放射診療許可證校驗(yàn)申請表-預(yù)覽頁
【正文】 報日期：。醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)呈報申請表時，須同時提交下列材料：（1）《放射診療許可證》正、副本原件；（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本復(fù)印件；（3）放射工作人員個人劑量監(jiān)測、健康檢查和教育培訓(xùn)情況；（4）放射防護(hù)與質(zhì)量控制管理與檢測情況及檢測報告；（5）放射事件發(fā)生與處理情況；（6）放射診療設(shè)備、人員清單及變動情況；（7）其他。注 意 事 項(xiàng)填表日期： 單位名稱、地址等項(xiàng)目要填寫全稱，勿用簡稱；復(fù)印件必須清晰并加蓋公章。單位名稱 法定代表人聯(lián)系人及電話地 址放射診療 發(fā)證日期 許可證號 放射診療 許可項(xiàng)目 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè) 有效期年 月 日 至許可證登記號 年 月 日160
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