【正文】 病例 A的母親 ?10月 27日， B送 A入住縣人民醫(yī)院治療，一直在醫(yī)院陪護(hù) ?10月 29日，出現(xiàn)： ? 發(fā)熱（體溫： ℃ ），全身疼痛，以前胸部，上腹部及四肢疼痛明顯 ? 伴有咳嗽，咳痰少 ? 在縣醫(yī)院門診就診，給予肌注“柴胡、復(fù)方氨基比林”及其它對(duì)癥處理（具體不詳），癥狀無明顯改善 病例 B基本情況 ? 10月 31日 22:20，上述癥狀加重，以“腹痛待診”入住縣人民醫(yī)院治療 ? T： ℃ ， P： 120次 /分， R： 26次 /分， BP： 85/60mmHg ? WBC： 109/L， N： 82% ? 雙肺呼吸音增粗，左肺聞及散在濕性羅音 ? X線顯示：右肺中野、左肺上野及下野見大片狀致密陰影，密度較均勻，邊界不清 ? 入院診斷： ； ？ ? 11月 1日凌晨 1:40死亡。出租車運(yùn)營分兩類： ? 一類是在縣城中租用正規(guī)出租車運(yùn)營，主要在市區(qū)城內(nèi)搭載乘客； ? 另一類是無證運(yùn)營的出租車輛（一般為客貨兩用車），只能在鄉(xiāng)村到縣城－村的城郊結(jié)合部之間運(yùn)行。病例 D、 E的 WBC分別為 5～ 7 109/L和 ～ 13 109/L?？共《舅幬锆熜б嗖淮_切。通過總結(jié)上一步工作，提出下一步實(shí)驗(yàn)室工作應(yīng)該檢測(cè)的內(nèi)容，根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果逐步討論，重點(diǎn)是對(duì)有無必要檢測(cè)很多項(xiàng)等做出評(píng)價(jià)。 現(xiàn)場(chǎng)控制措施 ?接到報(bào)告當(dāng)日，市衛(wèi)生局組織應(yīng)急隊(duì)伍，現(xiàn)場(chǎng)處置 ?在病原未明的情況下，對(duì)此起重癥肺炎暴發(fā)疫情，國家、省、市、縣四級(jí)專家組和防控隊(duì)伍采取了系列措施 問題 10 ?請(qǐng)你根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查的資料，提出應(yīng)采取的現(xiàn)場(chǎng)控制措施？ 參考答案 ? 現(xiàn)場(chǎng)控制 ? 對(duì)密切接觸者實(shí)施隔離和醫(yī)學(xué)觀察，必要時(shí)可封鎖疫點(diǎn) ? 對(duì)疫點(diǎn)進(jìn)行終末消毒，對(duì)病人的尸體和排泄物等進(jìn)行無害化處理 ? 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的個(gè)體防護(hù)，嚴(yán)格消毒隔離措施，防止醫(yī)源性感染的發(fā)生 ? 針對(duì)病人 ? 對(duì)病例進(jìn)行隔離治療；加強(qiáng)臨床救治力量，減少死亡 ? 現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查 ? 開展病例主動(dòng)搜索工作，對(duì)新發(fā)現(xiàn)病例就地隔離治療 ? 查明此次疫情的傳染源、傳播途徑和暴發(fā)原因 ? 采集樣本，開展實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)工作 防控措施 ? 疫村封鎖 ? 2級(jí)防護(hù) ? 流行病學(xué)調(diào)查，病例搜索 ? 按甲類傳染病隔離治療 ? 接觸者隔離觀察 ? 尸體無害化處理 ? 采集標(biāo)本檢測(cè) ? 媒體應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備 封鎖 三道防線 11月 2日開始 第一道防線： LZ村 第二道防線： LZ村 10公里處 第三道防線：村委會(huì)邊界 生活區(qū) 2級(jí)防護(hù) ? 省級(jí)提供１２００套防護(hù)用品 ? Ｐ３口罩、防護(hù)眼罩 隔離治療 ? 自 11月 2日起，在 YL縣醫(yī)院傳染科和市醫(yī)院發(fā)熱門診，設(shè)立兩個(gè)隔離區(qū)，分別隔離收治 3例患者 疫區(qū)治療點(diǎn) ? 11月 3日開始 ? 醫(yī)務(wù)、流調(diào)、消殺人員組成 ? 配備床旁Ｘ光機(jī)、基本藥物 密切接觸者全部隔離觀察 11月 2日開始，三個(gè)隔離點(diǎn)，共隔離 255人 流調(diào)人員和醫(yī)務(wù)人員 暫時(shí)隔離 153人 醫(yī)務(wù)人員： 110 流調(diào)人員： 43 隔離觀察、追蹤隨訪 隔離觀察 408人，其中密切接觸者 45人 ? 醫(yī)務(wù)人員： 153人（密切接觸者 14人） ? LZ村： 186人（密切接觸者 25人） ? 出租房： 7+62人（密切接觸者 6人） 尸體處理 在ＣＤＣ專業(yè)人員的指導(dǎo)下： ? 對(duì)病例 B的尸體消毒、焚燒、深埋 ? 對(duì)病例 C的尸體消毒后火化 流行病學(xué)調(diào)查 ? 病例個(gè)案調(diào)查 ? 醫(yī)院回顧性搜索 ? 密切接觸者登記 ? 疫點(diǎn)既往傳染病 ? 疫點(diǎn)動(dòng)物、禽類情況 ? 深入調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) ?11月 4日，省衛(wèi)生廳向衛(wèi)生部報(bào)告此次疫情 ?衛(wèi)生部接報(bào)后，對(duì)此次疫情十分重視，先后派出兩批專家組，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)防治和病因查找 ? 11月 5日－ ? 主要任務(wù)是針對(duì) SARS和禽流感疫情進(jìn)行排查 ? 11月 23日－ ? 中國疾病預(yù)防控制中心組織，中國現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目牽頭 ? 流行病學(xué)、微生物檢驗(yàn)與臨床專家組成調(diào)查組再赴現(xiàn)場(chǎng) ? 國家級(jí)專家組與省市縣專家組成聯(lián)合專家組再次進(jìn)行深入調(diào)查 問題 12 ?對(duì)于一起暴發(fā)疫情，用什么標(biāo)準(zhǔn)來決定是否進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查？你認(rèn)為有必要再赴現(xiàn)場(chǎng)開展進(jìn)一步的調(diào)查嗎 （如何確定本次調(diào)查的具體目的） ？ 參考答案 ?對(duì)于一起暴發(fā)，為了實(shí)施控制措施來中止對(duì)公眾健康的威脅，就應(yīng)該及時(shí)開展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，以利于指導(dǎo)指定控制措施。 ?用來搜索病例的最初的病例定義應(yīng)寬松 ?定義是動(dòng)態(tài)變化的，當(dāng)獲得更多的信息時(shí)可將病例定義做的更加完善 ?寬泛的和精確的病例定義會(huì)有不同的結(jié)果 ?越嚴(yán)密的定義，發(fā)現(xiàn)的病例越少；越寬松的定義，越能發(fā)現(xiàn)更多的病例，但“誤診”的也可能越多。 動(dòng)物、禽類調(diào)查 ?11月 8日，當(dāng)?shù)剞r(nóng)業(yè)部門在 LZ村于采集了該村飼養(yǎng)的家禽（雞）標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè) ? 7份肛拭：未分離到禽流感病毒 ? 10份血清：禽流感抗體陰性 ?YL縣有候鳥 8萬余只，未發(fā)現(xiàn)異常死亡 病例 A 病例 D 病例 E RSV/AD V 抗體 腺病毒 RSV/AD V 抗體 腺病毒 RSV/AD V 抗體 腺病毒 項(xiàng)目 IgM IgG 病毒核酸 IgM IgG 病毒核酸 IgM IgG 病毒核酸 標(biāo)本采集 血清 血清 咽拭 血清 血清 咽拭 血清 血清 咽拭 1 1. 2 — — 1 1. 4 — — po s. 1 1. 5 — — — — — — — — — 1 1. 7 — — — 1 1. 10 — — — R RSV /ADV3177。 病原學(xué)檢測(cè) ?截至 11月 29日，國家省聯(lián)合專家組： ? SARS病毒 IgM/IgG抗體： ? 病例 A、 C和 E血清標(biāo)本均為陰性 ? H5型流感病毒 HA抗體檢測(cè)： ? 病例 A、 C和 E三份標(biāo)本均為陰性 ? 其它呼吸道疾病檢查結(jié)果 ? 20種呼吸道相關(guān)疾?。庖邿晒夥ǎ?，檢測(cè)其 IgG抗體，結(jié)果如下： ? 3例病例中， 2例發(fā)病中后期采集的血清標(biāo)本，呼吸道合胞病毒 IgG抗體陽性、腺病毒 IgG陽性，其余均為陰性，存在從陰轉(zhuǎn)陽的過程 問題 16 ?綜合現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、實(shí)驗(yàn)室最新結(jié)果，請(qǐng)你再次對(duì)本起疫情進(jìn)行分析，能得出哪些結(jié)論？ ?如何評(píng)價(jià)本起疫情控制效果？ ?下一步工作建議？ 參考答案 ? 分析 ? 結(jié)合病例的臨床、流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室初步檢測(cè)結(jié)果，認(rèn)為這是一起重癥肺炎暴發(fā)： ? 疫情局限在一個(gè)自然村 ? 臨床表現(xiàn)類似，進(jìn)展快，其中有 2例死亡 ? 時(shí)間集中、地區(qū)局限、有人群聚集性 ? 傳染來源： ? 首例應(yīng)為本地感染，來源不詳 ? 傳播途徑： ? 首例發(fā)病后，在 27日與其他 4人在車內(nèi)密切接觸，推測(cè)為通過近距離呼吸道傳播（如吸入氣溶膠），而出現(xiàn)人傳人 參考答案 ?分析 ? 潛伏期： 2～ 3天 ? 傳染力： ? 存在局限性 ? 病原：尚不清楚 ? 可排除 SARS病毒、禽流感病毒、甲、乙型流感病毒引起本次暴發(fā)流行的病因可能 ? 呼吸道合胞病毒（ RSV）或腺病毒在本次暴發(fā)流行中的意義有待進(jìn)一步研究確證 ? 其他？ 參考答案 ?控制效果 ? 通過醫(yī)院門診病例和發(fā)病村病例的搜索，未發(fā)現(xiàn)其他同類肺炎病例 ? 通過對(duì) 5例病人的密切接觸者觀察 14天，均未發(fā)現(xiàn)新病例 ? 此次疫情已被有效控制 參考答案 ?下一步工作及建議 ? 本次疫情發(fā)生后，當(dāng)?shù)丶皶r(shí)措施，有效防止了疫情蔓延，取得很多經(jīng)驗(yàn)，建議及時(shí)總結(jié)推廣 ? 加強(qiáng)健康教育，禁食或接觸野生動(dòng)物 ? 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)工作，重點(diǎn)發(fā)現(xiàn)聚集性肺炎病例 ? 此次疫情的病原尚需最后證實(shí) 第六部分 流行病學(xué)分析與假設(shè)驗(yàn)證 教學(xué)建議：討論為主。 樣本號(hào) 腺病毒 IgA 腺病毒 IgG 呼吸道合胞病毒 IgA 呼吸道合胞病毒 IgG A 05 . 1 － － ＋ － A 05 . 1 177。 － ＋ 177。 ? 1982年以來，該省從未發(fā)現(xiàn)過原發(fā)性肺鼠疫病例，即使在美國等發(fā)達(dá)國家，原發(fā)性肺鼠疫病例也存在漏診的可能，因此在原發(fā)性肺鼠疫的臨床診斷上當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門可能存在困難； ? 據(jù)了解，雖然市 CDC在疫情早期做的鼠疫抗體檢測(cè)結(jié)果均為陰性，但因國家和省鼠防專業(yè)部門并未介入此次調(diào)查，檢測(cè)結(jié)果尚有待核實(shí)。 參考答案 ?初步結(jié)論 ?結(jié)合本起疫情的臨床、流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，一起肺鼠疫的局部暴發(fā) ?臨床？ ?流行病學(xué)？ ?實(shí)驗(yàn)室？ 參考答案 ? 臨床？ ? 支持 ? 流行病學(xué)？ ? 支持點(diǎn)：潛伏期、發(fā)病人群、傳播方式和發(fā)病季節(jié)一致。常顯示迅速惡化的肺炎 雙側(cè)實(shí)變、大片狀、滲出性改變?yōu)?主 病死率 美國（ 1950 ～ 1996 ）： 41 ％ 40 ％（ 2/5 ） 臨 床 特 點(diǎn) 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) WBC: 大多升高，中性粒百分比增加 WBC ：大多升高，中性粒百分比增加 發(fā)病人群 普遍易感，無性別、年齡差異 成人 傳播 飛沫為主 飛沫或氣溶膠可能 流行季節(jié) 根據(jù)氣候特點(diǎn)， 10 月以后 10 月 25 日～ 30 日 疫區(qū) 鼠疫疫區(qū) 該省 YL 縣于 2022 年當(dāng)?shù)卦鴻z出鼠疫桿菌（ PCR 陽性） 流 行 病 學(xué) 動(dòng)物疫情 死鼠出現(xiàn) 發(fā)病村曾捕獲獾（鼠疫桿菌儲(chǔ)存宿主之一）？三月前有貓死亡？ 原發(fā)性肺鼠疫與本次疫情發(fā)病特點(diǎn)比較 參考答案 ?驗(yàn)證本假設(shè)的工作 ? 發(fā)病村的各村落周圍，搜索腺鼠疫病例 ? 對(duì)首發(fā)病例深入調(diào)查，追蹤感染來源 ? 病例的所有接觸者進(jìn)行鼠疫 F1抗體的檢測(cè) ? 開展動(dòng)物鼠疫流行病學(xué)調(diào)查 ? 指示動(dòng)物的抗體調(diào)查 ? 野生和家棲嚙齒動(dòng)物的標(biāo)本。如同撰寫論文之參考文獻(xiàn) ——“引自 ……” 、“原作者 ……”“ 參考 ……” 等