【正文】 詳細(xì)檢查、記錄檢查結(jié)果，或按專業(yè)表格填寫。無?？菩枰目剖也槐貢鴮憣？魄闆r。 ? (十 )入院記錄中的診斷部分 統(tǒng)一書寫為 “ 初步診斷 ” 。 （注：國際上統(tǒng)一位置，左側(cè)為上級(jí)醫(yī)師寫。 ? (一 )主訴指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過 20個(gè)。超過半年者按首次入院處理。 ? 第五十五條 患者入院不足 24小時(shí)死亡的，僅書寫 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。方可書寫首次病程記錄 。 ? 第六十條 書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄日期，應(yīng)具體到分鐘；居中書寫 “ 首次病程記錄 ” 。 第一節(jié) 首次病程記錄 ? (三 )診療計(jì)劃： 提出具體的檢查和治療措施，例如使用何種藥物或安排何種檢查；通過診治計(jì)劃體現(xiàn)出對(duì)患者的整體診治思路。 第二節(jié) 日常病程記錄 ? 第六十二條 日常病程記錄是對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 第二節(jié) 日常病程記錄 ? 第六十五條 日常病程應(yīng)重點(diǎn)記錄患者的病情變化，確定診斷時(shí)間，診療依據(jù)和治療效果，會(huì)診意見執(zhí)行情況，輸血過程與反應(yīng)情況，擬作檢查（檢驗(yàn)）的原因和結(jié)果分析，臨床觀察指標(biāo)的變化，臨床病情變化與處理方法等。 ? 第六十九條 出院前一天或當(dāng)天的病程記錄中，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄。 ? 第七十二條 上級(jí)醫(yī)師查房 每周不應(yīng)少于 2次 。 第三節(jié) 上級(jí)醫(yī)師查房記錄 ? 第七十四條 書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。 第四節(jié) 交（接）班記錄 ? 第七十五條 交（接）班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。 ? 第七十九條 書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄交（接）班日期和時(shí)間，居中書寫 “ 交（接）班記錄 ” 。 ? 第八十二條 轉(zhuǎn)出記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，轉(zhuǎn)科目的， 上級(jí)醫(yī)師同意轉(zhuǎn)科意見，同意轉(zhuǎn)入科室會(huì)診醫(yī)師的姓名、職稱和意見，注意事項(xiàng)，醫(yī)師簽名等 。 第六節(jié) 階段小結(jié) ? 第八十五條 階段小結(jié)指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。 死亡的患者還應(yīng)記錄呼吸、心跳停止時(shí)間，停止搶救時(shí)間。 第八節(jié) 有創(chuàng)診療操作記錄 ? 第九十二條 有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的記錄； 寫在病程記錄中。 ? 第九十六條 書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書寫有創(chuàng)診療操作名稱。如有術(shù)前討論需將討論意見寫入小結(jié)。 ? 第一百零一條 內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、 輸血情況及有無不良反應(yīng)、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察事項(xiàng)等 。另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。 第一節(jié) 疑難病例討論記錄 第一節(jié) 疑難病例討論記錄 ? 第一百零七條 書寫時(shí)要求記錄討論日期、地點(diǎn)、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。所有討論內(nèi)容記錄在疑難病例討論記錄本中，記錄者簽名。 ? 第一百零九條 常規(guī)科間會(huì)診記錄由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 48小時(shí)內(nèi)完成；科間急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 10分鐘內(nèi) 到達(dá)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。 ? 第一百一十二條 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診當(dāng)日書寫病程記錄，記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況。 （注：必須有。 ? （三）首先由經(jīng)治醫(yī)生匯報(bào)病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見的起始處應(yīng)注明姓名和職稱，詳細(xì)記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容，最后由主持人匯總形成小結(jié)意見。術(shù)前討論形成的最終結(jié)果應(yīng)在術(shù)前小結(jié)中有顯示。 ? 第一百一十九條 書寫麻醉記錄單時(shí)應(yīng)注意： ? （一） 術(shù)中用血應(yīng)記錄有無不良反應(yīng)，術(shù)后訪視應(yīng)記錄具體內(nèi)容。（注：巡回護(hù)士執(zhí)行） 第六節(jié) 手術(shù)記錄 ? 第一百二十條 手術(shù)記錄指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)另頁書寫。 ? 使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄名稱、型號(hào)、使用數(shù)量、廠家等（術(shù)后將其標(biāo)示產(chǎn)品信息的條形碼貼入手術(shù)記錄中）。 ? 第一百二十四條 記錄應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)，分別于麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離開手術(shù)室前 確認(rèn)并簽名 。 應(yīng)另頁書寫 。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。 記錄死亡時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。所有死亡病例必須有死亡病例討論記錄。 第十一節(jié) 死亡病例討論記錄 ? (二 )護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。 ? (四 )病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當(dāng)日或次日完成。 第一節(jié) 手術(shù)同意書 第二節(jié) 麻醉同意書 ? 第一百三十八條 麻醉同意書是指麻醉前 ,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況 ,并由 患者簽署 是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。 應(yīng)另頁書寫。 ? 第一百四十三條 記錄內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱，目的，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)， 患者簽名 ，醫(yī)師簽名等。 ? 通知書應(yīng)一式兩份，一份交患方保存， 另一份粘貼在下達(dá)病危（重）醫(yī)囑的長(zhǎng)期醫(yī)囑單背面。 ? 第一百四十八條 取得本醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方權(quán)的注冊(cè)醫(yī)師有權(quán)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具醫(yī)囑； 進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后授予相應(yīng)醫(yī)囑權(quán)利。 ? （一） 多項(xiàng)同一日期和同一時(shí)間開具的醫(yī)囑， 在起始行和終末行注明日期、時(shí)間和醫(yī)師簽名， 中間欄目可用垂直單豎線（實(shí)線）代替。 確因搶救急?；颊呋蚴中g(shù)當(dāng)中需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后方可執(zhí)行。 ? 第一百五十三條 醫(yī)囑的格式為開具日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、核對(duì)時(shí)間、核對(duì)護(hù)士簽名、停止日期與時(shí)間、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。 ? (二 )首先應(yīng)在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實(shí)線，表示以上醫(yī)囑停止執(zhí)行。 ? 第一百五十七條 重開醫(yī)囑指 手術(shù)后或轉(zhuǎn)科后重新開具的長(zhǎng)期醫(yī)囑單。禁止使用化學(xué)符號(hào)。 ? (五 )液體劑型或注射劑以容量為單位時(shí)，須注明藥物濃度（如 %替硝唑注射液或針 200ml）。 ? 第一百六十條 臨時(shí)醫(yī)囑單一般項(xiàng)目包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁碼等。 第三節(jié) 臨時(shí)醫(yī)囑單 ? （三）注意事項(xiàng)： ? 每行內(nèi)容左頂格書寫。 ? 臨時(shí)醫(yī)囑項(xiàng)目?jī)?nèi)不得書寫每日幾次，如需每日 2次或 2次以上應(yīng)分別開具臨時(shí)醫(yī)囑，或長(zhǎng)期醫(yī)囑。 ? (二 )檢查內(nèi)容包括 X線、 CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內(nèi)窺鏡檢查、細(xì)胞和組織病理檢查等。 ? (三 )申請(qǐng)或送檢日期與報(bào)告日期間隔符合要求。 非工作時(shí)間發(fā)血者由檢驗(yàn)者或復(fù)核者代替； 簽名不許用印章代替， 領(lǐng)血者必須為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)護(hù)士。 ? 第一百六十八條 檢驗(yàn)報(bào)告單 ? (一 )內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（門診號(hào)）、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員及審核人簽名或印章等。 第十章 打印病歷 ? 第一百七十三條 打印病歷是指用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如 Word文檔、 WPS文檔等）。 ? 第一百七十六條 病歷中除門（急）診病歷、檢查或檢驗(yàn)部分外，一律使用 A4大小的紙張。 ? 第一百七十八條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限和時(shí)間要求進(jìn)行修改， 已完成打印并簽名的病歷不得修改 。 第三節(jié) 住院病人病案排序 ? 第一百八十五條 住院期間病歷排序（運(yùn)行病歷） ? (一 )體溫單（按日期先后倒排） ? (二 )長(zhǎng)期醫(yī)囑單（按日期先后倒排） ? (三 )臨時(shí)醫(yī)囑單（按日期先后倒排） ? (四 )入院記錄 ? (五 )住院記錄（學(xué)生或者 2年以內(nèi)住院醫(yī)師書寫的大病歷） ? (六 )病程記錄（按日期先后排列） ? (七 )術(shù)前討論記錄 ? (八 )麻醉術(shù)前訪視記錄 第三節(jié) 住院病人病案排序 ? (九 )會(huì)診記錄（按會(huì)診日期先后排列，未會(huì)診時(shí)放在體溫單之前） ? (十 )手術(shù)的各種記錄（一次手術(shù)排在一起），順序?yàn)槁樽碛涗?，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，手術(shù)安全核查記錄，手術(shù)清點(diǎn)記錄，手術(shù)記錄，麻醉術(shù)后訪視記錄，麻醉同意書，手術(shù)同意書等。 第三節(jié) 住院病人病案排序 ? (十五 )檢驗(yàn)報(bào)告單按報(bào)告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。 ? (十三 )特殊治療記錄單 ? (十四 )長(zhǎng)期醫(yī)囑單（按日期先后排列） ? (十五 )臨時(shí)醫(yī)囑單（按日期先后排列） ? (十六 )特殊檢查、特殊治療審批表 第三節(jié) 住院病人病案排序 ? (十七 )檢查報(bào)告單的排列順序?yàn)樾碾妶D、 B超、放射科報(bào)告單，內(nèi)窺鏡報(bào)告單，病理報(bào)告單等。 ? (二十一 )門診病歷 ? (二十二 )其它：外院資料，臨床路徑表單等 ? 第一百八十七條 住院病人病案保存時(shí)間不得少于30年 第四節(jié) 產(chǎn)科病案排序 ? 第一百八十八條 產(chǎn)科住院病歷排序 ? (一 )體溫單（按日期先后倒排） ? (二 )長(zhǎng)期醫(yī)囑單（按日期先后倒排） ? (三 )臨時(shí)醫(yī)囑單（按日期先后倒排） ? (四 )產(chǎn)科入院簡(jiǎn)要記錄 ? (五 )產(chǎn)程記錄 ? (六 )產(chǎn)程圖 ? (七 )產(chǎn)時(shí)總結(jié)記錄 第四節(jié) 產(chǎn)科病案排序 ? (八 )按第一百八十五條中 “ 住院期間病歷排序 ”第（四）～（十九）的順序排列 ? (九 )新生兒住院病歷 ? (十 )門診病歷 ? (十一 )其它：外院資料，臨床路徑表單等 ? 第一百八十九條 產(chǎn)科出院病案排序 ? (一 )住院病案首頁 ? (二 )入院證 ? (三 )出院記錄或死亡記錄 ? (四 )產(chǎn)科入院記錄 第四節(jié) 產(chǎn)科病案排序 ? (五 )產(chǎn)時(shí)總結(jié)記錄 ? (六 )產(chǎn)程記錄 ? (七 )產(chǎn)程圖 ? (八 )按第一百八十六條中 “ 出院病案排序 ”第（六）～（二十）的順序排列 ? (九 )新生兒出院病案 ? (十 )門診病歷 ? (十一 )其它：外院資料，臨床路徑表單等 第五節(jié) 新生兒病案排序 ? 第一百九十條 新生兒住院病歷順序 ? (一 )新生兒體溫單 ? (二 )新生兒長(zhǎng)期醫(yī)囑單 ? (三 )新生兒臨時(shí)醫(yī)囑單 ? (四 )新生兒記錄 ? (五 )新生兒腳印、產(chǎn)婦指印及新生兒交接簽名記錄 ? (六 )新生兒有關(guān)的知情同意書，新生兒遺傳代謝病篩查知情同意書等 ? (七 )新生兒出生及出院記錄 ? (八 )新生兒其他 第五節(jié) 新生兒病案排序 ? 第一百九十一條 新生兒出院病案順序 ? (一 )新生兒出生及出院記錄 ? (二 )新生兒記錄 ? (三 )新生兒腳印、產(chǎn)婦指印及新生兒交接簽名記錄 ? (四 )新生兒有關(guān)的知情同意書，新生兒遺傳代謝病篩查知情同意書等 ? (五 )新生兒長(zhǎng)期醫(yī)囑單 ? (六 )新生兒臨時(shí)醫(yī)囑單 ? (七 )新生兒體溫單 ? (八 )新生兒其他 Game over 謝謝！