(xì)胞病毒與白血病，淋巴瘤有關(guān)， EＢ 病毒、 Ｈ IV病毒與淋巴系統(tǒng)腫瘤有關(guān)。 臨床表現(xiàn) ? 多數(shù)起病急，首發(fā)癥狀為貧血或發(fā)熱或出血 ? 正常造血功能受抑制的表現(xiàn) 貧血：半數(shù)患者早期即有貧血 發(fā)熱 ：半數(shù)患者早期即有發(fā)熱 出血 ： 40%患者有早期出血 ? 白血病細(xì)胞增殖浸潤的表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱原因： ①白血病本身可低熱（代謝 ↑ ） ②繼發(fā)感染常為中度以上發(fā)熱 感染部位： 可發(fā)生于身體各部位。如肺炎克雷白桿菌、綠 膿桿菌、大腸桿菌等。 APL出血最為嚴(yán)重， AL死 于出血者占 % （其中 87%為顱內(nèi)出 血） 白血病細(xì)胞增殖浸潤的表現(xiàn) 、肝、脾大： 以 ALL最明顯 ： 疼痛多見于兒童，胸骨壓痛常見 ： AML可在眼眶處形成綠色瘤致突眼、復(fù) 視、失明。表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、 頸強(qiáng)直、抽搐、昏迷。 ： 肺、心、消化道、泌尿系統(tǒng)均可受累。 3. PLT：約 50 %患者 60% 實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 骨髓象 ? 是 AL的主要診斷依據(jù) ? 原始細(xì)胞 ≥30%（占 NEC）的可診斷為 AL ? 注意： ① M3的早幼粒 ≥NEC30%，原?？?30% ② EL（紅白）的原幼紅 ≥50%， NEC的原始 細(xì)胞 ≥30% ③ 骨髓增生低下，但原始細(xì)胞 ≥30%診為低 增生性 AL ④ Auer小體僅見于 ANLL很有診斷價(jià)值 實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 細(xì)胞化學(xué) 協(xié)助形態(tài)學(xué)的鑒別 ALL AML AMOL POX — +~+++ — ~+ (過氧化物酶 ) PAS + — ~+ — ~+ (糖原染色 ) 呈塊狀 /顆粒狀 （彌漫性淡紅色） （彌漫性淡紅色 /顆粒狀） NSE — — ~+ + (非特異性酯酶 ) （ NaF抑制 50%） （ NaF抑制 50%） NAP ↑ ↓ /— 正常 /↑ (中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶 ) 實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 免疫學(xué)檢查 根據(jù)白血病細(xì)胞表達(dá)的抗原，確定其來源淋巴系（ B系、 T系）或髓系（含粒、紅、巨） ? 染色體和基因改變 不同白血病常有其特異的染色體改變及基因改變，從而幫助確認(rèn)白血病類型，例如 90%的 M3有 t（ 15； 17）（ q22； q21），（ 15號(hào)與17號(hào)染色體易位） 實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 血液生化改變 血清尿酸 ↑ ，尤其化療時(shí) M M4的血清溶菌酶活性 ↑ ? CNSL： CSF的壓力 ↑ ， WBC↑ ， Pr↑ ，糖 ↓ 診斷 ?依據(jù)： 臨床表現(xiàn) 血象 BM象是確診依據(jù) 有條件作免疫、染色體及基因檢查 鑒別診斷 ? MDS： 有病態(tài)造血 BM中原始細(xì)胞 30%（ WHO分類法已將 MDS—RAEBT）劃歸 AL ? 某些感染引起的白細(xì)胞異常 傳單、傳淋、百日咳、風(fēng)疹等病毒感染時(shí)， 可出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞易誤為 ALL，但這些疾病病 程短，原發(fā)病治愈后異淋即消失，并且其骨髓 中均無原淋和幼淋巴細(xì)胞 鑒別診斷 ? 巨幼細(xì)胞貧血 易與紅白血病混淆，二者均有巨幼樣變 不同點(diǎn)：巨幼貧骨髓中的原始細(xì)胞不 ↑ ， 幼 RBC的 PAS() ? 急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期 相同點(diǎn)： BM的原幼粒細(xì)胞 ↑ 不同點(diǎn)：①粒缺的原幼粒細(xì)胞中無 Auer小 體，無染色體異常 ② RBC和血小板正常 治療 （一）一般治療 緊急處理高白細(xì)胞血癥 防治感染 成分輸血 防治尿酸性腎病 營養(yǎng) （二）抗白血病治療 治療策略 （治療分兩階段） ALL的治療 AML的治療 緊急處理高白細(xì)胞血癥 ? 表現(xiàn)： 血象中的 WBC200 109/L可出現(xiàn)呼吸困 難、呼吸窘迫、低氧血癥、反應(yīng)遲鈍，言語不 清，顱內(nèi)出血，陰莖異常勃起等白細(xì)胞脫游滯癥 ? 處理： ①當(dāng) WBC100 109/L則緊急用血細(xì)胞分離 機(jī)單采 WBC ② 化療前預(yù)處理 — ALL用 DX10mg/ AML用 ~,q6h 4次 ③按 AL類型選用化療方案 ④水化 防治感染 ? 預(yù)防： ①住消毒隔離病房或?qū)恿鞑》? ② ALL用 Gcsf/Gmcsf以縮短粒細(xì)胞缺乏期 ? 治療： 有發(fā)熱者應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)并給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 成分輸血 ? Hb80g/l可輸濃縮 RBC ? plt20 109/l可輸單采 plt 防治尿酸性腎病 ? 機(jī)制： WBC大量破壞 (尤當(dāng)化療時(shí) )→ 血、尿的尿酸 ↑ → 腎小管梗阻 → 尿酸性腎病 ? 防治： ①多飲水 ②多補(bǔ)液使尿量 150ml/ ③ 堿化尿液 ④抑制尿酸合成別嘌呤醇 tid ⑤ 出現(xiàn)少尿 /無尿時(shí)按急性腎衰處理 營養(yǎng) ? 高蛋白、高熱量，易消化食物，必要時(shí) 靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)（脂肪乳、葡萄糖， Vit 等） 治療策略 誘導(dǎo)緩解治療： 使患者盡快獲 CR （ plete remission）： ①白血病的癥狀、體征消失 ②血象數(shù)量正常，無白血病細(xì)胞 ③骨髓的原粒 +早幼粒（原單 +幼單、原淋 +幼 淋） ≤5% ④ 無髓外白血病 ⑤最理想的 CR還應(yīng)有免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子 生物學(xué)異常均消失 達(dá)到 CR的主要方法是化療，方案有 VP、 DVP、DVCP、 HDMTX+CHOP 治療策略 緩解后治療 目的：爭取長期無病生存（ DFS）和痊愈 方法：反復(fù)化療或 HSCT（ 造血干細(xì)胞移植） 依據(jù)：初治時(shí)體內(nèi)白血病細(xì)胞為 1010–1012。注意使用 HD MTX時(shí) 要用水化、堿化及亞葉酸鈣防止粘膜炎及肝腎 損害。效果更好些 ?？墒?40% – 65% 患者長期存活 （ 2）適應(yīng)癥： ①復(fù)發(fā)難治性 ALL ② 第二次 CR期（ CR2） ALL ③ 第一次 CR（ CR1） 的高危 ALL： 指伴有染色體畸 變?nèi)?t（ 9； 22）、 t（ 4； 11）、 + WBC 30 109/L 的前 BALL和 100 109/L的 TALL。d） ? IDA（去甲氧柔紅霉素） +Arac ；（ I 12 mg/m2d用至 CR ② ATRA+三尖杉或亞砷酸可 ↑ CR率 ? 維甲酸綜合征： 發(fā)生率 3 %–30% 。 HSCT的 DFS分別為 53%、 51%、 49%。 （ 4） HSCT： （ 5）免疫治療： NST（非清髓性干細(xì)胞移植）、 DLI（供體淋巴細(xì)胞輸注）、髓系單克隆抗體等 AML的治療 老年 AL的治療 60歲的 AL 、由 MDS轉(zhuǎn)化而來、繼發(fā)于理化因素、耐藥、重要臟器功能不全、不良核型多見，應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。病情進(jìn)展慢。 起病緩慢 。 ? 急變期 （ blastic phase Bp或 blast crisis,BC） 數(shù)月。粒細(xì)胞 ↑ ，可見各階 段粒細(xì)胞，以中幼以下為主，原粒 10%， E↑， B↑。 （ 4）巨系正常 /↑ 。 加速期實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 血液 / 骨髓的原粒 ≥ 10% 。 急性變實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 骨髓： 原粒 20% (或原淋 +幼淋 20% 、原單 +幼單 20%) 原粒 +早幼粒 50% 。 ? 4． Ph染色體陽性。 不同點(diǎn)： 、空泡 B不 ↑ （ +） （ ） ，血象及骨髓象恢復(fù)正常 鑒別診斷 ? 骨髓纖維化 ： ①血象中 WBC↑ 、幼稚細(xì)胞 ②脾大 ： ①血液 WBC常 30 109/L。 ? WBC淤滯癥的處理 ? 化學(xué)治療 ? 干擾素 （ interferona， IFNa） ? 伊馬替尼 （ imatinib） ? 異基因造血干細(xì)胞移植 （ AlloSCT） ? CML晚期的治療 WBC淤滯癥的處理 ? WBC單采： 用血細(xì)胞分離機(jī)去除 WBC 1/3~1/2