放射診療許可證校驗(yàn)申請(qǐng)表(留存版)
【正文】 執(zhí)業(yè) 有效期年 月 日 至許可證登記號(hào) 年 月 日 許可證校驗(yàn)日期提交資料□（1）《放射診療許可證》正、副本；□（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本復(fù)印件； □（3）放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、健康檢查和教育培訓(xùn)情況；□（4）放射防護(hù)與質(zhì)量控制管理與檢測(cè)情況及檢測(cè)報(bào)告；□（5）放射事件發(fā)生與處理情況；□（6）放射診療設(shè)備、人員清單及變動(dòng)情況；□（7） 其它 申請(qǐng)單位法定代表人： （簽字）申請(qǐng)單位： （公章） 年 月 日 年 月 日放射診療設(shè)備及放射工作人員變動(dòng)情況說(shuō)明
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