【正文】 — 4級(jí)患者不用； 5）聯(lián)合用藥時(shí)，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)，注意減量； 6）腎功能不全者，老年，無(wú)需調(diào)整劑量， 7）可能導(dǎo)致絕經(jīng)期前伴胰島素抵抗患者排卵，注意避孕 8）過(guò)敏者不用。 108:2941–2948. *TZDs =噻唑烷二酮 胰島素促泌劑 二甲雙胍 三、口服抗糖尿病藥物的合理選擇 ?肥胖或超重以胰島素抵抗為主者 首選抗高血糖藥物如 TZD如羅格列酮、雙胍類 二甲雙胍或 α糖苷酶抑制劑 拜糖蘋等。 ?從保護(hù) β細(xì)胞的角度出發(fā)（ 2型糖尿病起病后，血糖控制的不斷惡化與 B細(xì)胞功能的衰退密切有關(guān)） ?TZD（ 如羅格列酮）對(duì) β細(xì)胞有一定的保護(hù)作用。 現(xiàn)不少學(xué)者建議：從獲得藥物的協(xié)同或相加的效果以及為避免單一藥物治療劑量較大所帶來(lái)的副作用，應(yīng)早期采取作用機(jī)制不同的藥物進(jìn)行聯(lián)合治療。國(guó)外報(bào)道胰島素使用比例占 30%～ 40%。 門脈血胰島素是外周動(dòng)脈的 23倍 ,靜脈的 34倍 半壽期 :內(nèi)源胰島素 5min, 靜脈注射外源胰島素 20min ? CP :5%在肝臟代謝 。 ▲ 原因 1）診斷時(shí)已是自然病程晚期殘余 B細(xì)胞分泌功能 基本喪失。 高血糖毒性或脂毒性短期得到控制 : β 細(xì)胞分泌 胰島素抵抗 2型 DM 短期的胰島素強(qiáng)化治療，可以得到 較長(zhǎng)的非藥物治療期的血糖穩(wěn)定 . 早期聯(lián)合治療方案 如果 3個(gè)月后 HbA1Ｃ %* 飲食鍛煉的同時(shí)應(yīng) 用聯(lián)合治療 /胰島素 如果診斷時(shí) HbA1Ｃ ≥ 9% 飲食鍛煉的同時(shí)應(yīng) 用聯(lián)合治療 /胰島素 0 1 2 3 4 5 6 如果診斷時(shí) HbA1Ｃ 9% 飲食鍛煉的同時(shí)應(yīng) 用單一藥物治療 診斷后的月數(shù) 6個(gè)月內(nèi)達(dá)到 HbA1Ｃ % 的標(biāo)準(zhǔn) * * 空腹 /餐前血漿葡萄糖 110 mg/dL ( mmol/L) （ 如果沒(méi)有條件檢測(cè) HbA1c） ?聯(lián)合治療應(yīng)選用作用機(jī)制互補(bǔ)的藥物 Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2022。 ? 開(kāi)始治療有效一年。 OAD失效率 藥物 原發(fā)性 繼發(fā)性 SU 15～ 30% 5～ 10%/年 雙胍類 10% 5～ 10%/年 α糖苷酶抑制劑 ？ ？ TZDs 可能高達(dá) 25% ？ 2型糖尿病患者短期胰島素強(qiáng)化或替代治療 重新恢復(fù)口服藥治療指征 ? 空腹及餐后血糖達(dá)滿意控制水平 ? 全日胰島素總量已減少到 30u以下 ? 空腹血漿 C肽＞ ， ? 餐后 C肽＞ ? 應(yīng)激已消除 4）合并應(yīng)激狀態(tài)如感染（尤其是肺結(jié)核）、手術(shù)、 創(chuàng)傷、燒傷及心腦血管事件急性期，多數(shù)僅需短 期使用 5）伴急性并發(fā)癥如高滲非酮癥昏迷、酮癥酸中毒和 乳酸酸中毒者 6）伴嚴(yán)重慢性并發(fā)癥如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、 神經(jīng)病變、 心臟病變、下肢壞疽及肝功能不全者 7）合并營(yíng)養(yǎng)不良 8）準(zhǔn)備妊娠或合并妊娠，經(jīng)飲食控制餐后 2小時(shí)血 糖 mmol/L者 胰島素應(yīng)用方案（皮下） 皮下胰島素常用方案和適應(yīng)證 方案 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 適應(yīng)證 方案 1 RI RI RI NPH 強(qiáng)化治療 、 手術(shù)前血糖控制 超短效 超短效 超短效 NPH或超長(zhǎng)效或 PZI 方案 2 RI+PZI RI+PZI 維持治療 預(yù)混胰島素 預(yù)混胰島素 維持治療 預(yù)混胰島素類似物 預(yù)混胰島素類似物 維持治療 NPH NPH 維持治療 方案 3 RI+PZI RI NPH 維持治療 預(yù)混胰島素 諾和靈 R NPH RI RI RI 少用或不建議 （ 1－ DM) 胰島素與 OAD聯(lián)合治療 方案 適應(yīng)證 方案 1 OAD＋ 睡前 NPH OAD原發(fā)性或繼發(fā)性失效 方案 2 胰島素＋糖苷酶抑制劑 伴餐后高血糖 方案 3 胰島素＋ Met和 /或 TZD 伴空腹高血糖或胰島素劑量 較大或肥胖型糖尿病 OAD： oral antidiabetic drugs口服抗糖尿病藥物。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效，臨床療效有待進(jìn)一步明確。 瓶裝在室溫（大約 25度）可儲(chǔ)存六周左右。 ? 胰島 B細(xì)胞替代治療 ? 胰腺移植：成功可治愈糖尿病，但免疫抑制劑所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和價(jià)格可能超過(guò)了其治療作用 ? 胰 腎聯(lián)合移植：有價(jià)值 ? 胰島移植： 人胰島自體移植、人胰島（成人或胚胎胰 島）同種異體移植、異種移植（豬） 可反復(fù)進(jìn)行、微創(chuàng)、有效，但仍存 在免疫排 斥的問(wèn)題，須權(quán)衡利益 風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 ? 腎移植 聯(lián)合胰島移植：有條件可開(kāi)展 ? 胰島干細(xì)胞移植 : 在實(shí)驗(yàn)和基礎(chǔ)研究階段 可能的副作用 ? 低血糖： 劑量過(guò)大、劑量錯(cuò)誤、飲食未合理配合、運(yùn)動(dòng)量增加、聯(lián)合用藥等。63:492497。26:29292940。132:21312157。90:59915997。 4. Data on file, Amylin Pharmaceuticals, Inc.。24:275286. DPP4抑制劑作用機(jī)制 DPP 4 抑制血漿 GLP1水平 ? DPP 4 抑制劑可阻止活性 GLP1降解 , 但不刺激GLP1分泌或阻止 GLP1從腎臟的快速清除 13 ? DPP 4抑制劑還可能通過(guò)對(duì) L細(xì)胞的負(fù)反饋抑制作用降低 GLP1的分泌 3,4 ? 歐洲有兩種 DPP4抑制劑上市 : 西他列汀和維格列汀 5 ? 美國(guó)僅有西他列汀上市 6 1. Drucker DJ. Diabetes Care. 2022。 3. DPP4: Updated June 9, 2022. Accessed June 25, 2022 4. Deacon DF, et al. J Endocrinology. 2022。 2. Vella A, et al. Diabetes. 2022。 4. PiSunyer FX, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2022。 6. Bolli G, et al. Diabetes Obes Metab. 20