放射診療許可證校驗申請表(專業(yè)版)
【正文】 單位名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱；復印件必須清晰并加蓋公章。醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè) 申請單位： 放射診療許可證校驗申請表填寫時，文字要簡練、清晰，無涂改，空格處以“無”字填寫。呈報申請表時，須同時提交下列材料：（1）《放射診療許可證》正、副本原件；（2）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本復印件；（3）放射工作人員個人劑量監(jiān)測、健康檢查和教育培訓情況；（4）放射防護與質(zhì)量控制管理與檢測情況及檢測報告；（5）放射事件發(fā)生與處理情況；（6）放射診療設(shè)備、人員清單及變動情況；（7）其他。單位名稱 法定代表人聯(lián)系人及電話地 址放射診療 發(fā)證日期 許可證號 放射診療 許可項目 醫(yī)療機構(gòu)
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