【正文】 （四）檢查醫(yī)院藥品管理，包括藥品供應(yīng)情況、庫存藥品的儲存養(yǎng)護情況、藥品有效期管理情況、各項操作規(guī)程的執(zhí)行、各藥品流通環(huán)節(jié)的交接使用管理情況等，負(fù)責(zé)建立醫(yī)院所經(jīng)營藥品的質(zhì)量檔案。 （八）收集和分析藥品質(zhì)量信息。 二、藥劑科應(yīng)根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)章制定出切實可行的藥品質(zhì)量監(jiān)控管理制度和措施，并認(rèn)真落實。 (二）應(yīng)按照規(guī)定的程序和要求對所購進的藥品逐批進行收貨，驗收，防止不合格藥品入庫。 （六）依據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)，對藥品逐項進行驗收。 、外用藥品以及非處方藥品應(yīng)有標(biāo)識。 上述任何一項驗收檢查不符合要求的，應(yīng)拒絕接收，并登記和做好處置記錄。一份交藥品會計（微機帳務(wù)員），一份交財務(wù)科，一份由領(lǐng)藥人作上帳憑證。二、易燃易爆、強腐蝕性等危險性藥品必須單獨存放。如溫濕度超出規(guī)定范圍，應(yīng)及時采取調(diào)控措施，應(yīng)予以記錄。怕壓藥品應(yīng)控制堆放高度，定期翻垛。按批號及有效期遠(yuǎn)近依次或分開堆碼并有明顯標(biāo)志。 九、質(zhì)量管理人員定期對庫存藥品進行養(yǎng)護，并填寫?zhàn)B護記錄。對中藥飲片按其特性，采取干燥、降氧、熏蒸等方法養(yǎng)護。九、藥品效期管理制度 根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》及《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》，結(jié)合本科室實際情況，特制定本制度。無有效期的藥品不得購入，超過有效期的藥品禁止銷售。 六、經(jīng)統(tǒng)籌調(diào)劑后仍在有效期內(nèi)可能用不完的藥品，應(yīng)盡早同供應(yīng)商聯(lián)系退（換）貨。 九、調(diào)劑處方時，對患者按醫(yī)囑要求的用法、用量，不能在該藥品有效期內(nèi)使用完的，不得發(fā)給患者。定期對涉及麻醉藥品、精神藥品管理的醫(yī)、藥、護、安全保衛(wèi)人員進行相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定、專業(yè)知識、職業(yè)道德的教育和培訓(xùn)。 四、醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療需要，按照有關(guān)規(guī)定在指定渠道購進麻醉藥品、精神藥品，保持合理庫存。 六、在驗收中發(fā)現(xiàn)缺少、缺損的麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)當(dāng)雙人清點登記， 報麻醉藥品、精神藥品管理小組核實、批準(zhǔn)并加蓋公章后向供貨單位查詢、處理。 九、門診、急診、住院藥房發(fā)藥窗口麻醉藥品、第一類精神藥品固定基數(shù)不得超過醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會規(guī)定的數(shù)量。處方格式及單張?zhí)幏阶畲笙蘖堪凑铡短幏焦芾磙k法》執(zhí)行。 十四、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對麻醉藥品、第一類精神藥品處方進行專冊登記，內(nèi)容包括：患者（代辦人）姓名、性別、年齡、身份證號、病歷號、臨床診斷、藥品名稱、規(guī)格、 數(shù)量、處方醫(yī)師、處方編號、處方日期、發(fā)藥人、復(fù)核人。為院外使用麻醉藥品非注射劑型、精神藥品患者開具的處方不得在急診藥房調(diào)配。麻醉藥品、第一類精神藥品存儲各環(huán)節(jié)應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)，明確責(zé)任，交接班應(yīng)當(dāng)有記錄。 二十、收回的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑空安瓿、廢貼由藥品庫房管理人員負(fù)責(zé)計數(shù)、藥劑科科長負(fù)責(zé)監(jiān)督銷毀，并作記錄。 二、藥師在執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)取得處方調(diào)劑資格。 五、處方調(diào)配、審核、核對、發(fā)藥崗位不得少于兩人操作，特殊情況單人值班時，應(yīng)按兩人調(diào)劑崗位的程序操作，并實行單人雙簽字。 九、藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方。 十三、藥師應(yīng)當(dāng)對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號。十二、醫(yī)院制劑召回制度 為加強醫(yī)院制劑安全使用的管理，按照國家食品藥品監(jiān)督管理局《藥品召回管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，制定本制度。并在全院范圍內(nèi)暫停使用該制劑。十三、藥品安全性檢測制度 為進一步加強藥品質(zhì)量管理，保障病人用藥安全，根據(jù)《藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范》、 《處方管理辦法》等文件規(guī)定，特修訂本制度。對需要保存冷鏈運輸條件的疫苗等藥品驗收時，檢查商業(yè)運輸條件是否符合要求，并做好記錄，對不符合運輸條件的拒收。 六、建立我院所使用的藥品的質(zhì)量檔案，搜集和分析藥品質(zhì)量信息，調(diào)查，處理藥品質(zhì)量事故或質(zhì)量投訴并及時報告。 一、本制度所稱藥品召回，是指按照規(guī)定的程序收回已上市銷售的存在安全隱患的藥品。（九）藥害事件所涉及的。本方法僅限于繼續(xù)使用這種藥品將對患者產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響的藥品召回。 （三）三級召回：使用該藥品一般不會引起健康危害，但由于其他原因需要收回的；應(yīng)在 7 日內(nèi)召回藥庫。 （二）收回藥品后，應(yīng)填寫“藥品召回登記表”，登記表至少應(yīng)包括：藥品品名、 規(guī)格、生產(chǎn)企業(yè)、生產(chǎn)批號、召回數(shù)量、涉及部門或個人、召回時間、召回原因、記錄人等。藥劑科應(yīng)積極協(xié)助藥品生產(chǎn)企業(yè)或藥品經(jīng)營企業(yè)履行藥品召回義務(wù)，按照召回計劃的要求及時傳達(dá)、反饋藥品召回信息，控制和收回存在安全隱患的藥品。 （三）如召回藥品系藥品調(diào)配、發(fā)放錯誤或發(fā)現(xiàn)患者服用假藥、劣藥按有關(guān)預(yù)案進行處理。同時藥劑科應(yīng)當(dāng)對召回效果進行評價，必要時向市藥監(jiān)局提交藥品召回總結(jié)報告。 一、組織領(lǐng)導(dǎo) （一）處方點評領(lǐng)導(dǎo)組 醫(yī)院處方點評工作在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)務(wù)科、門診部和藥劑科共同組織實施。 處方點評的實施 （一）點評范圍 在院所有具有處方權(quán)醫(yī)生的門急診處方和住院病歷醫(yī)囑。 ①常規(guī)不合理處方點評是醫(yī)院處方點評小組每月按照確定的抽樣方法隨機抽取處方和病歷，按照《處方點評工作表》對門急診處方進行填寫，并參照《合川區(qū)第二人民醫(yī)院處方點評及獎懲細(xì)則》進行綜合評價，最后對不合格處方按照《不合理處方統(tǒng)計表》進行匯總分析。（六）結(jié)果評價 處方點評主要從處方規(guī)范性、用藥適宜性、是否為超常處方等方面進行。 （二）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將處方點評結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績效考核和年度考核，對開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評等措施；對于開具超常處方的醫(yī)師按照《處方管理辦法》的規(guī)定予以處理；一個考核周期（一年）內(nèi) 5 次以上開具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓(xùn)；對患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。第一章 組織機構(gòu)和職責(zé)第一條 醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會下設(shè)立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組：（一）組長：醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人是本機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人。 第三條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)配備抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)的臨床藥師，負(fù)責(zé)對本院抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持，指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥物，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。第2章 臨床抗菌藥物合理應(yīng)用基本原則 第六條 根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。 第八條 對輕癥社區(qū)獲得性感染或初治患者，可選用常用抗菌藥物。 （三）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥，治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）， 抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。只有當(dāng)全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時，可考慮局部應(yīng)用。 第十一條 給藥次數(shù)應(yīng)根據(jù)藥物的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則，并結(jié)合患者的肝腎功能同時結(jié)合患者的肝腎功能而制定。第十五條 遵循抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用與聯(lián)合用藥原則使用抗菌藥物。 （二）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或 2 種以上病原菌感染。 （六）聯(lián)合用藥通常采用 2 種藥物聯(lián)合，3 種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。 （三）不能隨意選用廣譜抗菌藥物、新品種、價格昂貴品種或多種抗菌藥物聯(lián)用作為預(yù)防用藥。 （四）抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用不能放松嚴(yán)格的手術(shù)操作及無菌技術(shù)，并應(yīng)加強臨床觀察及消毒隔離措施。 第二十二條 門診原則上應(yīng)使用單一抗菌藥物治療，盡可能避免聯(lián)合用藥。使用時間在3天以上，且病情未能得到有效控制的，原則上應(yīng)收住院或留門診觀察室治療，并應(yīng)進行病原學(xué)檢測和藥物敏感試驗，根據(jù)檢驗結(jié)果選擇有效的抗菌藥物治療。盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，如確有應(yīng)用指征時，需進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個體化給藥；或按照腎功能減退程度(以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn))減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測患者腎功能。第二十七條 新生兒患者應(yīng)用抗菌藥物注意事項 （1） 一般應(yīng)選擇減量應(yīng)用青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物，并應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。 （三）避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物如四環(huán)素類、喹諾酮類、磺胺類藥和呋喃類藥。有條件者應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)其結(jié)果個體化給藥。如必須用藥時，可選用藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素抗菌藥物；慎用對母體和胎兒均有毒性作用的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等抗菌藥物，如確有應(yīng)用指征，則須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效；避免使用四環(huán)素類、喹諾酮類等對胎兒有致畸或明顯毒性作用的抗菌藥物。第三十條 老年患者應(yīng)用抗菌藥物注意事項 （一）老年人因組織器官呈生理功能減退，藥代動力學(xué)過程有明顯變化，特別是由于腎功能減退而致藥物血藥濃度增加，不良反應(yīng)也增加，因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的 2/3～1/2。 。 三、嚴(yán)格按照醫(yī)院藥品采購制度采購抗菌藥物。三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過5個品規(guī)，注射劑型不得超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3個品規(guī)；氟喹諾酮 類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個品種。臨時采購應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請報告，說明申請購入藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)抗菌藥物管理工作組審核同意后由藥劑科門一次性購入使用。八、購進藥品應(yīng)有合法票據(jù)，并按規(guī)定建立購進記錄，做到票、帳、貨相符。 三、醫(yī)院購進抗菌藥物品種不得超過 35 種；同一通用名稱杭菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑 12 種。 五、醫(yī)院確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超過上述規(guī)定，應(yīng)向市級以上衛(wèi)生行政部門提出申請，并詳細(xì)說明理由。對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性 價比差或者違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥劑科門、抗菌藥物管 理工作組和藥事管理與藥物治療學(xué)委員會可以提出清退或者更換意見。臨時采購應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請報告，說明申請購入藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)抗菌藥物管理工作組審核同意后由藥劑科一次性購入使用。 一、開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，由檢驗科、感染管理科、藥劑科共同參與完成，每季度向臨床發(fā)布1次細(xì)菌耐藥信息。 三、加強臨床微生物標(biāo)本檢測，要根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于 80%。因此，在開始抗菌藥物治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原和藥敏結(jié)果。對連續(xù)半年零售金額均位居前五位的藥品進行通報，并限量6個月處理，限制其后連續(xù)6個月每月的最高采購量不得超過上半年該品種平均每月采購量的一半。對使用抗菌藥物的“冒尖醫(yī)師”進行重點監(jiān)控。 七、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)充分利用信息化手段促進抗菌藥物合理應(yīng)用。 四、及時參加衛(wèi)生部等相關(guān)部門新出臺的相關(guān)法律法規(guī)以及規(guī)章的培訓(xùn)。 二、醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名，公示和誡勉談話制度。 五、醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，我院應(yīng)當(dāng)取消其處方權(quán)： （一）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的； （二）限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的； （三）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的； （四）未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴(yán)重后果的； （五）開具抗菌藥物處方牟取不正當(dāng)利益的。 （四）違反本辦法其他規(guī)定的。二、誡勉談話的對象 （1） 臨床科室負(fù)責(zé)人； （二）相關(guān)醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人； （三）相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人。 （二）談話要事先通知被談話人，約定談話時間及地點。 六、誡勉談話的后續(xù)工作 （一）談話人要明確指出被談話人的問題，對其進行批評教育，并限期改正。 （一）分級原則 :經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物； :經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物； ： （1）具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物； （2）需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物； （3）療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物； （4）價格昂貴的抗菌藥物。 具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，以及所轄的村衛(wèi)生室獨立從事一般執(zhí)業(yè)活動的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。預(yù)防感染、 治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、內(nèi)科、微生物檢驗科、藥劑部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。 ，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，且處方量不得超過1日用量。藥房憑處方和《限制級抗菌藥物越級使用審批表》調(diào)劑藥品，且存留被查。（三）加強臨床微生物標(biāo)本