【正文】 的技術(shù)操作和特殊試劑的配制與鑒定。（七）檢驗報告審核簽發(fā)人職責(zé)。如有異?；蛞蓡?，負(fù)責(zé)進(jìn)一步詢問臨床護(hù)理部人員，要求說明并告知實驗室，并囑患者重新采集樣本，同時作好處理記錄；積極參加科室培訓(xùn)，不斷提高自身素質(zhì)，掌握新項目、新方法的樣本采集注意事項；負(fù)責(zé)全科檢驗報告單的傳遞，并記錄交接日期、臨床接受者簽名；負(fù)責(zé)檢驗科值班工作服、實驗室窗簾的換洗與收回工作；負(fù)責(zé)實驗室玻璃器材、培養(yǎng)皿、培養(yǎng)瓶的清洗及處理；負(fù)責(zé)科內(nèi)醫(yī)療廢物及生活垃圾的處理。二、新職工進(jìn)科時應(yīng)接受崗前培訓(xùn)，內(nèi)容包括規(guī)章制度、質(zhì)量管理體系文件、安全防護(hù)等?？剖覍π庐厴I(yè)生轉(zhuǎn)正定級時應(yīng)對其政治表現(xiàn)、品質(zhì)和體質(zhì)、工作態(tài)度、業(yè)務(wù)技能、理論水平、工作成績進(jìn)行認(rèn)真的全面考試和考核，寫出書面鑒定。后2年根據(jù)科室需求及本人意愿赴上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。中級技術(shù)人員每年應(yīng)在正式期刊上至少發(fā)表1篇以上學(xué)術(shù)論文（門診工作、男50歲、女45歲以上者酌情）；并在高級技術(shù)人員指導(dǎo)下承擔(dān)科研課題。八、專業(yè)人員績效考核參照獎懲制度和人員培訓(xùn)管理程序。其中基因擴增實驗室工作人員必須參加省級臨床檢驗中心舉辦的基因擴增技術(shù)人員上崗培訓(xùn)班，獲得相關(guān)資質(zhì)后方能持證上崗。四、檢測人員負(fù)責(zé)儀器設(shè)備的日常使用、質(zhì)量控制和保養(yǎng)，儀器設(shè)備責(zé)任人負(fù)責(zé)監(jiān)督儀器的周期性保養(yǎng)維護(hù)和日常保養(yǎng)。儀器的工作環(huán)境應(yīng)有溫度和濕度記錄。操作人員必須事先熟悉其使用方法、性能和注意事項，不得違章操作和隨意拆解儀器。所有儀器均應(yīng)為通過檢定合格或校準(zhǔn)合格的計量設(shè)備。十一、開啟電子儀器前，應(yīng)觀察電源電壓、運行狀態(tài)是否穩(wěn)定，負(fù)載是否合理。十四、在進(jìn)行儀器校正或校準(zhǔn)前，對儀器進(jìn)行全面的，系統(tǒng)的保養(yǎng)，包括對光路、采樣針、樣本軌道、各機械運動進(jìn)行檢查、校正，然后使用校準(zhǔn)物對儀器進(jìn)行校準(zhǔn)，并驗證。十七、廠家或代理商服務(wù)人員來科室巡查或受邀到科室檢修設(shè)備，當(dāng)班工作人員應(yīng)立即通知分管主任或科主任，制止外來人員對儀器的一切操作；否則不得操作、拆卸儀器。一、試劑采購：檢驗試劑的采購工作實行招標(biāo)方式進(jìn)行，以公開、公平、公正的原則，院藥品管理委員會擇優(yōu)選擇供貨單位。一式三份，院藥品委員會、檢驗科存檔各一份，一份交由中標(biāo)試劑公司按計劃送貨上門。五、為適應(yīng)臨床、科研、教學(xué)和檢驗醫(yī)學(xué)的發(fā)展，開展新的檢驗項目，應(yīng)用新技術(shù)所需檢驗試劑，由檢驗科寫出書面報告，分管院長審批后，方可購進(jìn)。原則上是購買省臨檢中心和衛(wèi)生部臨檢中心推薦的質(zhì)控物，在開展室內(nèi)質(zhì)控過程中不得隨意更換質(zhì)控物產(chǎn)品。九、試劑外借一律須經(jīng)科主任同意方可執(zhí)行。樣本采集、運輸、核收、拒檢、登記與保存制度 為對檢驗申請與患者的準(zhǔn)備，臨床樣本的采集、運輸、核收、登記和保存，及時發(fā)現(xiàn)樣本采集、處理和送收過程中的不符合項，以及對樣本在實驗室內(nèi)的傳輸過程進(jìn)行控制，以保證檢驗前樣本的質(zhì)量符合檢測項目的要求，特制定本制度。檢驗科樣本收集人員負(fù)責(zé)定時到臨床各科室收集樣本和運輸，急診檢驗樣本和值班時采集的樣本由臨床科室護(hù)理人員直接送檢驗科，相關(guān)檢驗人員負(fù)責(zé)樣本在實驗室內(nèi)的傳輸。提出要求病人予以配合和服從的內(nèi)容，采取切實措施，保證采集的樣本符合疾病的實際情況。（六）在采樣前，采樣人員根據(jù)申請者申請的檢驗項目的要求，確認(rèn)采樣計劃和進(jìn)行適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備工作。采集樣本前必須認(rèn)真核對患者、樣本容器和檢驗申請是否一致，嚴(yán)防差錯。運送過程中要注意容器的密封性，有時要避光（如陽光直射下血中膽紅素會分解），當(dāng)要求有溫度限定時，應(yīng)確保樣本在運送途中置于適合的設(shè)備內(nèi)。并做好記錄，見《樣本的核收、登記和保存程序》的表格。（二）檢驗科樣本接收人員必須明確本科室接收樣本的范圍，非本科室接收范圍內(nèi)的樣本不予受理?；蛘甙l(fā)回檢驗申請單，樣本保留檢驗科，樣本做好醒目的不符合標(biāo)記。然后，點擊確認(rèn)，LIS系統(tǒng)自動記錄接收人和接收時間。對綠色通道等原因不能及時計費的樣本，需要進(jìn)行登記，并跟蹤。（九）對合格樣本應(yīng)及時處理，包括樣本的編號、離心和分發(fā)等。（十二）各專業(yè)組作業(yè)指導(dǎo)書中應(yīng)規(guī)定檢測前樣本和檢測后樣本的保存條件和保存時間。對樣本保存的條件進(jìn)行有效監(jiān)控。二、檢驗科負(fù)責(zé)選擇和評審委托實驗室能力和資源及委托實驗室個人能力和資格進(jìn)行評審，并對檢驗過程實行監(jiān)控。（二）為不對甲方現(xiàn)有檢測服務(wù)造成沖擊，甲方在乙方提供的檢測目錄中，選擇需要的檢測服務(wù)項目。（五）乙方負(fù)責(zé)提供樣本采集，運送所需的技術(shù)方法、冰袋和貯存盒。（三）檢驗科相關(guān)負(fù)責(zé)人可根據(jù)患者的具體情況及本地區(qū)的醫(yī)療環(huán)境，選擇性地對檢驗結(jié)果作出附加的解釋性評論，但應(yīng)有評論人的簽名。四、質(zhì)量監(jiān)督員負(fù)責(zé)執(zhí)行檢驗過程的各項指標(biāo)的質(zhì)量控制程序和對本科室室內(nèi)質(zhì)量控制、室間質(zhì)量評價進(jìn)行分析和處理。（五）檢驗人員嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定對樣本進(jìn)行驗收和不合格樣本處理；樣本接收人員收到樣本后，要及時分發(fā)樣本至相應(yīng)專業(yè)組，相應(yīng)專業(yè)組及時對樣本進(jìn)行處理，并采取合適的方式進(jìn)行保存；檢測人員對所有的樣本進(jìn)行規(guī)范化的編號，防止檢測過程中或檢測后出現(xiàn)錯號；在血液樣本分離過程中要正確選擇離心速度和時間，盡可能避免樣本溶血。（八）檢測人員根據(jù)檢驗項目及對質(zhì)控的要求，選用合適的質(zhì)控物，與常規(guī)樣本在相同條件下進(jìn)行測定，分析質(zhì)控結(jié)果。九、室間質(zhì)量評價：參加省級檢驗中心組織的臨床檢驗室間質(zhì)量評價，按照常規(guī)臨床檢驗方法與臨床樣本同時進(jìn)行。（三）各專業(yè)組組長負(fù)責(zé)組織本專業(yè)組質(zhì)評樣本的接收、分發(fā)、檢測、結(jié)果報送和質(zhì)評報告總結(jié)。然后，交技術(shù)負(fù)責(zé)人審核，經(jīng)科主任簽字后送報結(jié)果。十、實驗室間及實驗室內(nèi)部比對評價：對省級臨床檢驗中心未組織室間質(zhì)評的項目，應(yīng)該積極開展實驗室室間的比對。（三）質(zhì)量監(jiān)督員負(fù)責(zé)比對試驗的實施和全過程質(zhì)量監(jiān)督。（七）根據(jù)需要選擇通過實驗室認(rèn)可的單位或權(quán)威檢測單位進(jìn)行比對試驗，比對方案由參加比對單位協(xié)商解決。校準(zhǔn)方式有：利用目標(biāo)檢測系統(tǒng)測定新鮮血清結(jié)果來校正其他自建檢測系統(tǒng)；用回歸方程的截距和斜率作校正因子校正其他檢測系統(tǒng)；用混合血清作為共同校準(zhǔn)品校準(zhǔn)各檢測系統(tǒng)等方式。為此，檢驗中心就內(nèi)審小組的成員資格和組成職責(zé)，計劃等作有關(guān)規(guī)定。按年度計劃，定期對某一專業(yè)實驗室進(jìn)行全面的質(zhì)量審核?？剖页绦蛭募木幹?、修改和有效文件體系執(zhí)行狀態(tài)的檢查可定期或不定期進(jìn)行。年度審核由質(zhì)量管理員負(fù)責(zé)實施?！拔＜敝怠笔潜硎疚＜吧臋z驗結(jié)果。四、經(jīng)實驗室與臨床醫(yī)生商討，對于某些重要檢驗項目的“危急值”指標(biāo)應(yīng)做出規(guī)定并寫入作業(yè)指導(dǎo)書。在確認(rèn)儀器設(shè)備、試劑、質(zhì)控物等正常的情況下，若復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤，各專業(yè)實驗室應(yīng)本著急中之急，重中之重的原則，盡快發(fā)出報告，及時電話通知臨床取結(jié)果，或由檢驗科盡快將結(jié)果送至臨床，并在《檢驗危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，記錄上檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目。危急值制度的建立促進(jìn)了檢驗工作者對異常結(jié)果及時進(jìn)行分析復(fù)查，并主動與臨床醫(yī)生聯(lián)系。 （三）增強了服務(wù)臨床的意識與溝通。樣本留取質(zhì)量的好壞，直接決定檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。急診與臨床檢驗應(yīng)急措施管理制度一、各科臨床醫(yī)師，根據(jù)病情實際需要，填寫急診檢驗單，用電話通知檢驗科值班人員。由護(hù)理人員或臨床醫(yī)師做好臨時記錄，本室做好急診樣本接受報告記錄，落實檢驗結(jié)果的及時回報，以便對病人進(jìn)行搶救處理。（二）急癥檢驗項目：臨檢項目包括：（1）血常規(guī)檢驗、凝血酶原時間, 部分凝血活酶時間測定、血型鑒定、交叉配血、瘧原蟲等；（2）尿液常規(guī)檢驗,淀粉酶測定等；（3）腦脊液及各種穿刺液常規(guī)檢驗；（4）大便檢驗：常規(guī)檢驗、潛血檢驗等。為了保證檢驗結(jié)果的及時有效性，更好的為臨床診治服務(wù)，避免在意外情況發(fā)生時出現(xiàn)的被動局面，特制定應(yīng)急措施： （一）儀器發(fā)生故障時應(yīng)立即報告醫(yī)院設(shè)備科和相應(yīng)公司的維修部，爭取盡快修復(fù)。（四）緊急情況下采取的措施應(yīng)向科主任報告，并作記錄。不僅有病人血、尿、便、分泌物等的污染，而且還有化學(xué)毒品危害等。（三）發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)時，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。二、檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)達(dá)到的要求（一）微生物學(xué)室工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、戴口罩、手套。使用后的廢棄物品，應(yīng)及時進(jìn)行無害化處理，不得隨意丟棄。（七）檢驗人員結(jié)束操作后應(yīng)及時洗手，有必要時用消毒靈浸泡。三、加強檢驗科的生物安全管理為防止樣本交叉污染，防止疾病傳播，保護(hù)環(huán)境，保障人體健康和安全：（一）檢驗科主任指定專人負(fù)責(zé)對檢驗科生物安全進(jìn)行管理和指導(dǎo)。（五）工作人員加強生物安全和自我保護(hù)意識，及時上報已經(jīng)發(fā)生的職業(yè)暴露。不同的物品種類處理方式不同（如塑料制品可能不能用高壓蒸汽滅菌方式），不同污染程度的物品處理方式和劑量也會不同（如物體臺面消毒劑的劑量可低一些，生物樣本劑量會大一些）。包裝要求與標(biāo)識：生活垃圾包裝袋的顏色采用黑色，醫(yī)療廢物采用黃色。清潔工收集和運送本科的醫(yī)療廢物，用密封車送到院內(nèi)醫(yī)療廢物暫時存放地。在醫(yī)療廢物運送的過程中，應(yīng)防止包裝破裂和醫(yī)療廢物的流失、泄漏和擴散，防止醫(yī)療廢物直接接觸人體。（2）應(yīng)建立工作人員發(fā)生職業(yè)暴露后的處理流程和指導(dǎo)書，并對其暴露的級別和暴露源的病毒載量水平進(jìn)行評估和確定。（二）實驗室設(shè)有安全責(zé)任人和安全助理，定期檢查實驗室安全保衛(wèi)工作；當(dāng)班人員負(fù)責(zé)工作范圍內(nèi)的安全管理，防火防盜。防火門前不能堆物，以確保失火時能夠自動關(guān)閉。（六）普通化學(xué)試劑庫設(shè)在檢驗科內(nèi)，由專人負(fù)責(zé)，并建立試劑登記制度。必須安裝殺毒軟件，及時升級。具危險性的液體如酸或堿性液體應(yīng)放在視平線下。用電必須根據(jù)負(fù)荷分段控制，安裝專用地線。所有揮發(fā)性腐蝕物品的操作，都必須在化學(xué)通風(fēng)櫥中進(jìn)行。報告單與檔案管理制度醫(yī)學(xué)檢驗科應(yīng)當(dāng)建立臨床檢驗報告審核和發(fā)放制度，保證臨床檢驗報告的準(zhǔn)確、及時和信息完整，保護(hù)患者隱私。二、建立嚴(yán)格的檢驗報告單簽發(fā)審核制度，檢驗報告應(yīng)在審核后發(fā)出，檢驗結(jié)果簽發(fā)人員及審核人員應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì)。五、臨床檢驗報告內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：（一）實驗室名稱、患者姓名、性別、年齡、住院病歷或者門診病歷號；（二）檢驗項目、檢驗結(jié)果和單位，參考范圍、異常結(jié)果提示；（三）操作者姓名、審核者姓名、樣本接收時間、報告時間；（四）免責(zé)聲明等其他需要報告的內(nèi)容。八、所有的報告單均由檢驗科專人管理，及時送到臨床醫(yī)生及病人手中。十二、發(fā)送報告單時嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，避免報告單的丟失、遺落。十五、所有檔案資料應(yīng)登記、分類、編號，并由專人保管。十八、外來人員查閱檔案資料，均應(yīng)經(jīng)科主任同意。差錯事故醫(yī)療糾紛處理登記制度一、差錯事故處理登記報告制度（一）全體檢驗人員要以對患者高度負(fù)責(zé)的精神和嚴(yán)肅的法制觀念，嚴(yán)格防止醫(yī)療事故的發(fā)生。（四）登記報告。無論發(fā)生一般差錯、嚴(yán)重差錯或檢驗事故均應(yīng)由實驗室及時登記，查明情況，保留樣本，主動向科主任報告，不得隱瞞，并要迅速采取措施，把損害控制到最小程度。屬于嚴(yán)重差錯并可能構(gòu)成醫(yī)療事故的更應(yīng)及時報告，并按國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》和醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。每天由各實驗室審核人員檢查檢驗報告單，保證檢驗質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行樣本收集和送檢制度，做到“三查三對”（姓名、科室、床位），不符合的樣本認(rèn)真登記退回病房，重新留取。具體要求包括：立即向當(dāng)事人和相關(guān)人員調(diào)查糾紛發(fā)生經(jīng)過，作好筆錄；根據(jù)調(diào)查筆錄、當(dāng)事人陳述報告和科室處理意見，及時發(fā)現(xiàn)存在問題并提出整改要求（必要時可邀請有關(guān)專家參加討論），形成處理意見；提出整改要求，監(jiān)督整改落實情況；及時向患者（或家屬）作好通報和解釋工作，并將有關(guān)情況及時、如實向本醫(yī)療機構(gòu)的負(fù)責(zé)人報告。科研教學(xué)管理及與臨床聯(lián)系制度一、科研管理制度（一）凡申報科研課題，應(yīng)具備科學(xué)性、先進(jìn)性、可行性。對于省級以上科研課題或評獎，科室在科研經(jīng)費及時間上給予必要支持。（五）課題經(jīng)費的使用權(quán)在課題負(fù)責(zé)人，審批權(quán)在分管科教科的院長。（八）對所獲得的“國際先進(jìn)水平”的科研課題、省級以上的科研成果獎及在題名為“中華”醫(yī)學(xué)系列雜志（中華醫(yī)學(xué)會主辦）發(fā)表的論著，根據(jù)其水平及價值給予一定的獎勵。（二）本科職工的繼續(xù)教育：新職工上崗前必須專門培訓(xùn)，科內(nèi)每年組織12學(xué)時以上繼續(xù)教育講座，每年年終由教學(xué)主任負(fù)責(zé)作出年終評定。外派人員回科后有責(zé)任向全科傳達(dá)、交流學(xué)習(xí)情況。帶教老師要身教重于言教，以身作則，嚴(yán)格要求。三、與臨床聯(lián)系制度（一）建立檢驗科與臨床聯(lián)系登記本，及時記載臨床反饋的各種信息。56 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