【正文】 的技術(shù)操作和特殊試劑的配制與鑒定。（七）檢驗(yàn)報(bào)告審核簽發(fā)人職責(zé)。如有異?；蛞蓡?wèn)，負(fù)責(zé)進(jìn)一步詢問(wèn)臨床護(hù)理部人員，要求說(shuō)明并告知實(shí)驗(yàn)室，并囑患者重新采集樣本，同時(shí)作好處理記錄；積極參加科室培訓(xùn)，不斷提高自身素質(zhì)，掌握新項(xiàng)目、新方法的樣本采集注意事項(xiàng)；負(fù)責(zé)全科檢驗(yàn)報(bào)告單的傳遞，并記錄交接日期、臨床接受者簽名；負(fù)責(zé)檢驗(yàn)科值班工作服、實(shí)驗(yàn)室窗簾的換洗與收回工作；負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室玻璃器材、培養(yǎng)皿、培養(yǎng)瓶的清洗及處理；負(fù)責(zé)科內(nèi)醫(yī)療廢物及生活垃圾的處理。二、新職工進(jìn)科時(shí)應(yīng)接受崗前培訓(xùn)，內(nèi)容包括規(guī)章制度、質(zhì)量管理體系文件、安全防護(hù)等?？剖覍?duì)新畢業(yè)生轉(zhuǎn)正定級(jí)時(shí)應(yīng)對(duì)其政治表現(xiàn)、品質(zhì)和體質(zhì)、工作態(tài)度、業(yè)務(wù)技能、理論水平、工作成績(jī)進(jìn)行認(rèn)真的全面考試和考核，寫(xiě)出書(shū)面鑒定。后2年根據(jù)科室需求及本人意愿赴上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。中級(jí)技術(shù)人員每年應(yīng)在正式期刊上至少發(fā)表1篇以上學(xué)術(shù)論文（門(mén)診工作、男50歲、女45歲以上者酌情）；并在高級(jí)技術(shù)人員指導(dǎo)下承擔(dān)科研課題。八、專業(yè)人員績(jī)效考核參照獎(jiǎng)懲制度和人員培訓(xùn)管理程序。其中基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室工作人員必須參加省級(jí)臨床檢驗(yàn)中心舉辦的基因擴(kuò)增技術(shù)人員上崗培訓(xùn)班，獲得相關(guān)資質(zhì)后方能持證上崗。四、檢測(cè)人員負(fù)責(zé)儀器設(shè)備的日常使用、質(zhì)量控制和保養(yǎng)，儀器設(shè)備責(zé)任人負(fù)責(zé)監(jiān)督儀器的周期性保養(yǎng)維護(hù)和日常保養(yǎng)。儀器的工作環(huán)境應(yīng)有溫度和濕度記錄。操作人員必須事先熟悉其使用方法、性能和注意事項(xiàng)，不得違章操作和隨意拆解儀器。所有儀器均應(yīng)為通過(guò)檢定合格或校準(zhǔn)合格的計(jì)量設(shè)備。十一、開(kāi)啟電子儀器前，應(yīng)觀察電源電壓、運(yùn)行狀態(tài)是否穩(wěn)定，負(fù)載是否合理。十四、在進(jìn)行儀器校正或校準(zhǔn)前，對(duì)儀器進(jìn)行全面的，系統(tǒng)的保養(yǎng)，包括對(duì)光路、采樣針、樣本軌道、各機(jī)械運(yùn)動(dòng)進(jìn)行檢查、校正，然后使用校準(zhǔn)物對(duì)儀器進(jìn)行校準(zhǔn)，并驗(yàn)證。十七、廠家或代理商服務(wù)人員來(lái)科室巡查或受邀到科室檢修設(shè)備，當(dāng)班工作人員應(yīng)立即通知分管主任或科主任，制止外來(lái)人員對(duì)儀器的一切操作；否則不得操作、拆卸儀器。一、試劑采購(gòu)：檢驗(yàn)試劑的采購(gòu)工作實(shí)行招標(biāo)方式進(jìn)行，以公開(kāi)、公平、公正的原則，院藥品管理委員會(huì)擇優(yōu)選擇供貨單位。一式三份，院藥品委員會(huì)、檢驗(yàn)科存檔各一份，一份交由中標(biāo)試劑公司按計(jì)劃送貨上門(mén)。五、為適應(yīng)臨床、科研、教學(xué)和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，開(kāi)展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目，應(yīng)用新技術(shù)所需檢驗(yàn)試劑，由檢驗(yàn)科寫(xiě)出書(shū)面報(bào)告，分管院長(zhǎng)審批后，方可購(gòu)進(jìn)。原則上是購(gòu)買省臨檢中心和衛(wèi)生部臨檢中心推薦的質(zhì)控物，在開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控過(guò)程中不得隨意更換質(zhì)控物產(chǎn)品。九、試劑外借一律須經(jīng)科主任同意方可執(zhí)行。樣本采集、運(yùn)輸、核收、拒檢、登記與保存制度 為對(duì)檢驗(yàn)申請(qǐng)與患者的準(zhǔn)備，臨床樣本的采集、運(yùn)輸、核收、登記和保存，及時(shí)發(fā)現(xiàn)樣本采集、處理和送收過(guò)程中的不符合項(xiàng)，以及對(duì)樣本在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的傳輸過(guò)程進(jìn)行控制，以保證檢驗(yàn)前樣本的質(zhì)量符合檢測(cè)項(xiàng)目的要求，特制定本制度。檢驗(yàn)科樣本收集人員負(fù)責(zé)定時(shí)到臨床各科室收集樣本和運(yùn)輸，急診檢驗(yàn)樣本和值班時(shí)采集的樣本由臨床科室護(hù)理人員直接送檢驗(yàn)科，相關(guān)檢驗(yàn)人員負(fù)責(zé)樣本在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的傳輸。提出要求病人予以配合和服從的內(nèi)容，采取切實(shí)措施，保證采集的樣本符合疾病的實(shí)際情況。（六）在采樣前，采樣人員根據(jù)申請(qǐng)者申請(qǐng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目的要求，確認(rèn)采樣計(jì)劃和進(jìn)行適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備工作。采集樣本前必須認(rèn)真核對(duì)患者、樣本容器和檢驗(yàn)申請(qǐng)是否一致，嚴(yán)防差錯(cuò)。運(yùn)送過(guò)程中要注意容器的密封性，有時(shí)要避光（如陽(yáng)光直射下血中膽紅素會(huì)分解），當(dāng)要求有溫度限定時(shí)，應(yīng)確保樣本在運(yùn)送途中置于適合的設(shè)備內(nèi)。并做好記錄，見(jiàn)《樣本的核收、登記和保存程序》的表格。（二）檢驗(yàn)科樣本接收人員必須明確本科室接收樣本的范圍，非本科室接收范圍內(nèi)的樣本不予受理?；蛘甙l(fā)回檢驗(yàn)申請(qǐng)單，樣本保留檢驗(yàn)科，樣本做好醒目的不符合標(biāo)記。然后，點(diǎn)擊確認(rèn)，LIS系統(tǒng)自動(dòng)記錄接收人和接收時(shí)間。對(duì)綠色通道等原因不能及時(shí)計(jì)費(fèi)的樣本，需要進(jìn)行登記，并跟蹤。（九）對(duì)合格樣本應(yīng)及時(shí)處理，包括樣本的編號(hào)、離心和分發(fā)等。（十二）各專業(yè)組作業(yè)指導(dǎo)書(shū)中應(yīng)規(guī)定檢測(cè)前樣本和檢測(cè)后樣本的保存條件和保存時(shí)間。對(duì)樣本保存的條件進(jìn)行有效監(jiān)控。二、檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)選擇和評(píng)審委托實(shí)驗(yàn)室能力和資源及委托實(shí)驗(yàn)室個(gè)人能力和資格進(jìn)行評(píng)審，并對(duì)檢驗(yàn)過(guò)程實(shí)行監(jiān)控。（二）為不對(duì)甲方現(xiàn)有檢測(cè)服務(wù)造成沖擊，甲方在乙方提供的檢測(cè)目錄中，選擇需要的檢測(cè)服務(wù)項(xiàng)目。（五）乙方負(fù)責(zé)提供樣本采集，運(yùn)送所需的技術(shù)方法、冰袋和貯存盒。（三）檢驗(yàn)科相關(guān)負(fù)責(zé)人可根據(jù)患者的具體情況及本地區(qū)的醫(yī)療環(huán)境，選擇性地對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果作出附加的解釋性評(píng)論，但應(yīng)有評(píng)論人的簽名。四、質(zhì)量監(jiān)督員負(fù)責(zé)執(zhí)行檢驗(yàn)過(guò)程的各項(xiàng)指標(biāo)的質(zhì)量控制程序和對(duì)本科室室內(nèi)質(zhì)量控制、室間質(zhì)量評(píng)價(jià)進(jìn)行分析和處理。（五）檢驗(yàn)人員嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定對(duì)樣本進(jìn)行驗(yàn)收和不合格樣本處理；樣本接收人員收到樣本后，要及時(shí)分發(fā)樣本至相應(yīng)專業(yè)組，相應(yīng)專業(yè)組及時(shí)對(duì)樣本進(jìn)行處理，并采取合適的方式進(jìn)行保存；檢測(cè)人員對(duì)所有的樣本進(jìn)行規(guī)范化的編號(hào)，防止檢測(cè)過(guò)程中或檢測(cè)后出現(xiàn)錯(cuò)號(hào)；在血液樣本分離過(guò)程中要正確選擇離心速度和時(shí)間，盡可能避免樣本溶血。（八）檢測(cè)人員根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目及對(duì)質(zhì)控的要求，選用合適的質(zhì)控物，與常規(guī)樣本在相同條件下進(jìn)行測(cè)定，分析質(zhì)控結(jié)果。九、室間質(zhì)量評(píng)價(jià)：參加省級(jí)檢驗(yàn)中心組織的臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，按照常規(guī)臨床檢驗(yàn)方法與臨床樣本同時(shí)進(jìn)行。（三）各專業(yè)組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織本專業(yè)組質(zhì)評(píng)樣本的接收、分發(fā)、檢測(cè)、結(jié)果報(bào)送和質(zhì)評(píng)報(bào)告總結(jié)。然后，交技術(shù)負(fù)責(zé)人審核，經(jīng)科主任簽字后送報(bào)結(jié)果。十、實(shí)驗(yàn)室間及實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部比對(duì)評(píng)價(jià)：對(duì)省級(jí)臨床檢驗(yàn)中心未組織室間質(zhì)評(píng)的項(xiàng)目，應(yīng)該積極開(kāi)展實(shí)驗(yàn)室室間的比對(duì)。（三）質(zhì)量監(jiān)督員負(fù)責(zé)比對(duì)試驗(yàn)的實(shí)施和全過(guò)程質(zhì)量監(jiān)督。（七）根據(jù)需要選擇通過(guò)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的單位或權(quán)威檢測(cè)單位進(jìn)行比對(duì)試驗(yàn)，比對(duì)方案由參加比對(duì)單位協(xié)商解決。校準(zhǔn)方式有：利用目標(biāo)檢測(cè)系統(tǒng)測(cè)定新鮮血清結(jié)果來(lái)校正其他自建檢測(cè)系統(tǒng)；用回歸方程的截距和斜率作校正因子校正其他檢測(cè)系統(tǒng)；用混合血清作為共同校準(zhǔn)品校準(zhǔn)各檢測(cè)系統(tǒng)等方式。為此，檢驗(yàn)中心就內(nèi)審小組的成員資格和組成職責(zé)，計(jì)劃等作有關(guān)規(guī)定。按年度計(jì)劃，定期對(duì)某一專業(yè)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行全面的質(zhì)量審核?？剖页绦蛭募木幹?、修改和有效文件體系執(zhí)行狀態(tài)的檢查可定期或不定期進(jìn)行。年度審核由質(zhì)量管理員負(fù)責(zé)實(shí)施?！拔＜敝怠笔潜硎疚＜吧臋z驗(yàn)結(jié)果。四、經(jīng)實(shí)驗(yàn)室與臨床醫(yī)生商討，對(duì)于某些重要檢驗(yàn)項(xiàng)目的“危急值”指標(biāo)應(yīng)做出規(guī)定并寫(xiě)入作業(yè)指導(dǎo)書(shū)。在確認(rèn)儀器設(shè)備、試劑、質(zhì)控物等正常的情況下，若復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤，各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)本著急中之急，重中之重的原則，盡快發(fā)出報(bào)告，及時(shí)電話通知臨床取結(jié)果，或由檢驗(yàn)科盡快將結(jié)果送至臨床，并在《檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，記錄上檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目。危急值制度的建立促進(jìn)了檢驗(yàn)工作者對(duì)異常結(jié)果及時(shí)進(jìn)行分析復(fù)查，并主動(dòng)與臨床醫(yī)生聯(lián)系。 （三）增強(qiáng)了服務(wù)臨床的意識(shí)與溝通。樣本留取質(zhì)量的好壞，直接決定檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。急診與臨床檢驗(yàn)應(yīng)急措施管理制度一、各科臨床醫(yī)師，根據(jù)病情實(shí)際需要，填寫(xiě)急診檢驗(yàn)單，用電話通知檢驗(yàn)科值班人員。由護(hù)理人員或臨床醫(yī)師做好臨時(shí)記錄，本室做好急診樣本接受報(bào)告記錄，落實(shí)檢驗(yàn)結(jié)果的及時(shí)回報(bào)，以便對(duì)病人進(jìn)行搶救處理。（二）急癥檢驗(yàn)項(xiàng)目：臨檢項(xiàng)目包括：（1）血常規(guī)檢驗(yàn)、凝血酶原時(shí)間, 部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定、血型鑒定、交叉配血、瘧原蟲(chóng)等；（2）尿液常規(guī)檢驗(yàn),淀粉酶測(cè)定等；（3）腦脊液及各種穿刺液常規(guī)檢驗(yàn)；（4）大便檢驗(yàn)：常規(guī)檢驗(yàn)、潛血檢驗(yàn)等。為了保證檢驗(yàn)結(jié)果的及時(shí)有效性，更好的為臨床診治服務(wù)，避免在意外情況發(fā)生時(shí)出現(xiàn)的被動(dòng)局面，特制定應(yīng)急措施： （一）儀器發(fā)生故障時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院設(shè)備科和相應(yīng)公司的維修部，爭(zhēng)取盡快修復(fù)。（四）緊急情況下采取的措施應(yīng)向科主任報(bào)告，并作記錄。不僅有病人血、尿、便、分泌物等的污染，而且還有化學(xué)毒品危害等。（三）發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)工作。二、檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)達(dá)到的要求（一）微生物學(xué)室工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、戴口罩、手套。使用后的廢棄物品，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行無(wú)害化處理，不得隨意丟棄。（七）檢驗(yàn)人員結(jié)束操作后應(yīng)及時(shí)洗手，有必要時(shí)用消毒靈浸泡。三、加強(qiáng)檢驗(yàn)科的生物安全管理為防止樣本交叉污染，防止疾病傳播，保護(hù)環(huán)境，保障人體健康和安全：（一）檢驗(yàn)科主任指定專人負(fù)責(zé)對(duì)檢驗(yàn)科生物安全進(jìn)行管理和指導(dǎo)。（五）工作人員加強(qiáng)生物安全和自我保護(hù)意識(shí)，及時(shí)上報(bào)已經(jīng)發(fā)生的職業(yè)暴露。不同的物品種類處理方式不同（如塑料制品可能不能用高壓蒸汽滅菌方式），不同污染程度的物品處理方式和劑量也會(huì)不同（如物體臺(tái)面消毒劑的劑量可低一些，生物樣本劑量會(huì)大一些）。包裝要求與標(biāo)識(shí)：生活垃圾包裝袋的顏色采用黑色，醫(yī)療廢物采用黃色。清潔工收集和運(yùn)送本科的醫(yī)療廢物，用密封車送到院內(nèi)醫(yī)療廢物暫時(shí)存放地。在醫(yī)療廢物運(yùn)送的過(guò)程中，應(yīng)防止包裝破裂和醫(yī)療廢物的流失、泄漏和擴(kuò)散，防止醫(yī)療廢物直接接觸人體。（2）應(yīng)建立工作人員發(fā)生職業(yè)暴露后的處理流程和指導(dǎo)書(shū)，并對(duì)其暴露的級(jí)別和暴露源的病毒載量水平進(jìn)行評(píng)估和確定。（二）實(shí)驗(yàn)室設(shè)有安全責(zé)任人和安全助理，定期檢查實(shí)驗(yàn)室安全保衛(wèi)工作；當(dāng)班人員負(fù)責(zé)工作范圍內(nèi)的安全管理，防火防盜。防火門(mén)前不能堆物，以確保失火時(shí)能夠自動(dòng)關(guān)閉。（六）普通化學(xué)試劑庫(kù)設(shè)在檢驗(yàn)科內(nèi)，由專人負(fù)責(zé)，并建立試劑登記制度。必須安裝殺毒軟件，及時(shí)升級(jí)。具危險(xiǎn)性的液體如酸或堿性液體應(yīng)放在視平線下。用電必須根據(jù)負(fù)荷分段控制，安裝專用地線。所有揮發(fā)性腐蝕物品的操作，都必須在化學(xué)通風(fēng)櫥中進(jìn)行。報(bào)告單與檔案管理制度醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科應(yīng)當(dāng)建立臨床檢驗(yàn)報(bào)告審核和發(fā)放制度，保證臨床檢驗(yàn)報(bào)告的準(zhǔn)確、及時(shí)和信息完整，保護(hù)患者隱私。二、建立嚴(yán)格的檢驗(yàn)報(bào)告單簽發(fā)審核制度，檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)在審核后發(fā)出，檢驗(yàn)結(jié)果簽發(fā)人員及審核人員應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì)。五、臨床檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：（一）實(shí)驗(yàn)室名稱、患者姓名、性別、年齡、住院病歷或者門(mén)診病歷號(hào)；（二）檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果和單位，參考范圍、異常結(jié)果提示；（三）操作者姓名、審核者姓名、樣本接收時(shí)間、報(bào)告時(shí)間；（四）免責(zé)聲明等其他需要報(bào)告的內(nèi)容。八、所有的報(bào)告單均由檢驗(yàn)科專人管理，及時(shí)送到臨床醫(yī)生及病人手中。十二、發(fā)送報(bào)告單時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，避免報(bào)告單的丟失、遺落。十五、所有檔案資料應(yīng)登記、分類、編號(hào)，并由專人保管。十八、外來(lái)人員查閱檔案資料，均應(yīng)經(jīng)科主任同意。差錯(cuò)事故醫(yī)療糾紛處理登記制度一、差錯(cuò)事故處理登記報(bào)告制度（一）全體檢驗(yàn)人員要以對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的精神和嚴(yán)肅的法制觀念，嚴(yán)格防止醫(yī)療事故的發(fā)生。（四）登記報(bào)告。無(wú)論發(fā)生一般差錯(cuò)、嚴(yán)重差錯(cuò)或檢驗(yàn)事故均應(yīng)由實(shí)驗(yàn)室及時(shí)登記，查明情況，保留樣本，主動(dòng)向科主任報(bào)告，不得隱瞞，并要迅速采取措施，把損害控制到最小程度。屬于嚴(yán)重差錯(cuò)并可能構(gòu)成醫(yī)療事故的更應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并按國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。每天由各實(shí)驗(yàn)室審核人員檢查檢驗(yàn)報(bào)告單，保證檢驗(yàn)質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行樣本收集和送檢制度，做到“三查三對(duì)”（姓名、科室、床位），不符合的樣本認(rèn)真登記退回病房，重新留取。具體要求包括：立即向當(dāng)事人和相關(guān)人員調(diào)查糾紛發(fā)生經(jīng)過(guò)，作好筆錄；根據(jù)調(diào)查筆錄、當(dāng)事人陳述報(bào)告和科室處理意見(jiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題并提出整改要求（必要時(shí)可邀請(qǐng)有關(guān)專家參加討論），形成處理意見(jiàn)；提出整改要求，監(jiān)督整改落實(shí)情況；及時(shí)向患者（或家屬）作好通報(bào)和解釋工作，并將有關(guān)情況及時(shí)、如實(shí)向本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人報(bào)告?？蒲薪虒W(xué)管理及與臨床聯(lián)系制度一、科研管理制度（一）凡申報(bào)科研課題，應(yīng)具備科學(xué)性、先進(jìn)性、可行性。對(duì)于省級(jí)以上科研課題或評(píng)獎(jiǎng)，科室在科研經(jīng)費(fèi)及時(shí)間上給予必要支持。（五）課題經(jīng)費(fèi)的使用權(quán)在課題負(fù)責(zé)人，審批權(quán)在分管科教科的院長(zhǎng)。（八）對(duì)所獲得的“國(guó)際先進(jìn)水平”的科研課題、省級(jí)以上的科研成果獎(jiǎng)及在題名為“中華”醫(yī)學(xué)系列雜志（中華醫(yī)學(xué)會(huì)主辦）發(fā)表的論著，根據(jù)其水平及價(jià)值給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。（二）本科職工的繼續(xù)教育：新職工上崗前必須專門(mén)培訓(xùn)，科內(nèi)每年組織12學(xué)時(shí)以上繼續(xù)教育講座，每年年終由教學(xué)主任負(fù)責(zé)作出年終評(píng)定。外派人員回科后有責(zé)任向全科傳達(dá)、交流學(xué)習(xí)情況。帶教老師要身教重于言教，以身作則，嚴(yán)格要求。三、與臨床聯(lián)系制度（一）建立檢驗(yàn)科與臨床聯(lián)系登記本，及時(shí)記載臨床反饋的各種信息。56 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