【正文】 折、扭傷、劃傷等）兩類。大部分跌倒造成的死亡（66％）是由于高空墜落導致顱腦、脊椎或內(nèi)臟受損所造成的。非致命跌倒的發(fā)生率遠遠高于致命跌倒。加拿大1995年因兒童跌倒導致的傷害花費估計為63億加元。WHO 在《兒童傷害預防報告》中，通過流行病學病因分析工具——Haddon 矩陣，總結(jié)了引起兒童跌倒的相關(guān)影響因素（見表1）。　貧困；單親家庭；家庭人口數(shù)量；母親教育水平；兒童看護者、保健和教育人員缺乏對跌倒危險性的認識?！∪鄙賹Φ箛乐匦裕ㄈ鐩_擊、腦震蕩和腦損傷等結(jié)局）的認識?！　∪狈本燃寄埽会t(yī)療條件不方便；缺乏控制傷后結(jié)局的資源。家庭經(jīng)濟狀況差，導致監(jiān)護人對兒童看管不到位也是重要的危險因素。1～3歲的兒童，運動和平衡能力不穩(wěn)，更易從樓梯、臺階、學步車、家具或游戲器械上墜落。這個年齡段的兒童一般是從運動器械上墜落或被別人推倒或推下。兒童對傷害的易感性與不成熟的認知能力有關(guān)?！?0歲以下的兒童，認知能力發(fā)育尚不完善，對自己的行為有一定控制能力，但尚不完善。如在游戲中突然將同學推倒或撞倒等行為。但是，在危險環(huán)境中的冒險行為很容易造成傷害的發(fā)生。　　4. 同伴影響 　　　隨著低齡兒童逐漸成長為青少年，家庭和父母對他們的影響會逐漸減弱，他們開始發(fā)現(xiàn)和維護自己的獨立性，價值觀和行為更多地受同伴的影響。2005年，我國0～％％，男童遠高于女童?！　　?. 缺乏成年人的看管　 缺乏成人的看管是造成跌倒的重要危險因素。缺乏看管、居住條件差（棚屋或地下室等）、建筑物和環(huán)境危險因素多、醫(yī)療或護理缺失等都可能使他們面臨多種傷害的威脅。 　?。ǘ┲聜蛩亍　　?. 消費者產(chǎn)品 　　　不安全消費者產(chǎn)品是導致兒童跌倒的主要致傷因素。自從美國和加拿大等國家禁止銷售和使用嬰兒學步車后，大大降低了學步車造成的跌倒發(fā)生率。這些安全標準應包括器械的高度限制、足夠厚的表面材料，足夠多的把手或護欄以及定期安全檢查制度和規(guī)范。我國每年都有多起兒童墜樓死亡事件的發(fā)生，應當引起家長和相關(guān)部門的重視。貿(mào)易全球化和法規(guī)滯后等因素增加了這些產(chǎn)品的潛在危險。我國小學生在玩耍、行走、跑步、打籃球、踢足球中發(fā)生跌倒較多；較少從單雙杠、床、沙發(fā)上跌倒?！。ㄈ┉h(huán)境因素　 環(huán)境因素包括物理環(huán)境（兒童成長的現(xiàn)實環(huán)境）和社會經(jīng)濟環(huán)境。　　 家庭、學校和社區(qū)是兒童最常見的生活和學習的物理環(huán)境。主要與地面不利因素、高處玩耍停留等有關(guān)。　2. 社會經(jīng)濟環(huán)境 　　成人對兒童的看管不到位是導致傷害發(fā)生的主要原因。由于父母忙于生計，貧困家庭的兒童可能得不到足夠的看管，甚至有可能充當監(jiān)護人去看管更年幼的同胞?！?. 院前因素 　　常見院前危險因素是對兒童跌倒的忽視、缺乏治療和不恰當?shù)木o急救護或轉(zhuǎn)運過程中缺乏護理。跌倒發(fā)生后，對兒童實施及時的急救治療可以挽救生命和減輕傷害程度。如果不能及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)危險，如：不能及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血、氣道的護理不夠、在搬運過程中缺少護理、急救和康復護理不夠等都會對受傷兒童的生存和殘疾造成較大影響?！?. 康復治療因素 　　　良好的康復治療是兒童從傷害中得到恢復的重要條件。此外，缺乏康復醫(yī)療設施和指南也是制約康復醫(yī)療質(zhì)量的危險因素。　國家傷害監(jiān)測網(wǎng)絡可以提供部分地區(qū)傷害的流行情況，對造成跌倒的原因、嚴重程度及其相關(guān)因素提供依據(jù)。監(jiān)測可以反映傷害流行狀況和一定時期的變化趨勢。附錄中列出了目前我國傷害監(jiān)測和研究中使用的表格供參考（見附錄1：醫(yī)院傷害監(jiān)測調(diào)查表，附錄2：學齡前兒童傷害監(jiān)測調(diào)查表，附錄3：學校傷害監(jiān)測調(diào)查表）。常用調(diào)查方法有個案調(diào)查、現(xiàn)況調(diào)查、生態(tài)學研究、病例對照研究和隊列研究。　2. 信息的利用　　?。?）數(shù)據(jù)分析和傳播　　分析數(shù)據(jù)，形成經(jīng)常性的結(jié)果報告并傳播傷害信息至關(guān)重要?！。?）其他信息利用　　我國有多種類型的、來源于不同部門和機構(gòu)的傷害相關(guān)信息系統(tǒng)，除衛(wèi)生部外，教育部、保險機構(gòu)等都建有不同傷害領域的專項信息收集系統(tǒng)。正如其他公共衛(wèi)生領域的工作一樣，對兒童跌倒進行干預要遵循一定的工作流程，制定科學有效的干預策略和措施?！　　　。骸　　栴}是什么？　　?。骸　≡蚴鞘裁矗俊　　。骸　　　? 哪些方法有用？　?。骸　∪绾瓮瓿桑俊　? 圖1 四步驟的公共衛(wèi)生方法模式　　 干預流程的順序是：評估現(xiàn)狀并提出問題、確定危險因素、制定和評估干預措施、實施干預?！　　?. 制定和評估干預措施 　　　基于第一步和第二步獲得的信息，設計、實施、監(jiān)控和評估預防傷害的干預措施?！　。ǘ└深A策略和措施　　　為兒童提供安全的產(chǎn)品和安全的環(huán)境，加強傷害預防的健康教育，加強立法和執(zhí)法力度，加強成年人對兒童的看管，改善急救和康復醫(yī)療、康復設施和條件等工作是預防跌倒、減輕傷害嚴重程度的重要措施?！　　? 生產(chǎn)安全的產(chǎn)品　　　提供安全環(huán)境　 　　　　　加強兒童看管　改善急救和康復醫(yī)療條件　　　　　　圖2 兒童跌倒主要干預策略及各策略之間的關(guān)系　　　同時，在預防控制兒童跌倒的過程中，采取的措施必須仔細權(quán)衡利弊。工程策略（Engineering）：包括制造對人們更安全的產(chǎn)品。即“5E”傷害預防綜合策略，該策略的有效性在很多國家的應用實踐中都得到證明，在減少與控制傷害發(fā)生率和死亡率方面發(fā)揮了重要作用。在產(chǎn)品開發(fā)、結(jié)構(gòu)設計、安裝和提供某些服務（統(tǒng)稱為“產(chǎn)品”）時，要最大限度地降低對兒童的潛在傷害。?。?） 增加建筑物樓梯踏板的深度（踏板寬度），限制每層臺階的高度　　　使樓梯踏板的高度不超過17厘米，寬度大于25厘米，防止低齡兒童從陡峭的臺階上跌倒。在美國，這項措施使學步車造成的傷害急診就醫(yī)率下降了63％?！　　∫恍﹪乙呀?jīng)自愿地或強制性地為最常使用的幼兒產(chǎn)品制定了標準。 　　例如：2009年11月24日，新聞播報了北美對某品牌嬰兒床緊急召回的消息?！　?）開展包括跌倒在內(nèi)的兒童意外傷害監(jiān)測工作，識別并評估風險因素；積極開展干預措施效果評價研究,探索本國或本地區(qū)主要危險因素和有效的干預措施,為政策和立法提供依據(jù)。同時提醒家長，不使用嬰兒學步車、洗澡座及其他會導致傷害發(fā)生的裝置等。樓梯有扶手。給孩子換尿布時，要將一只手放在兒童身上，以防兒童突然動作?！ 當將孩子放在高處的椅子、搖床、可變桌子及嬰兒車上時，一定要使用帶子將兒童固定。　l 如果院子里有戶外游樂設施，那么要使用橡膠、木板、樹皮或沙子做地表材料。睡床靠墻壁并有護欄?！　 教育孩子不要在樓梯上推拉玩耍，不要跳級或下沖，防止跌傷?！? 圖6 列舉了幾種常見的導致兒童跌倒的致傷因素。特別注意預防游戲和運動中的跌倒；加強教職員工和學生的緊急救助技能培訓?！　「纳骗h(huán)境　　　l 排除物理危險因素　室內(nèi)應使用安全玻璃或?qū)⒉ＡзN上防碎膜?！”ＷC運動器械維修狀況良好?！　√齑吧湘i，以防學生上樓頂?！〗ㄖ锏乃澜欠N上低矮的灌木　　　框3 學校內(nèi)跌倒的預防措施　　　 預防學校內(nèi)發(fā)生的跌倒，主要措施應包括：強化制度和規(guī)定、改善環(huán)境以及行為調(diào)整三方面的內(nèi)容。　　l 為職員制定傷害反應和急救處置程序?！ 制定明確的政策,處置醫(yī)務人員失職和運動教練的不在場行為?！ 將學校場地安全性教育納入學生的課程?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?）創(chuàng)造安全的社區(qū)環(huán)境　家長與社區(qū)預防保健機構(gòu)及居委會聯(lián)合，通過社區(qū)巡查和教育活動，及時清除社區(qū)公共場所的安全隱患，如加強建設工地安全巡查、覆蓋孔洞、縫隙等。　“‘影像之聲’看兒童步行安全”的目標是提高社區(qū)中兒童步行者的安全。干預前后的變化情況見圖7。這些法律、法規(guī)和標準將為兒童跌倒的防控提供制度保障?！? 預防兒童跌倒應特別注意實施下列措施：　　　（1）要求開發(fā)商為房檐、窗戶和樓梯安裝護欄和窗口限位器,限制窗戶的最大開啟寬度（2層及以上窗戶的開啟寬度應小于10厘米）；　　　（2）制定標準，限制運動設施的高度（）；?。?）制定標準，規(guī)定游樂場地面和運動設施表面材料的厚度（用厚23～31cm的抗沖擊表層材料，如沙子、木板等，用于預防游樂場設施相關(guān)的傷害）；　　?。?）制定法規(guī)，強制進行游樂設施的定期安全維護；　　?。?）制定法規(guī)，限制嬰兒學步車或“暴走鞋”的使用，或要求廠家對產(chǎn)品進行調(diào)整；　（6）強化現(xiàn)行法規(guī)和執(zhí)法力度，對新的產(chǎn)品、兒童家具、玩具及時立法并強化執(zhí)行。實施教育策略應注意下列問題：　　　l 教育對象：主要是家長、兒童青少年本人、學校、幼兒園及其他涉及兒童活動場所（如兒童游樂場）的負責人和職工。強調(diào)加強兒童看管是避免傷害的首要和重要措施，是一切預防措施的前提。除了傳統(tǒng)的講座、課堂授課、墻報、參觀等形式外，還可以通過網(wǎng)絡等電化教育形式進行。如通過課堂討論和多媒體教學等形式，對學生經(jīng)常發(fā)生的樓梯踩踏事故、運動傷害、郊游中傷害事故的防范和處理等內(nèi)容進行知識和技能教育?！D 8 危險警示標識?。?）對父母進行預防兒童跌倒知識和技能教育　加強兒童看管是兒童傷害預防的最重要措施。對不同年齡段兒童家長的咨詢和教育內(nèi)容見框5?！　　W齡兒童: 家長以身作則，教育兒童避免高危行為；對兒童強調(diào)某些特殊運動的安全保護裝置的重要性，強調(diào)進行該種運動項目的合適的身體狀況，加強兒童看管，教育兒童佩戴安全防護裝置（參加滑冰、單輪輪滑和滾軸溜冰的兒童應佩戴頭盔和護腕等）。　　?。?）對父母、保健人員和公眾進行大眾媒體宣傳活動和運動　提高公眾對預防兒童跌倒的認識和知曉能力。因此，跌倒發(fā)生后應及時救治，恢復后要及時做好康復工作，預防殘疾發(fā)生。?。?）健全傷者的康復與綜合服務?！ 如果可能有骨折，兒童跌倒后不要移動。 　　　　圖9 跌倒后的緊急救助　6. 綜合策略和措施 　　　綜合策略是指將工程、環(huán)境、立法和執(zhí)法、教育等多種方法相結(jié)合的策略。家庭巡查包括：改善家庭環(huán)境、提供家庭支持以及預防兒童行為問題的咨詢等內(nèi)容。通過形式多樣的干預措施，使學生的傷害預防知識知曉率達到95％以上，％％以下。　　 干預結(jié)果：％～％；％～％，％。通過對計劃和實施前的形成評估，可以了解目標人群的健康需求，制定適合目標人群的干預計劃，尋找最佳干預途徑，從而使干預目標、策略、方法具有針對性；通過過程評估，可以及時發(fā)現(xiàn)計劃實施中的偏差而采取改進措施，并根據(jù)不斷出現(xiàn)的情況變化做計劃調(diào)整，對實施過程進行控制，使計劃實施按照項目要求進行；通過效果評估和總結(jié)評估，可以評估計劃成敗得失，從中發(fā)現(xiàn)更深層次的問題，總結(jié)經(jīng)驗教訓，重新開始新的計劃?！∵^程評估：過程評估是計劃實施過程中的評估。只有通過過程評估，對項目才能有一個清晰的了解?！〗Y(jié)果評估:干預對發(fā)生率、死亡率以及其他健康狀態(tài)指標產(chǎn)生的長期改變的效果?！ 致殘率：在一定期間內(nèi)，某一人群中，每百人中實際存在的殘疾　數(shù)。應根據(jù)項目目標確定采用哪種或哪幾種評估類型，相應地采取哪種評估方法，從而設定有效的評估問題?！　　 影響和結(jié)果評估的計劃：通常包括要評估的樣本數(shù)量、數(shù)據(jù)收集要點，還有定量評估的設計，找到一個合適的數(shù)據(jù)分析方法?！　?）專題小組訪談:專題小組訪談可用于評估的各個階段，主要用于形成評估和過程評估。問題多為開放式，避免只回答“是”、“否”的問題，要容易理解并圍繞主題，一次討論問題以不超過10個為宜。對于行為的自我報告，有時候可用客觀檢測辦法進行驗證。調(diào)查問題不宜過多，內(nèi)容緊扣需要?！?）中心攔截法:根據(jù)評估需要，可以在干預場所隨機攔截若干干預對象就評估需要了解的情況進行提問，可用于過程評估和效果評估?！　　〈送?，較常使用的方法還有特爾菲法、頭腦風暴法等，常用于形成評估。　　　2）尊重事實　　　評估者對評估結(jié)果要持客觀、現(xiàn)實的態(tài)度，無論得到的結(jié)果是否有利于項目目標，都要進行細致地分析?！　　?）對照問題　對照是進行試驗設計的主要原則，如果沒有對照，所取得的結(jié)果就很難說清楚是由項目引起的還是由于自然過程造成的。而過程評估主要對計劃執(zhí)行情況評估，也可不設對照。它涉及工程、環(huán)境、法律、教育、急救治療和康復、綜合策略等多種策略。因此，疾控人員在跌倒預防控制方面應履行重要職責，包括制定防控規(guī)劃、監(jiān)測流行狀況、實施干預措施等職能。傷害預防工作具有多學科交叉的性質(zhì)，包括教育學、工程學、法律、衛(wèi)生學、社會學和經(jīng)濟學等學科；相關(guān)部門包括刑事司法、教育、社會福利、交通、住房、商業(yè)和媒體，也包括代表受害者的組織和其他社會團體。衛(wèi)生部門負責監(jiān)測、溝通、倡導、評估工作。 　1. 提高自身能力，拓展工作局面，為開展多部門合作奠定基礎　　　政府有關(guān)部門在跌倒的預防方面各負其責，發(fā)揮主要作用?！ 研究跌倒發(fā)生的原因，同時努力確定傷害的原因和相關(guān)因素、能使危險增加或減少的因素、可以通過干預改變的因素。為跌倒的防控提供政策制度、設施環(huán)境以及資金等支持?！　?. 明確合作目標，選擇合作伙伴　　傷害預防是一個系統(tǒng)工作，除了努力建設長效合作機制外，每次活動都要有明確目標，并要對實現(xiàn)目標的途徑和方法進行深入分析?！?. 積極主動，把握時機，推動合作進程　　作為多部門合作的發(fā)起方，需要采取積極主動的態(tài)度，充分尊重合作方，用長遠眼光看待每一次的合作。選擇合適的時機開展合作，主要是找到各部門間共同的節(jié)奏，可以使合作事半功倍。保險公司對事故造成的損失有準確的估算。衛(wèi)生部門、幼兒園和學校以及社區(qū)的傷害監(jiān)測數(shù)據(jù)是跌倒信息的主要來源。傷害預防的多學科交叉特性更為相關(guān)研究的多部門合作提出了要求。 　　?。ㄈ┑诡A防工作相關(guān)部門　預防兒童傷害需要各部門履行職責。各級教育、公安、司法行政、建設、交通、文化、衛(wèi)生、工商、質(zhì)檢、新聞出版等部門在本級人民政府的領導下，依法履行學校周邊治理和學校安全的監(jiān)督與管理職責。其中，《學校衛(wèi)生工作條例》、《中小學幼兒園安全管理辦法》、《學生傷害事故處理辦法》等法規(guī)在確保安全校園環(huán)境、傷害預防政策、應急處理預案等方面提供了政策依據(jù)和法制保障