【正文】 “723”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查報(bào)告國務(wù)院“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查組二〇一一年十二月二十五日69 / 72目 錄一、基本情況 3（一）事故線路情況 3（二）事故列車及司機(jī)情況 4（三）事故相關(guān)設(shè)備情況 5（四）事故地區(qū)氣象情況 6（五）事故地段治安情況 7（六）事故相關(guān)單位情況 7（七）LKD2T1型列控中心設(shè)備研發(fā)、上道情況 11二、事故發(fā)生經(jīng)過 13三、事故應(yīng)急處置情況 19四、事故原因和性質(zhì) 29（一）事故原因 29（二）事故性質(zhì) 30（三）事故暴露出各有關(guān)方面的主要問題 30五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議 38（一）建議免于追究責(zé)任人員 38（二）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員 38（三）建議責(zé)成相關(guān)單位和主要負(fù)責(zé)人作出深刻檢查 56（四）建議對(duì)LKD2－T1型列控中心設(shè)備研發(fā)單位依法進(jìn)行整頓 56（五）建議對(duì)相關(guān)單位和人員進(jìn)行行政處罰 57六、事故防范和整改措施建議 57（一）深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，牢固樹立以人為本、安全發(fā)展的理念 57（二）切實(shí)加強(qiáng)高鐵技術(shù)設(shè)備制造企業(yè)研發(fā)工作的管理 58（三）切實(shí)健全完善高鐵安全運(yùn)行的規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn) 60（四）切實(shí)強(qiáng)化高鐵技術(shù)設(shè)備研發(fā)管理 61（五）切實(shí)嚴(yán)把高鐵技術(shù)設(shè)備安全準(zhǔn)入關(guān) 62（六）切實(shí)強(qiáng)化高鐵運(yùn)輸安全管理和職工教育培訓(xùn) 63（七）切實(shí)加強(qiáng)鐵路安全生產(chǎn)應(yīng)急管理 65（八）切實(shí)加強(qiáng)高鐵規(guī)劃布局和統(tǒng)籌發(fā)展工作 66“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查報(bào)告2011年7月23日20時(shí)30分05秒，甬溫線浙江省溫州市境內(nèi)，由北京南站開往福州站的D301次列車與杭州站開往福州南站的D3115次列車發(fā)生動(dòng)車組列車追尾事故，造成40人死亡、172人受傷，中斷行車32小時(shí)35分。事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，胡錦濤總書記、溫家寶總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出重要指示，要求務(wù)必把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險(xiǎn)救援工作，同時(shí)要盡快查明事故原因，做好善后處理等工作。受胡錦濤總書記、溫家寶總理委派，張德江副總理于7月24日上午率有關(guān)方面負(fù)責(zé)人緊急趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援、傷員救治、善后處理和事故調(diào)查工作，對(duì)相關(guān)工作作出全面部署，強(qiáng)調(diào)一定要堅(jiān)決按照胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險(xiǎn)救援工作；要以嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，全面展開事故調(diào)查工作，查明事故原因，總結(jié)事故教訓(xùn)，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理相關(guān)責(zé)任人員。7月28日，溫家寶總理親臨浙江省溫州市，查看事故現(xiàn)場，悼念遇難者，親切慰問遇難者家屬和受傷人員，回答了中外記者提問，對(duì)事故調(diào)查工作提出了明確要求，強(qiáng)調(diào)要通過現(xiàn)場勘察、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證等，得出一個(gè)實(shí)事求是、經(jīng)得起歷史檢驗(yàn)的結(jié)論。7月27日和8月10日，溫家寶總理先后主持召開國務(wù)院第165次、第167次常務(wù)會(huì)議，專題研究事故調(diào)查處理和鐵路安全工作，對(duì)事故調(diào)查工作進(jìn)一步提出明確要求，強(qiáng)調(diào)要按照科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、依法和實(shí)事求是的原則，不僅要查清直接原因，還要追根溯源，查清設(shè)計(jì)、制造、管理等方面的源頭性問題，依照法律法規(guī)嚴(yán)肅追究直接責(zé)任者和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任，并要接受群眾監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督，給人民群眾一個(gè)真誠、負(fù)責(zé)任的交代。按照中央領(lǐng)導(dǎo)同志的重要指示精神和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，7月25日，國務(wù)院批準(zhǔn)成立了國務(wù)院“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）；8月10日，根據(jù)調(diào)查工作需要，國務(wù)院第167次常務(wù)會(huì)議決定對(duì)事故調(diào)查組進(jìn)行充實(shí)、加強(qiáng)。事故調(diào)查組由國家安全監(jiān)管總局局長任組長，國家安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、工業(yè)和信息化部、電監(jiān)會(huì)、全國總工會(huì)、浙江省人民政府各1名負(fù)責(zé)同志和3位曾擔(dān)任過國家有關(guān)部門（單位）或地方政府主要負(fù)責(zé)人且熟悉鐵路工作的老同志任副組長。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組。同時(shí)，聘請(qǐng)了12名鐵路運(yùn)輸、電力、電氣、自動(dòng)化、通信、信號(hào)、安全管理、建筑等專業(yè)領(lǐng)域的專家組成專家組（其中有全國人大代表2名、全國政協(xié)委員1名、“兩院”院士2名）。邀請(qǐng)最高人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場勘察、檢驗(yàn)測試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）事故線路情況。甬溫線北起浙江省寧波市，南至溫州市，為雙線電氣化鐵路（由沿海鐵路浙江有限公司負(fù)責(zé)建設(shè)，委托上海鐵路局運(yùn)營管理）。2005年3月10日，國家發(fā)展和改革委員會(huì)批準(zhǔn)甬溫鐵路可行性研究報(bào)告，其中旅客列車速度目標(biāo)值200公里/小時(shí)；2005年8月，浙江省和鐵道部批復(fù)初步設(shè)計(jì)，其中旅客列車速度目標(biāo)值為200公里/小時(shí)，預(yù)留進(jìn)一步提速條件；2008年11月，鐵道部鑒定中心印發(fā)了《關(guān)于甬溫、溫福等運(yùn)行時(shí)速250km/h鐵路的客車到發(fā)線和無縫線路等問題的復(fù)函》，將開通運(yùn)行速度提升為250公里/小時(shí)。該條鐵路于2006年2月28日開工建設(shè)，2009年9月28日投入使用，較批準(zhǔn)工期提前4個(gè)月。事故發(fā)生地點(diǎn)位于甬溫線永嘉站至溫州南站間下行線583公里831米處（甌江特大橋上）?！胂缕?，曲線半徑4500米，超高110毫米，跨區(qū)間無縫線路，60千克/米鋼軌，Ⅲ型混凝土軌枕。事故發(fā)生后對(duì)事故地段前后的線路檢查測量結(jié)果合格。（二）事故列車及司機(jī)情況。D3115次列車型號(hào)為CRH1046B，編組16輛。配屬上海鐵路局上海動(dòng)車客車段，自杭州站開往福州南站。列車定員1299人，事故發(fā)生時(shí)乘坐旅客1072人。7月22日23時(shí)4分至23日1時(shí)30分在杭州動(dòng)車運(yùn)用所進(jìn)行庫內(nèi)檢修作業(yè)，各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)及車輛狀況均正常。D3115次列車司機(jī)何櫪，南昌鐵路局福州機(jī)務(wù)段職工，承擔(dān)D3115次寧波東站至福州南站的值乘任務(wù)。2010年2月25日經(jīng)鐵道部培訓(xùn)考試合格取得動(dòng)車駕駛證。上車前按規(guī)定進(jìn)行了待乘休息，出勤手續(xù)辦理合格，酒精檢測合格。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，司機(jī)在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關(guān)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。D301次列車型號(hào)為CRH2139E，編組16輛，；配屬北京鐵路局北京動(dòng)車客車段，自北京南站開往福州站。列車定員810人，事故發(fā)生時(shí)乘坐旅客558人。7月23日0時(shí)20分至2時(shí)10分在北京南動(dòng)車運(yùn)用所進(jìn)行庫內(nèi)檢修作業(yè)，各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)及車輛狀況均正常。D301次列車司機(jī)潘一恒，南昌鐵路局福州機(jī)務(wù)段職工，承擔(dān)D301次寧波東站至福州站的值乘任務(wù)，已在事故中殉職。2009年6月23日經(jīng)鐵道部培訓(xùn)考試合格取得動(dòng)車駕駛證。上車前按規(guī)定進(jìn)行了待乘休息，出勤手續(xù)辦理合格，酒精檢測合格。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，司機(jī)在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關(guān)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。（三）事故相關(guān)設(shè)備情況。（CTCS）。車站列控中心、軌道電路、列車超速防護(hù)系統(tǒng)等構(gòu)成了CTCS。CTCS根據(jù)功能要求和配置應(yīng)用等級(jí)分為0～4級(jí)（其中CTCS－2級(jí)應(yīng)用于200～250公里/小時(shí)提速干線和高速鐵路上，甬溫線即采用該級(jí)系統(tǒng)）。CTCS－2級(jí)分兩個(gè)子系統(tǒng)，即地面子系統(tǒng)和車載子系統(tǒng)。地面子系統(tǒng)由車站列控中心、軌道電路等設(shè)備組成。車載子系統(tǒng)由列車超速防護(hù)系統(tǒng)等設(shè)備組成。溫州南站采用的列控中心設(shè)備產(chǎn)品型號(hào)為LKD2T1，由北京全路通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院有限公司研發(fā)設(shè)計(jì)，上海鐵路通信有限公司生產(chǎn)，具有軌道電路編碼、區(qū)間信號(hào)機(jī)點(diǎn)燈控制、確定行車許可等功能。甬溫線采用ZPW2000A無絕緣軌道電路實(shí)現(xiàn)列車占用及完整性檢查，并連續(xù)向列車傳送行車許可等信息。事故發(fā)生在標(biāo)號(hào)為5829G的軌道上，軌道全長1500米，5829G軌道電路分為5829AG和5829BG兩段。事故調(diào)查組檢驗(yàn)測定，因雷擊致使溫州南站軌道電路4個(gè)發(fā)送盒（5829AG備、5808AG主、5808AG備、S1LQBG備）、2個(gè)接收盒（5845AG、S1LQG）、1個(gè)衰耗器（S1LQG）損壞，造成軌道電路與列控中心信號(hào)傳輸?shù)腃AN總線阻抗下降，導(dǎo)致5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。（ATP）。D3115次、D301次列車均安裝有ATP。ATP根據(jù)地面設(shè)備提供的信號(hào)信息控制列車運(yùn)行。當(dāng)因軌道電路故障等原因，ATP接收不到信號(hào)或接收到非正常的檢測信號(hào)時(shí)，ATP將采取自動(dòng)制動(dòng)措施控制列車停車。列車停車后如需繼續(xù)前行，需要等待2分鐘后將ATP從完全監(jiān)控模式轉(zhuǎn)為目視行車模式，以低于20公里/小時(shí)的速度前進(jìn)。目視行車模式期間，如接收到正常信號(hào)，ATP將自動(dòng)轉(zhuǎn)為完全監(jiān)控模式。列車司機(jī)與列車調(diào)度員、車站值班員之間的呼叫使用鐵路移動(dòng)通信系統(tǒng)（簡稱GSMR），其終端設(shè)備包括機(jī)車綜合無線通信設(shè)備和手持終端，兩種設(shè)備使用同一頻段。（四）事故地區(qū)氣象情況。根據(jù)事故調(diào)查組委托國家電網(wǎng)公司雷電監(jiān)測與防護(hù)實(shí)驗(yàn)室利用中國電網(wǎng)雷電監(jiān)測網(wǎng)對(duì)事故所在區(qū)域雷擊數(shù)據(jù)進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)分析，7月23日19時(shí)27分至19時(shí)34分溫州南站信號(hào)設(shè)備相繼出現(xiàn)故障時(shí)，溫州南站至永嘉站、溫州南站至甌海站鐵路沿線走廊內(nèi)的雷電活動(dòng)異常強(qiáng)烈，雷擊地閃次數(shù)超過340次，每次雷擊包含多次回?fù)暨^程，雷電流幅值超過100千安的雷擊共出現(xiàn)11次。8月29日至9月2日，事故調(diào)查組又委托中國氣象局組成氣象專家組，依據(jù)中國氣象局雷電監(jiān)測系統(tǒng)確認(rèn)了上述溫州南站雷電活動(dòng)及雷擊設(shè)備情況。（五）事故地段治安情況。經(jīng)過公安機(jī)關(guān)現(xiàn)場勘查和調(diào)查，事故現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)人為破壞鐵路線路、通信信號(hào)、牽引供電等設(shè)備設(shè)施的痕跡；溫州南站行車室、通信信號(hào)機(jī)械室等行車要害部門治安未見異常；事故發(fā)生前動(dòng)車組列車車廂內(nèi)治安秩序良好。因此，排除了人為破壞和線路治安因素。（六）事故相關(guān)單位情況。、生產(chǎn)單位情況。（1）中國鐵路通信信號(hào)集團(tuán)公司（以下簡稱通號(hào)集團(tuán)）。通號(hào)集團(tuán)是甬溫線通信、信號(hào)系統(tǒng)集成施工總承包商，具有國家工程勘測、工程設(shè)計(jì)、工程咨詢甲級(jí)資質(zhì)以及工程總承包、鐵路電務(wù)工程和電信工程專業(yè)承包一級(jí)等多項(xiàng)資質(zhì)。（2）中國鐵路通信信號(hào)股份有限公司（以下簡稱通號(hào)股份）。通號(hào)股份由通號(hào)集團(tuán)作為主發(fā)起人，承繼通號(hào)集團(tuán)的全部骨干企業(yè)、資質(zhì)、主營業(yè)務(wù)，注冊(cè)資本45億元，重組后進(jìn)入股份公司的資產(chǎn)和人員占通號(hào)集團(tuán)總資產(chǎn)和人員的98%。（3）北京全路通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院有限公司（以下簡稱通號(hào)設(shè)計(jì)院）。通號(hào)設(shè)計(jì)院為通號(hào)股份下屬的全資企業(yè)，主要經(jīng)營工程設(shè)計(jì)、工程咨詢、應(yīng)用科研、標(biāo)準(zhǔn)制定、工程勘測、工程總承包、試制生產(chǎn)和系統(tǒng)集成等業(yè)務(wù)，擁有甲級(jí)工程咨詢資質(zhì)、甲級(jí)勘察設(shè)計(jì)資質(zhì)、工程造價(jià)咨詢甲級(jí)資質(zhì)和計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)集成企業(yè)一級(jí)資質(zhì)。該院承擔(dān)了由通號(hào)集團(tuán)總承包的甬溫線的聯(lián)鎖、列控系統(tǒng)集成及LKD2T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作。通號(hào)設(shè)計(jì)院所屬的列車自動(dòng)控制研究所（以下簡稱列控所）為通號(hào)設(shè)計(jì)院的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，是以列車運(yùn)行自動(dòng)控制系統(tǒng)產(chǎn)品的科研開發(fā)和系統(tǒng)集成為核心業(yè)務(wù)的研究所，為整套CTCS－3級(jí)列控系統(tǒng)技術(shù)及設(shè)備的集成供應(yīng)商。（4）上海鐵路通信有限公司（以下簡稱通信公司）。通信公司為通號(hào)股份下屬的全資企業(yè)，是鐵路通信信號(hào)行業(yè)集通信、信號(hào)于一體的設(shè)備制造企業(yè)和國家軌道交通通信信號(hào)裝備產(chǎn)業(yè)化指定單位，是溫州南站LKD2T1型列控中心設(shè)備制造企業(yè)。（1）上海鐵路局。上海鐵路局為鐵道部所屬的18個(gè)鐵路局（公司）之一，管轄范圍跨安徽、江蘇、浙江和上海四?。ㄊ校?，運(yùn)營里程7670公里（其中：時(shí)速200公里及以上營業(yè)里程2378公里；時(shí)速250公里及以上營業(yè)里程1777公里）。該局下設(shè)運(yùn)輸站段60個(gè)，圖定開行列車1774對(duì)（其中客車541對(duì)、包括動(dòng)車組列車295對(duì)，貨車1233對(duì)）。事故涉及的沿海調(diào)度臺(tái)、溫州南站、溫州電務(wù)車間和溫州南線路工區(qū)為其下屬站段管轄。（2）上海鐵路局調(diào)度所（以下簡稱調(diào)度所）。調(diào)度所負(fù)責(zé)局管內(nèi)的運(yùn)輸調(diào)度指揮工作，設(shè)27個(gè)行車調(diào)度臺(tái)（其中沿海調(diào)度臺(tái)負(fù)責(zé)甬溫線的行車組織指揮工作，設(shè)列車調(diào)度員、助理調(diào)度員兩個(gè)崗位，實(shí)行四班制作業(yè)）。沿海調(diào)度臺(tái)調(diào)度集中終端上顯示為寧波至太姥山間共21個(gè)車站、1個(gè)線路所及520個(gè)閉塞分區(qū)的軌道占用、列車運(yùn)行等相關(guān)情況。（3）永嘉站。永嘉站隸屬于上海鐵路局寧波車務(wù)段，為四等站，主要承擔(dān)接發(fā)列車等工作。（4）溫州南站。溫州南站隸屬于上海鐵路局寧波車務(wù)段，為三等站，主要承擔(dān)接發(fā)列車和動(dòng)車組的始發(fā)、終到作業(yè)等行車工作。在非常站控模式下，接發(fā)列車時(shí)需執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控。（5）甌海站。甌海站隸屬于上海鐵路局寧波車務(wù)段，為二等站，主要承擔(dān)接發(fā)列車等工作。（6）溫州電務(wù)車間。溫州電務(wù)車間隸屬于杭州電務(wù)段，負(fù)責(zé)甬溫線雁蕩山站至蒼南站間信號(hào)設(shè)備的養(yǎng)護(hù)維修工作，其下屬甌海信號(hào)工區(qū)負(fù)責(zé)甬溫線永嘉站至甌海站間563公里630米至597公里280米的信號(hào)設(shè)備養(yǎng)護(hù)維修工作。（7）溫州南線路工區(qū)。溫州南線路工區(qū)隸屬于寧波工務(wù)段溫州線橋車間，負(fù)責(zé)甬溫線永嘉站至溫州南站間線路設(shè)備的養(yǎng)護(hù)維修工作。（8）合武鐵路安徽公司（以下簡稱合武安徽公司）。合武安徽公司由上海鐵路局和安徽省投資集團(tuán)有限責(zé)任公司于2005年共同出資成立，負(fù)責(zé)合武線安徽段建設(shè)和經(jīng)營。2009年底合武安徽公司與合寧公司合并為合武鐵路安徽有限公司，負(fù)責(zé)合寧鐵路、合武鐵路安徽段的經(jīng)營。合肥樞紐指揮部由上海鐵路局于2005年2月在合肥設(shè)立，在合武線建設(shè)過程中，負(fù)責(zé)合武線引入合肥樞紐相關(guān)工程。（9）沿海鐵路浙江有限公司（以下簡稱沿海公司）。沿海公司由上海鐵路局和浙江省鐵路建設(shè)投資總公司共同出資，于2005年成立。該公司負(fù)責(zé)溫福鐵路浙江段和甬溫鐵路的建設(shè)和經(jīng)營。公司下設(shè)甬溫、溫福鐵路（浙江段）2個(gè)工程建設(shè)指揮部，負(fù)責(zé)甬溫和溫福鐵路（浙江段）項(xiàng)目的工程技術(shù)、征地拆遷、安全質(zhì)量、計(jì)劃財(cái)務(wù)和后勤保障等工作。（1）中鐵第四勘察設(shè)計(jì)院集團(tuán)有限公司（以下簡稱鐵四院）。鐵四院為中國鐵建股份有限公司的全資子公司，具有工程設(shè)計(jì)、工程勘察綜合類甲級(jí)以及甲級(jí)測繪資質(zhì)。2002年初參加了甬溫鐵路的預(yù)可行性研究方案競選并入選，承擔(dān)甬