【正文】 。 各菌屬?？赏ㄟ^觸酶和動(dòng)力試驗(yàn)加以初步確定 。 多存在于自然界 ， 其中有的是人或動(dòng)物粘膜上的正常菌群 ， 常為條件致病菌 。 不形成芽胞 、 無動(dòng)力 。 革蘭染色陽(yáng)性 ， 排列不規(guī)則 ， 常呈 X、 V、 L、 Y或柵欄狀 。 在血平板上可形成較小 、 圓形 、 凸起 、 光滑 、 灰白色的菌落 ， 似干酪狀 、 有的菌落有狹窄溶血環(huán) 。 三 、 類白喉棒狀桿菌 棒狀桿菌屬除白喉棒狀桿菌外 ， 其余統(tǒng)稱為類白喉棒狀桿菌 。 本菌為球狀 、 球桿狀或呈多形性 ，并有異染顆粒 。 （ 二 ） 干燥棒狀桿菌 本菌為人類鼻咽部粘膜或皮膚的正常菌群 ， 常見于眼結(jié)膜 ， 又稱結(jié)膜干燥桿菌 。 最適溫度為 22～ 37℃ 。不分解糖類，能分解尿素，能還原硝酸鹽為亞硝酸鹽，不產(chǎn)生外毒素。 能緩慢分解海藻糖 ，在 25℃ 經(jīng) 2～ 3天可液化明膠 ， 不能還原硝酸鹽 ， 能發(fā)酵葡萄糖 、 麥芽糖 、 蕈糖和淀粉 。 （三）生化反應(yīng) 觸酶試驗(yàn)陽(yáng)性；可分解葡萄糖、水楊苷，不分解蔗糖、木糖、甘露醇；吲哚、脲素酶和硝酸鹽還原試驗(yàn)陰性，甲基紅、 V－ P和 CAMP試驗(yàn)陽(yáng)性。 人類可因接觸動(dòng)物或其制品而感染 ， 尤其是從事屠宰 、經(jīng)營(yíng)魚類和皮革行業(yè)的工作人員感染機(jī)會(huì)較多 。 粗糙型菌落較大 ， 呈顆粒狀 。 氧化酶 、 觸酶 、 甲基紅及 V－ P試驗(yàn)均陰性 ， 不產(chǎn)生吲哚 ， 不液化明膠 ， 不還原硝酸鹽 ， 在三糖鐵瓊脂 （ TSI） 產(chǎn) H2S。 菌體呈多向的分枝菌絲狀 ， 可斷裂成桿狀 、 球桿狀 ， 形成氣生菌絲 ， 不形成芽胞 。 星形奴卡菌菌落表面可產(chǎn)生白色氣生菌絲 ， 初代分離時(shí) ， 平板需持續(xù)孵育 1周 。 馬紅球菌 一 、 形態(tài)染色 革蘭陽(yáng)性 ， 卵圓形短桿菌 。 四 、 鑒別要點(diǎn) 1． 與李斯特菌屬鑒別：兩者均為短桿菌 ， 但 紅球菌不分解葡萄糖 ， 菌落橙紅色 ， 尿素酶試驗(yàn)陽(yáng)性；而李斯特菌可分解葡萄糖 ， 尿素酶試驗(yàn)陰 性 。 二、生物學(xué)性狀 1． 形態(tài)與染色 革蘭陰性 ， 圓形或橢圓形 ， 常呈雙排列 。 初次分離時(shí) ，需要 5～ 10%CO2， 適宜溫度為 37℃ ， 30℃ 以下不能生長(zhǎng)；最適 PH為 。 四、培養(yǎng)基 三、鑒定 ? 標(biāo)本直接涂片染色 ? 培養(yǎng)物形態(tài) +染色 ? 生化反應(yīng) ? 分子生物學(xué)方法： PCR法 ? 免疫學(xué)方法：酶免 第二節(jié) 嗜血桿菌屬 一 、 概述 嗜血桿菌屬（ Haemophilus）包括一大群無動(dòng)力、無芽胞的革蘭陰性球桿狀、桿狀或長(zhǎng)絲狀等多形性的桿菌。 每種細(xì)菌對(duì) X及 V因子的需要并不完全相同。 （ 一 ） 生物學(xué)性狀 1． 形態(tài)與染色 革蘭陰性短小桿菌 ，兩端鈍圓 。 最適培養(yǎng)基為巧克力瓊脂（血瓊脂加熱 80～ 90℃ ， 5～ 10min制成），初次分離時(shí)需 5～ 10%CO2環(huán)境。 根據(jù)吲哚 、 脲酶和鳥氨酸脫羧酶可分為 8個(gè)生物型 。 主要寄生于上呼吸道 ， 約 40～ 70%正常人鼻咽部有本菌存在 。 最適生長(zhǎng)溫度 37℃ ，最適 PH ～ ， 在較酸的環(huán)境下易迅速死亡 。 3． 生化反應(yīng) 可分解葡萄糖 、 乳糖 、 麥芽糖 、 蔗糖 、產(chǎn)酸不產(chǎn)氣；新分離菌株大多能發(fā)酵菊糖 。 無莢膜 、 芽胞 、 鞭毛 。 二 、 鑒定 1． 涂片染色 2． 生化反應(yīng) 第三章 細(xì)菌的選藥 第一節(jié) 基本概念 一 、 選藥標(biāo)準(zhǔn)分組： A組 ：一級(jí)試驗(yàn) ， 常規(guī)報(bào)告 B組 ： 一級(jí)試驗(yàn) ， 選擇報(bào)告 。 ?耐藥 （ R） ：耐藥株指藥物常規(guī)劑量達(dá)到的全身濃度 ， 不能抑制生長(zhǎng)的菌株和／或 MIC落在可存在某些特定的耐藥機(jī)制 ， 并且治療研究顯示其臨床療效并不可靠的范圍內(nèi)的菌株 。 ?1代頭孢和 2代頭孢菌素在體外可能表現(xiàn)對(duì)于沙門菌屬和志賀菌屬有活性，但臨床卻無效，故不應(yīng)報(bào)告為敏感。 o 綠膿桿菌在治療 3～ 4天后，應(yīng)重復(fù)藥敏試驗(yàn)。 ?如果用萬古霉素治療嚴(yán)重的腸球菌感染 ， 如心內(nèi)膜炎 ， 常常需要與一種氨基糖苷類抗生素聯(lián)用 。 ? 嚴(yán)重的腸球菌感染 ， 如心內(nèi)膜炎 ， 需要青霉素或氨芐西林加一種氨基糖苷類抗生素的聯(lián)合治療 。 4. 紅霉素酯酶和其他滅活酶 某些 G－ b如大腸，鏈球菌和葡萄球菌產(chǎn)生。 3． MecA基因檢測(cè)法 目前大多采用 PCR法， MecA基因的檢測(cè)可區(qū)別耐藥株是由外源型青霉素結(jié)合蛋白 α引起的，還是自身 PBP點(diǎn)突變或產(chǎn) β－內(nèi)酰胺酶引起的。 多重耐藥提示有 MRS的可能 。 ? MRS嚴(yán)重全身感染：必須用萬古霉素。 4. 臨床上應(yīng)報(bào)告對(duì)所有青霉素類、頭孢菌素和氨曲南耐藥。常由陰溝腸桿菌 、 枸櫞酸桿菌等腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生 。 ? 2． Amp操縱子突變與 AmpC酶的表達(dá)：突變可發(fā)生在 amp操縱子上 ， 造成去遏制狀態(tài)的 AmpC酶的高水平表達(dá) ， 也可產(chǎn)生誘導(dǎo)型的 AmpC酶的高水平表達(dá) 。 抗生素 持續(xù)高產(chǎn)染色體 介導(dǎo)的 AmpC酶 質(zhì)粒介導(dǎo)的 AmpC酶 ESBLS 三代頭孢 耐藥 耐藥／中介／敏感 耐藥／中介／敏感 四代頭孢 敏感 敏感 耐藥／中介／敏感 頭霉菌素 耐藥 耐藥 敏感 碳青霉烯 敏感 敏感 敏感 CA抑制 陰性 陰性 陽(yáng)性 （ 四 ） AmpC酶和 ESBLS的區(qū)別 （五）治療： ?不宜使用三代頭孢菌素； ?鄰氯西林體外實(shí)驗(yàn)?zāi)芤种?AmpC酶活性，但臨床上無治療效果； ?β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑不應(yīng)用于治療高產(chǎn) AmpC酶耐藥株感染，且克拉維酸是很強(qiáng)的誘導(dǎo)劑； ?碳青霉烯類抗生素治療效果最好； ?四代頭孢菌素與 AmpC酶的親合力低，且能快速通過細(xì)菌的外膜屏障，與 PBP結(jié)合，可作為經(jīng)驗(yàn)用藥。 六、腸球菌氨基糖苷類高水平耐藥 (HLAR) （ 一 ） 檢測(cè)方法 1． 紙片擴(kuò)散法 分 組 藥物 紙片 含量 抑菌環(huán)直徑 mm 對(duì)應(yīng) MIC ug/ml 評(píng) 論 R I S R S C 慶大霉素 120ug 6 79 ≥10 500 ≤500 如果抑菌環(huán)為 79mm， 應(yīng)使用瓊脂稀釋或微量肉湯稀釋篩選試驗(yàn)確定耐藥性 C 鏈霉素 300ug 6 79 ≥10 － － 微量肉湯稀釋法的 MIC＞1000ug/ml， 瓊脂稀釋法的MIC＞ 2022ug/ml,即為耐藥 表 4－ 5 腸球菌氨基糖苷類高水平耐藥的紙片擴(kuò)散篩選試驗(yàn) ? 2． 瓊脂篩選法： 在腦心浸液瓊脂平皿 （ 含慶大霉素500ug/ml或鏈霉素 2022ug/ml） ， 點(diǎn)種 106菌數(shù) ， 孵育 24 h（ 對(duì)于鏈霉素建議放置 48 h） ，＞ 1個(gè)菌落生長(zhǎng)即為 HLAR。 七、耐萬古霉素的腸球菌 (VRE) VRE的檢測(cè)方法： 1．紙片擴(kuò)散法： VRE可分為 Van A ,Van B,Van C三型。此法僅適用于無生命危險(xiǎn)感染的患者。 九、耐萬古霉素的葡萄球菌VRSA 2022年 7月美國(guó)疾病控制中心確證并公布 : – 世界第一例 VRSA （ VR MRSA） – 耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌 – 載有 vanA 基因 – 萬古霉素 MIC＝ 128 ug/ml – 替考拉寧 MIC=32 ug/ml – 苯唑西林 MIC=16 ug/ml） 病例摘要 密西根居民 患糖尿病，并發(fā)周圍脈管炎和慢性腎衰。 VRSA株是基因轉(zhuǎn)移現(xiàn)象 應(yīng)該說該病人出現(xiàn) VRSA株是基因轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。 Thank you!