【正文】 溫州市民政、交通運(yùn)輸、電力、通信等部門（單位）都按照預(yù)案要求，趕赴現(xiàn)場參加搶險(xiǎn)救援工作。事發(fā)動(dòng)車組列車乘務(wù)人員和廣大旅客也積極開展自救、互救。具體搶險(xiǎn)救援及應(yīng)急處置情況如下：7月23日20時(shí)30分左右，事故發(fā)生地附近的溫州市鹿城區(qū)黃龍街道雙嶼下岙村村民自發(fā)地投入橋下車廂的搶險(xiǎn)救援并報(bào)警。溫州市衛(wèi)生局啟動(dòng)突發(fā)公共事件醫(yī)療救治應(yīng)急響應(yīng)，緊急調(diào)集組織醫(yī)療專家和醫(yī)務(wù)人員，并布置市區(qū)11家收治醫(yī)院開通生命綠色通道。20時(shí)44分，溫州市公安消防支隊(duì)勤奮路中隊(duì)的28名官兵駕乘1輛搶險(xiǎn)救援車、3輛水罐車趕到現(xiàn)場，立即展開搜救工作，先后從D301次列車2號車廂搜救出28名遇險(xiǎn)人員，從3號車廂搜救出12名遇險(xiǎn)人員。趕到事故現(xiàn)場的溫州市委、市政府負(fù)責(zé)同志根據(jù)到達(dá)事故現(xiàn)場的消防部隊(duì)、軍分區(qū)官兵和其他警力情況，在前期市公安消防支隊(duì)成立的消防救援指揮部的基礎(chǔ)上，決定以消防部隊(duì)為主力，成立市“7至23時(shí)左右，救援人員在第二階段的搜救中，共救出97名被困遇險(xiǎn)人員（其中橋下地面50名，豎靠車廂1名，高架橋面31名，D3115次列車12號、13號、14號車廂共15名）。時(shí)任省政府主要負(fù)責(zé)同志立即指派有關(guān)分管負(fù)責(zé)同志先期趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援工作，并主持召開省委、省政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的緊急會(huì)議，對搶險(xiǎn)救援和善后處置等工作進(jìn)行部署。浙江省衛(wèi)生系統(tǒng)立即啟動(dòng)重特大災(zāi)害事故醫(yī)療救治應(yīng)急響應(yīng)，省衛(wèi)生廳主要負(fù)責(zé)同志帶領(lǐng)3支省屬醫(yī)療隊(duì)和2萬毫升血液緊急趕赴溫州，同時(shí)調(diào)集臺州市、麗水市4支醫(yī)療隊(duì)一并趕往溫州，參加傷員救治工作。7月24日0時(shí)15分至1時(shí)40分，救援人員又相繼從D3115次列車16號車廂和D301次列車5號車廂救出4名遇險(xiǎn)人員；1時(shí)40分，再次從D3115次列車15號車廂和16號車廂連接處救出1名被困人員。3時(shí)左右，鐵道部主要負(fù)責(zé)同志帶領(lǐng)有關(guān)負(fù)責(zé)人到達(dá)現(xiàn)場后，浙江省、鐵道部主要負(fù)責(zé)同志在現(xiàn)場召開了省、部會(huì)商會(huì)，傳達(dá)胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示精神，決定成立省部聯(lián)合救援及善后工作指揮部，并下設(shè)四個(gè)工作小組，明確了責(zé)任分工。經(jīng)調(diào)查并查看采訪錄像，當(dāng)時(shí)在橋下具體負(fù)責(zé)搜救的有關(guān)負(fù)責(zé)人說過“人員搜救已經(jīng)基本完成，現(xiàn)場進(jìn)行了6次搜救，直至用生命探測儀探測已沒有生命跡象了……”。最終受損車頭及散落部件未被掩埋，并于7月25日22時(shí)運(yùn)往溫州西站集中存放、專人看管。要做好現(xiàn)場保護(hù)和事故車輛的妥善保存，為事故調(diào)查分析提供條件。23’甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查組，由安全監(jiān)管總局牽頭，以嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，全面開展事故調(diào)查工作，查明事故原因，總結(jié)事故教訓(xùn)，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理相關(guān)責(zé)任人員。因此，決定在橋上對D3115次列車16號車廂搜救完畢后再吊離。鐵道部組織有關(guān)技術(shù)專家對橋梁主體結(jié)構(gòu)進(jìn)行了檢測，確認(rèn)墩臺、梁體、支座均無損壞，事故對橋體主體質(zhì)量沒有影響，具備安全行車的條件。此次事故造成的40名死亡人員當(dāng)中，有旅客37人、司乘人員3人（其中：男性25人、女性15人；當(dāng)場死亡25人、送醫(yī)院途中死亡13人、醫(yī)治無效死亡2人）；172名受傷人員當(dāng)中，有旅客169人、司乘人員3人（其中：男性94人、女性78人）。四、事故原因和性質(zhì)（一）事故原因。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。上海鐵路局有關(guān)作業(yè)人員安全意識不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，未認(rèn)真正確地履行職責(zé)，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。（三）事故暴露出各有關(guān)方面的主要問題。從硬件設(shè)計(jì)看，LKD2T1型列控中心設(shè)備主要存在以下問題：PIO采集電源僅有一路獨(dú)立電源，未按規(guī)定采用兩路獨(dú)立電源設(shè)計(jì)，一旦電源失效，PIO機(jī)柜中全部PIO板將失去采集電源，當(dāng)列控中心保險(xiǎn)管F2熔斷后，造成采集驅(qū)動(dòng)單元采集回路失去供電；兩路輸入采集來自一個(gè)源點(diǎn)，無法構(gòu)成輸入信息的安全比較。未認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家關(guān)于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)；對通號設(shè)計(jì)院的科研質(zhì)量管理工作監(jiān)管不到位，集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)及其有關(guān)部門未認(rèn)真履行職責(zé)，未對通號設(shè)計(jì)院科研質(zhì)量管理體系的建立和執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責(zé)任不落實(shí)的問題；將中標(biāo)的系統(tǒng)集成項(xiàng)目完全交由下屬通號設(shè)計(jì)院等企業(yè)負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理缺失，對相關(guān)重點(diǎn)設(shè)備研發(fā)情況不跟蹤、不過問，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患的LKD2T1型列控中心設(shè)備上道使用。二是對列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)審查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)設(shè)備存在的嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。（3）通號設(shè)計(jì)院列控所的問題。未組織正式的LKD2T1型列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)，僅靠列控所有關(guān)負(fù)責(zé)人口頭指派相關(guān)人員研發(fā)；對設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)過程管理控制不嚴(yán)格，導(dǎo)致設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患；編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范，且部分文檔缺失。（1）鐵道部的問題。在鐵路客運(yùn)專線CTCS2級列控系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不系統(tǒng)、不完整的情況下，草率對合寧、合武線列控設(shè)備定標(biāo)選型，造成兩線列控設(shè)備接口不統(tǒng)一，無法互聯(lián)互通，不能滿足工程需要，引發(fā)了合肥站、合武線列控中心設(shè)備型號的變更，導(dǎo)致后續(xù)一系列工作操作不規(guī)范；指導(dǎo)、協(xié)調(diào)甬溫鐵路招標(biāo)時(shí)，審查同意在溫州南站等18個(gè)車站招標(biāo)采購僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的LKD2T1型列控中心設(shè)備。運(yùn)輸局客專技術(shù)部推動(dòng)科學(xué)技術(shù)司、運(yùn)輸局基礎(chǔ)部對不具備技術(shù)審查條件的LKD2T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行技術(shù)預(yù)審查，并會(huì)簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用。二是作為信號設(shè)備的業(yè)務(wù)主管部門，對LKD2T1型列控中心設(shè)備上道審查把關(guān)不嚴(yán)。（4）科學(xué)技術(shù)司的問題。在合寧線建設(shè)工期要求緊迫、有關(guān)司局催辦和LKD2T1列控中心設(shè)備在合肥站已經(jīng)進(jìn)場安裝的情況下，根據(jù)通號設(shè)計(jì)院、合寧公司提交的CTCS2級列控系統(tǒng)技術(shù)審查的申請，會(huì)同有關(guān)部門對LKD2－T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。一是調(diào)度所行車管理、應(yīng)急處置不力。三是寧波車務(wù)段對本單位和所屬車站安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理及行車業(yè)務(wù)工作指導(dǎo)不到位，對溫州南站執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控作業(yè)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)的情況監(jiān)督檢查不力。電務(wù)值班人員雖然不知道信號升級的情況，但沒有認(rèn)真履行崗位職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，得知出現(xiàn)軌道電路故障后，未對永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進(jìn)行檢查確認(rèn)，未經(jīng)登記聯(lián)系就對除5829AG之外的軌道電路設(shè)備進(jìn)行插拔更換，違反了《鐵路信號維護(hù)規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定；現(xiàn)場值班負(fù)責(zé)人對應(yīng)急值守人員的違規(guī)行為未及時(shí)制止。溫州南線路工區(qū)有關(guān)人員未按照《鐵路客運(yùn)專線技術(shù)管理辦法（試行）》（200－250km/h部分）的規(guī)定，向列車調(diào)度員申請上道檢查的調(diào)度命令，擅自打開防護(hù)網(wǎng)通道門上道檢查作業(yè)，屬于違規(guī)作業(yè)行為。對集團(tuán)公司科研和生產(chǎn)經(jīng)營工作管理不力，對通號設(shè)計(jì)院質(zhì)量和安全管理體系不完善、工作落實(shí)不到位以及LKD2－T1型列控中心設(shè)備研發(fā)管理混亂和合肥站使用的列控中心設(shè)備變更情況等問題失察，致使集團(tuán)公司履行四電集成總承包商的職責(zé)不力，未按照要求提供安全可靠的列控中心設(shè)備。工作嚴(yán)重失職。工作嚴(yán)重失職。作為當(dāng)時(shí)分管科學(xué)技術(shù)司的副部長，對科學(xué)技術(shù)司的工作督促檢查指導(dǎo)不到位。任運(yùn)輸局客運(yùn)專線技術(shù)部主任期間，未正確履行職責(zé)。任運(yùn)輸局副局長兼基礎(chǔ)部主任、鐵路客運(yùn)專線技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組信號組組長期間，對信號管理工作領(lǐng)導(dǎo)不力。作為客運(yùn)專線系統(tǒng)集成辦公室主任，對系統(tǒng)集成工作領(lǐng)導(dǎo)不力。任科學(xué)技術(shù)司司長期間，未正確履行職責(zé)。任運(yùn)輸局客運(yùn)專線技術(shù)部副主任期間，履行職責(zé)不到位。作為基礎(chǔ)部負(fù)責(zé)電務(wù)工作的副主任及客運(yùn)專線技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組成員，對信號處未按照職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的信號新技術(shù)、新產(chǎn)品試驗(yàn)、審查和上道使用管理辦法督促檢查不力，對通號設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察。未按照職責(zé)要求組織制定系統(tǒng)完善的信號新技術(shù)、新產(chǎn)品試驗(yàn)、審查和上道使用管理辦法；在科學(xué)技術(shù)司會(huì)同有關(guān)部門組織的列控中心設(shè)備技術(shù)預(yù)審查會(huì)議后，小簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設(shè)備在合武線上道使用；對合武線列控中心設(shè)備變更選型審核不慎重，僅通過會(huì)議研究，就違規(guī)小簽同意合武線全線改用僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的LKD2T1型列控中心設(shè)備。參加合寧鐵路列控系統(tǒng)集成方案研討會(huì)議后，未督促跟蹤會(huì)議提出的合肥站列控中心設(shè)備的設(shè)計(jì)比選工作，對通號設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察；推動(dòng)和參加技術(shù)預(yù)審查，并在技術(shù)預(yù)審查會(huì)議后小簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設(shè)備在合武線上道使用；指導(dǎo)協(xié)調(diào)甬溫鐵路四電集成招標(biāo)工作不到位，審查同意招標(biāo)采購僅通過技術(shù)預(yù)審查的LKD2T1型列控中心設(shè)備。任科學(xué)技術(shù)司運(yùn)電處副處長期間，未正確履行職責(zé)。未按照職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的信號新技術(shù)、新產(chǎn)品試驗(yàn)、審查和上道使用管理辦法；參加了對LKD2TLKD2H型列控中心設(shè)備的技術(shù)預(yù)審查，在明知列控中心設(shè)備審查條件不充分、審查資料不完善、設(shè)備研制問題較多、測試條件和測試環(huán)境有限等情況下，仍同意通過技術(shù)預(yù)審查；對合武線列控中心設(shè)備變更選型審核不慎重，僅通過組織會(huì)議研究，就違規(guī)認(rèn)定LKD2T1型列控中心設(shè)備“在系統(tǒng)功能、故障安全等技術(shù)方面能夠滿足CTCS2列控系統(tǒng)的技術(shù)要求”，起草了同意合武線全線改用LKD2T1型列控中心設(shè)備的會(huì)議紀(jì)要。在參加合寧鐵路列控系統(tǒng)集成方案研討會(huì)議后，未督促跟蹤會(huì)議提出的合肥站列控中心設(shè)備的設(shè)計(jì)比選工作，對通號設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察。對通號設(shè)計(jì)院在合肥站安裝調(diào)試與合同約定不一致的LKD2T1型列控中心設(shè)備的問題失察。對通號設(shè)計(jì)院質(zhì)量和安全管理體系建立及責(zé)任落實(shí)情況監(jiān)督檢查不力；在合武線合同簽訂和實(shí)施過程中，履行四電集成總承包商的設(shè)備管理責(zé)任不力，對合肥站使用的列控中心設(shè)備變更情況不了解。在合武線項(xiàng)目建設(shè)中，對合肥站使用的列控中心設(shè)備變更情況不了解，未認(rèn)真審核。對通號設(shè)計(jì)院質(zhì)量和安全管理體系的建立及執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不到位，對通號設(shè)計(jì)院質(zhì)量管理體系不完善、落實(shí)不到位的問題失察。在對LKD1T型列控中心設(shè)備升級平臺的研發(fā)過程、進(jìn)度等未全面了解的情況下，僅憑列控所負(fù)責(zé)人和主管副院長的口頭匯報(bào)，即草率決定啟動(dòng)研發(fā)工作；未督促檢查通號設(shè)計(jì)院質(zhì)量管理體系責(zé)任的落實(shí)，對所級產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量缺乏實(shí)質(zhì)性審查的問題管理不力。對列控所生產(chǎn)經(jīng)營工作管理不力，在對LKD1T型列控中心設(shè)備升級平臺的研發(fā)過程、進(jìn)度等不了解的情況下，僅憑列控所負(fù)責(zé)人的口頭匯報(bào),即草率同意啟動(dòng)研發(fā)工作；作為通號集團(tuán)經(jīng)營中心副主任，代表通號集團(tuán)負(fù)責(zé)合武線合同談判，明知合同約定的列控中心設(shè)備不能在合肥站使用，未及時(shí)了解設(shè)備變更情況，即批準(zhǔn)LKD2T1型列控中心設(shè)備在合肥站安裝。在未全面了解LKD1T型列控中心設(shè)備平臺升級系統(tǒng)的研發(fā)過程、進(jìn)度等的情況下，僅憑列控所負(fù)責(zé)人的口頭匯報(bào)，即同意啟動(dòng)升級平臺研發(fā)工作；對LKD2T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理不力，未對LKD1T型列控中心升級平臺評審情況認(rèn)真檢查，沒有發(fā)現(xiàn)其中PIO板未經(jīng)評審的問題，致使系統(tǒng)沒有實(shí)現(xiàn)“故障導(dǎo)向安全”；對LKD2T1型列控中心設(shè)備研發(fā)過程未認(rèn)真審核把關(guān)，對LKD2T1型列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)流程及文檔缺失等問題失察；對院質(zhì)量和安全管理體系建立健全和責(zé)任落實(shí)不力，未按規(guī)定對所級產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量進(jìn)行實(shí)質(zhì)性審查。對LKD1T型列控中心升級平臺評審情況檢查不力，對PIO板未經(jīng)評審的問題失察，致使系統(tǒng)沒有實(shí)現(xiàn)“故障導(dǎo)向安全”；對LKD2T1列控中心設(shè)備的研發(fā)工作管理審查不到位，未能發(fā)現(xiàn)列控所研發(fā)設(shè)計(jì)流程缺失以及管理混亂等問題。在合武線項(xiàng)目建設(shè)中，對合肥站使用的列控中心設(shè)備變更情況不了解，未認(rèn)真審核。對LKD1T型列控中心升級平臺評審情況檢查不力，沒有發(fā)現(xiàn)PIO板未經(jīng)評審的問題；對LKD2T1列控中心設(shè)備的研發(fā)工作管理審查不到位，未能發(fā)現(xiàn)列控所研發(fā)設(shè)計(jì)流程缺失等問題。在合武線建設(shè)合同約定的K5B平臺列控中心設(shè)備難以滿足合肥站工程建設(shè)要求以及LKD1T型列控中心設(shè)備升級平臺尚不完善的情況下，草率向通號設(shè)計(jì)院領(lǐng)導(dǎo)建議開發(fā)LKD1T型列控中心設(shè)備升級平臺；沒有按照通號設(shè)計(jì)院科研管理制度對LKD2T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作進(jìn)行嚴(yán)格管理，未對PIO板開展全面的評審和測試，未能發(fā)現(xiàn)研發(fā)設(shè)備存在的故障情況下信號升級的設(shè)計(jì)缺陷；對列控所研發(fā)工作管理不力，在LKD2T1型列控中心設(shè)備研發(fā)過程中，沒有按照程序規(guī)定組織正式的研發(fā)設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)、任命項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，研發(fā)文檔沒有編制、審核和負(fù)責(zé)人的簽字，部分文檔缺失。對LKD2T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理不力，沒有按照通號設(shè)計(jì)院要求對LKD1T型列控中心升級平臺進(jìn)行全面的評審；對PIO板未進(jìn)行單板測試等問題失察，系統(tǒng)沒有實(shí)現(xiàn)“故障導(dǎo)向安全”。在LKD2T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中，軟件硬件設(shè)計(jì)均存在缺陷，采集軌道信息的PIO板故障后仍發(fā)送故障前最后采集的信息，主機(jī)單元對PIO板故障時(shí)發(fā)出的報(bào)警信息不作處理，系統(tǒng)沒有實(shí)現(xiàn)“故障導(dǎo)向安全”，導(dǎo)致信號升級；未對PIO板進(jìn)行單板全面故障測試，未能查出PIO板在故障情況下不能實(shí)現(xiàn)導(dǎo)向安全的嚴(yán)重缺陷。未認(rèn)真貫徹落實(shí)黨和國家有關(guān)安全生產(chǎn)的方針政策、法律法規(guī)，執(zhí)行鐵道部有關(guān)運(yùn)輸安全工作的部署要求不力；開展職工安全教育培訓(xùn)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作不力；督促指導(dǎo)分管領(lǐng)導(dǎo)和下屬單位落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位；對現(xiàn)場作業(yè)人員未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)行為和車務(wù)、電務(wù)、工務(wù)、調(diào)度等系統(tǒng)相關(guān)人員未認(rèn)真履行職責(zé)、違規(guī)作業(yè)的問題失察。未認(rèn)真貫徹落實(shí)黨和國家有關(guān)安全生產(chǎn)的方針政策、法律法規(guī)，執(zhí)行鐵道部有關(guān)運(yùn)輸安全工作的部署要求不力；開展干部職工安全教育培訓(xùn)工作不力；對干部教育、管理、監(jiān)督不到位；對現(xiàn)場作業(yè)人員未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)行為和車務(wù)、電務(wù)、工務(wù)、調(diào)度等系統(tǒng)相關(guān)人員未認(rèn)真履行職責(zé)、違規(guī)作業(yè)的問題失察。上述行為在社會(huì)上造成不良影響，對此負(fù)有責(zé)任，建議給予記過處分。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大