【正文】 　　三、著力推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)　　長(zhǎng)期以來，我國(guó)的醫(yī)療保障制度是在戰(zhàn)爭(zhēng)年代供給制的基礎(chǔ)上，參照原蘇聯(lián)的模式建立起來的。這是因?yàn)椋t(yī)藥衛(wèi)生體制改革為醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)創(chuàng)造前提，醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)又為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供保障，兩者是相輔相成的關(guān)系。所以，在前面探討醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基礎(chǔ)上，我們還要善于借鑒國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，著力推進(jìn)我國(guó)和株洲的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)。國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度歷經(jīng)百余年的發(fā)展與演變，至今其模式主要有四種類型：　　類型之一，加拿大的全民保險(xiǎn)模式。住院保險(xiǎn)和門診保險(xiǎn)，除特殊規(guī)定的項(xiàng)目外，公眾免費(fèi)享受所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)。德國(guó)是世界上第一個(gè)建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家。參保人的配偶和子女可不付保險(xiǎn)費(fèi)而同樣享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。18歲以下無收入者以及家庭收入低到一定數(shù)額的，可以免交某些項(xiàng)目的自付費(fèi)用?！　☆愋椭?，新加坡的儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)模式。它是以保健儲(chǔ)蓄為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任的同時(shí)，又發(fā)揮社會(huì)共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的作用?！　　　?一)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是指由國(guó)家負(fù)責(zé)建立的為解決勞動(dòng)者因醫(yī)療、負(fù)傷和生育而暫時(shí)喪失勞動(dòng)能力后出現(xiàn)的治療和生活問題，給予經(jīng)濟(jì)幫助的一種社會(huì)保障制度，如我國(guó)現(xiàn)行的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度。第一類方案是以江西省九江市和江蘇省鎮(zhèn)江市為代表的“三段通道式”，即一般按不超過工資總額的10%籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，其中一半左右為職工建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，其余部分形成醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。截止到1997年9月底，各種“統(tǒng)帳結(jié)合”。即對(duì)不同類型的人群分別實(shí)行不同的改革辦法：對(duì)職工實(shí)行“統(tǒng)帳結(jié)合”的方案；對(duì)外地勞務(wù)人員實(shí)施住院醫(yī)療保險(xiǎn)；對(duì)離退休人員、殘疾軍人則實(shí)行全面的醫(yī)療保障?！　?，仍按原有規(guī)定實(shí)行勞保醫(yī)療制度。其突出問題主要有：　　，社會(huì)化程度低。機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保多，困難企業(yè)參保少。由于享受人數(shù)的增加，老年職工的增多，疾病的變化，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，藥品和各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)整，各種高技術(shù)醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)，加之隨著人們生活水平的提高，職工對(duì)醫(yī)療需求的變化，使醫(yī)療費(fèi)用開支不斷增加。對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的支付方式，由于管理不善，部分人員亂開醫(yī)療費(fèi)用或用醫(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人賬戶購(gòu)買生活用品。而一般的門診、急診就醫(yī)由單位管理，各個(gè)單位可根據(jù)具體情況采用不同的管理辦法，不強(qiáng)求統(tǒng)一。再次在一定階段內(nèi)承認(rèn)并允許不同單位的職工在保證基本醫(yī)療的前提下，所享受的醫(yī)療保障水平存在一定差距，單位和職工易于接受。(2)現(xiàn)存現(xiàn)付制的個(gè)人賬戶，以鼓勵(lì)職工節(jié)約統(tǒng)籌以外的醫(yī)療費(fèi)用。一、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀從上世紀(jì)60年代至今，我國(guó)農(nóng)村的合作醫(yī)療走過了一條艱難的歷程。2000年世界衛(wèi)生組織在對(duì)191個(gè)成員國(guó)進(jìn)行的醫(yī)療衛(wèi)生評(píng)價(jià)中，中國(guó)排在較后的位置上。其次，干部和村民享受醫(yī)療保健服務(wù)不平等，是合作醫(yī)療難以恢復(fù)的原因之一，但更重要的是收入機(jī)制的轉(zhuǎn)變，徹底打擊了合作醫(yī)療賴以存在的基金籌資基礎(chǔ)?？h級(jí)的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除縣級(jí)醫(yī)院外，還有中醫(yī)院、衛(wèi)生防疫站、婦幼保健站、計(jì)劃生育指導(dǎo)站，以及地方病和傳染病防治機(jī)構(gòu)等，這些機(jī)構(gòu)大多都自成體系，自己進(jìn)行小而全的建設(shè)，不僅造成醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的低水平重復(fù)建設(shè)和衛(wèi)生技術(shù)人員的浪費(fèi)，而且增加了大量的非專業(yè)人員，提高了機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本，因此必須打破部門體制限制，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的流動(dòng)和重新組合。沒有法律制度的保障，使得合作醫(yī)療的性質(zhì)不能準(zhǔn)確地確定下來，其在整個(gè)社會(huì)保障體系中的作用也難以定位，缺乏穩(wěn)定性和持續(xù)性，容易產(chǎn)生混亂。2. 建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度根據(jù)中共中央、國(guó)務(wù)院及省政府關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施意見的有關(guān)精神，農(nóng)民大病統(tǒng)籌工作改稱為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制，籌資標(biāo)準(zhǔn)不能低于30元/人，其中縣財(cái)政補(bǔ)助10元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政補(bǔ)助5元，農(nóng)民籌資15元。3. 建立農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集機(jī)制目前，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在著籌集資金數(shù)額少，集體與政府補(bǔ)助不足的問題，難以解決農(nóng)民“因病致貧”、“因病返貧”問題。如何確定合理的分擔(dān)比例使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制有效良性運(yùn)行又不至于使個(gè)人產(chǎn)生極大的負(fù)擔(dān)感呢？首先，中國(guó)農(nóng)民收入很低，農(nóng)民個(gè)人負(fù)擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方面應(yīng)盡量減少，最好控制在每人每年5元到10元之間。各地方政府所制定的地方性規(guī)章應(yīng)當(dāng)加以確定，以保證其相對(duì)穩(wěn)定性。由于農(nóng)村條件的限制，城鄉(xiāng)差別的影響，靠分配、派遣的方式已不可能解決農(nóng)村人才缺乏問題，為了解決這個(gè)問題，國(guó)家制定了一系列優(yōu)惠政策，試圖吸引高素質(zhì)衛(wèi)生人才向農(nóng)村流動(dòng)，如“三定”政策，城市支援農(nóng)村的政策，城市醫(yī)生職稱晉升前必須到農(nóng)村服務(wù)半年或一年的政策，高等醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生到農(nóng)村服務(wù)提前轉(zhuǎn)正定級(jí)提高工資的政策等等。 公平性問題 盡管公平性是建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度需要考慮的首要問題，在《決定》中也體現(xiàn)出了這一點(diǎn)，但由于 國(guó)的基本國(guó)情和特殊性，這個(gè)問題并沒有得到很好解決。因此，農(nóng)村的社會(huì)醫(yī)療保障問題應(yīng)該納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的總體框架來考慮。由于社會(huì)人群參保率低，參保職工年齡結(jié)構(gòu)又趨于老化，這會(huì)使保險(xiǎn)基金的積累性減弱，并逐漸萎縮:一方面使得保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的橫向社會(huì)互助互濟(jì)性差，不能均衡醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。就目前來看，全國(guó)各省、市、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金均存在同樣的問題，即基金收支不平衡，社會(huì)統(tǒng)籌基金保障程度低，個(gè)人賬戶支付能力弱，無法滿足參保人的基本醫(yī)療消費(fèi)需求。 國(guó)處于現(xiàn)階段生產(chǎn)力水平低下的情況，基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能是“低水平、廣覆蓋”，而它在保險(xiǎn)深度和廣度上的缺口，需要依靠補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)即商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來補(bǔ)充。國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)起步不久，還存在相當(dāng)大的發(fā)展障礙。醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)要求高、管理難度相對(duì)較大的業(yè)務(wù)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革問題 國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)目前存在的主要問題，從橫向上來看是行政性壟斷沒有被打破，缺乏公平競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境。主要表現(xiàn)在衛(wèi)生資源配置條塊分割，重復(fù)建設(shè)，結(jié)構(gòu)失衡，資源浪費(fèi)與短缺并存，運(yùn)行成本高，總體利用效率低，不能很好地滿足人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求。通過醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)規(guī)劃，實(shí)施為參保者提供與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的基本醫(yī)療保障，努力實(shí)現(xiàn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)相互協(xié)調(diào)和可持續(xù)發(fā)展。因此，為保證其目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，只有通過法律途徑由國(guó)家立法實(shí)行。 加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策動(dòng)態(tài)研究是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中科學(xué)決策的重要前提 社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、科技的進(jìn)步與人們健康意識(shí)的提高，使人們對(duì)醫(yī)療的需求不斷提高，舊的醫(yī)療保險(xiǎn)政策只能適應(yīng)原有的基本醫(yī)療需求，不能解決變化了的客觀情況，甚至為解決以往的矛盾或問題而引起新的問題。 開源與節(jié)流并舉，重在節(jié)流 合理利用醫(yī)療保險(xiǎn)基金是實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略的重要途徑。隨著人口老齡化速度的加快，老年人口所占參保人群結(jié)構(gòu)比例不斷攀升。 加強(qiáng)引導(dǎo)，引入競(jìng)爭(zhēng)，合理配置醫(yī)療資源，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè) 由于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性，醫(yī)療提供方掌握全部的醫(yī)療信息及醫(yī)療資源，處于壟斷地位，形成賣方市場(chǎng)，從而容易使市場(chǎng)失靈。醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門在確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)上，依據(jù)社會(huì)平均成本或先進(jìn)成本制定費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際情況合理布局，確定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)所需衛(wèi)生資源量，打破壟斷，引入競(jìng)爭(zhēng)，扭轉(zhuǎn)被動(dòng)局面。例如靈活就業(yè)人員群體的特點(diǎn)是流動(dòng)性較強(qiáng), 無固定崗位, 收入不穩(wěn)定, 常常在失業(yè)和從業(yè)狀態(tài)中徘徊,由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要覆蓋范圍是用工單位的正式從業(yè)人員, 而居民醫(yī)保又未做詳細(xì)規(guī)定, 這樣就造成靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保障網(wǎng)基本不存在, 他們幾乎游離在醫(yī)療保險(xiǎn)體系之外, 其中尤以農(nóng)民工群體的醫(yī)療保障缺失情況最為嚴(yán)重。所謂的居民醫(yī)?？h級(jí)統(tǒng)籌, 是指各縣級(jí)統(tǒng)籌區(qū)按照省市的指導(dǎo)意見, 結(jié)合自身實(shí)際情況制定不同的實(shí)施辦法, 具體負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌區(qū)居民醫(yī)保政策的制定實(shí)施和醫(yī)?；鸬墓芾磉\(yùn)行。醫(yī)療待遇的差別, 主要表現(xiàn)在門診補(bǔ)助和住( 三) 制度運(yùn)行與其它醫(yī)療保障制度之間未實(shí)現(xiàn)有效銜接當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保障體系包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、社會(huì)醫(yī)療救助制度。( 四) 制度運(yùn)行的抗風(fēng)險(xiǎn)能力有限居民醫(yī)保的主要參保群體是學(xué)生、少年兒童和城鎮(zhèn)非從業(yè)人員, 因此, 其覆蓋對(duì)象普遍存在! 四多一少?的狀況, 即: 老、幼、病、弱多, 低收入和無收入者多, 零星閑散人員多, 文化素質(zhì)偏低者多, 而人口基數(shù)和參保人數(shù)卻相對(duì)較少[ 2] 。此外, 由于居民醫(yī)保實(shí)行自愿參保的原則, 且其待遇享受模式是繳費(fèi)一年享受一年的模式, 這就導(dǎo)致人們有病參保, 無病不參保。因此, 居民醫(yī)保制度也從制度上加大了對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的傾斜力度, 鼓勵(lì)參保居民! 小病進(jìn)社區(qū), 大病上醫(yī)院?。 一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu), 統(tǒng)籌基金支付65%。對(duì)于部分流動(dòng)性較強(qiáng)的農(nóng)民工, 由于他們?cè)诔鞘芯恿魰r(shí)間較多, 應(yīng)該讓他們?cè)诔擎?zhèn)參加居民醫(yī)保, 享受相應(yīng)的醫(yī)療保障待遇。因此, 提高居民醫(yī)保的統(tǒng)籌層次, 可有效增強(qiáng)醫(yī)療保障的公平性和保障能力, 有利于勞動(dòng)力的流動(dòng)和轉(zhuǎn)移, 提高基金分散風(fēng)險(xiǎn)能力, 提高管理水平, 對(duì)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)區(qū)域及經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展, 具有重要意義。( 三) 建立居民醫(yī)保與其他醫(yī)保的互通轉(zhuǎn)換機(jī)制, 實(shí)現(xiàn)三大醫(yī)療保障制度的整合為了使城鄉(xiāng)居民在不同生存狀態(tài)下都能享有社會(huì)醫(yī)療保障, 既要保證各類人員按規(guī)定參加相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn), 又要防止在具體政策的執(zhí)行過程過于僵化造成參保人員的醫(yī)保斷檔。因此, 要加強(qiáng)城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)建設(shè), 不斷提升其醫(yī)療保障功能。