【正文】 用于治療其他 “ 超級(jí)細(xì)菌 ” —— 比如說對(duì)甲氧苯青霉素有耐藥性的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)—— 的抗生素對(duì)攜帶 NDM1的細(xì)菌都束手無策?，F(xiàn)在這無疑加劇了人們對(duì) “ 超級(jí)細(xì)菌 ” 全球性蔓延的擔(dān)憂。 因此，人類要想遏制細(xì)菌耐藥情況的進(jìn)一步惡化，唯有全社會(huì)來重視 合理使用抗菌藥物 ! 雖然目前的情況很嚴(yán)峻，但是只要我們能盡早意識(shí)到這個(gè)問題，從 “ 現(xiàn)在做起 ” 、 “ 從我做起 ” ，相信人類是可以戰(zhàn)勝超級(jí)耐藥細(xì)菌的 ! 臨床常見的革蘭陽性致病球菌主要包括： 金黃色葡萄球菌 、 表皮葡萄球菌 、溶血性鏈球菌 、 肺炎球菌 、 凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌屬 等 。 鏈球菌屬 52株 ,占革蘭陽性球菌的 %(52 /675) ,包括肺炎鏈球菌 34株 ,其他鏈球菌 18 株 。北京大學(xué)第一醫(yī)院臨床藥理研究所的李耘、李家泰、王進(jìn)等研究人員６年來從京津滬等地１８家大醫(yī)院共收集到革蘭陽性菌２５０６株。 （四） 醫(yī)院獲得性感染耐藥狀況嚴(yán)重 不同科室住院患者金黃色葡萄球菌的耐藥性分析 中華醫(yī)學(xué)雜志 2022 年 3 月 10 日第 83 卷第 5 期 醫(yī)院與社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 耐藥性的研究 萬 鈞，李 羲，賈坤茹，陳美華，胡龍華 (江西醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 ) Chin J Nosoio1 Vo1． 15 No． 6 2022 在 20世紀(jì) 80年代以前，甲氧西林耐藥葡萄球菌 （ MRS)僅局限在醫(yī)院獲得性感染中出現(xiàn)， 90年代以來 MRS已在社區(qū)獲得性感染中傳播流行。 1999年美國(guó) CDC報(bào)道 4例兒童患者死于 CAMRSA引起的膿毒癥 ,其中 3 例合并壞死性肺炎和 (或 )膿胸 ,由此引起臨床的高度關(guān)注。不少作者報(bào)道 CAMRSA 近年有增多趨勢(shì)。約 5%皮膚軟組織感染由CAMRSA引起。 加利福尼亞奧克蘭 Alameda醫(yī)學(xué)中心 Frazee博士及同事認(rèn)為， 223。 其中從鼻孔和感染部位分離出的 119種金黃色葡萄球菌 75％是 MRSA。 而該組病人的平均年齡為 21歲，而且其中的大部分人也沒有基礎(chǔ)性疾病。今后應(yīng)在下列方面進(jìn)行調(diào)查研究 :① 調(diào)查和監(jiān)測(cè)當(dāng)?shù)?CAMRSA的分布及感染的流行情況 。應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì) CAMRSA感染 ,預(yù)防更為重要 ,尤應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生措施 。 上海地區(qū) 1977年～ 1979年 MRSA分離率為 5％， 1985年～ 1986年為 24％ ， 1990年綜合性大醫(yī)院增至 50％，而 1993年則上升至 60％ ， 1998年達(dá) 64％ ， 2022年達(dá) 。 （ 引自：馬越 ， 中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志 2022， 18（ 3） 185187） MRSA和 MRCNS的檢出率分別占金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌的 %和 %； 未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素或替考拉寧耐藥的 VISA,VRSA或 VRE菌株 。 （引自：中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 （ 7）： 549~550） 基層醫(yī)院葡萄球菌醫(yī)院感染的耐藥性分析 甘新華 (湖北省蘄春縣人民醫(yī)院 ) 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (MRSA)檢出率為 %。 CNS與相關(guān)疾?。? 小兒菌血癥 關(guān)于小兒菌血癥的致病菌 ,我國(guó)以往主要為金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌 ,而進(jìn)入 20世紀(jì) 80年代中后期以來 ,CNS呈持續(xù)上升趨勢(shì) ,近年來已成為小兒血培養(yǎng)的首位菌，主要為 表皮葡萄球菌 和 溶血葡萄球菌 。 慢性前列腺炎 慢性前列腺炎為男性多發(fā)病 ,且不易治愈，有研究對(duì) 428例慢性前列腺炎患者進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng) ,其中 248例 (%)分離出細(xì)菌 ,提示細(xì)菌感染是慢性前列腺炎的重要病因 ,其中 CNS占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。 ※ 2022年廣州地區(qū)常見病原菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告：甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（ MRCNS）檢出率為 %。 近年來 VRE的感染急劇增加， 美國(guó)的流行情況較為嚴(yán)重， 據(jù)美國(guó) CDC的院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)報(bào)告分析表明， VRE的醫(yī)院感染從1989年的 ％ 增加至 1993年的 ％ ,從1996年的 ％ 增加至 2022年的 ％。有文獻(xiàn)表明，嚴(yán)重感染、敗血癥和感染性休克中，直接由 VRE感染所致的死亡占 37％ 。這位婦女截肢術(shù)后細(xì)菌感染，出現(xiàn)足部潰瘍及其他皮膚感染癥狀。 1997年有報(bào)道首次分離出 對(duì)萬古霉素敏感性降低的金葡菌菌株 (VISA)，自 2022年 6月美國(guó)已報(bào)道 8例感染 VISA的病例。－內(nèi)酰胺類抗生素的親和力很低，但其生理功能與其他PBPs相同。近年來的研究已經(jīng)證明 mecA 基因是金黃色葡萄球菌耐甲氧西林的主要分子基礎(chǔ)，是甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌所不具備的， 檢測(cè) mecA基因是目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者判別甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌 (MRSA)的 “金標(biāo)準(zhǔn)” 。抗藥性并不是由一個(gè)菌株獲得后再遺傳下去，相反，提供抗藥性的基因組合能夠在不同的地方和不同的時(shí)間獨(dú)立發(fā)生，抗藥物的菌株能夠在許多不同的地方和不同的時(shí)間出現(xiàn)。 導(dǎo)致 MRS 的傳播流行的主要因素 細(xì)胞壁增厚 細(xì)胞壁增厚致金葡菌對(duì)萬古霉素耐藥的原因，Kim等認(rèn)為，厚細(xì)胞壁具有較好的隔離屏障作用， 增厚的細(xì)胞壁可能降低了萬古霉素與肽聚糖的親和力，阻礙萬古霉素接近其作用位點(diǎn)。Hanaki等認(rèn)為， 非酰胺化的肽聚糖增多 使得萬古霉素不易進(jìn)入活性的靶位點(diǎn)，減少進(jìn)入細(xì)胞漿膜的萬古霉素的數(shù)量，增加原有胞壁對(duì)萬古霉素的消耗。 耐藥基因?qū)匍g轉(zhuǎn)移 實(shí)驗(yàn)室研究結(jié)果支持這樣一種假設(shè)：即 金葡菌對(duì)萬古霉素耐藥性從腸球菌耐藥菌株轉(zhuǎn)移而來。 總之。屎腸球菌對(duì)萬古霉素耐藥性高于糞腸球菌10倍 。 VanA型可被萬古霉素和替考拉寧誘導(dǎo)且對(duì)兩者高度耐藥，作為質(zhì)?；蚩蓚鞑ソo其它菌種，不僅傳給各種腸球菌，還可以傳給金黃色葡萄球菌，產(chǎn)生耐萬古霉素金黃色葡萄球菌 (VRSA)： VRE的耐藥機(jī)制 VanB型只能由萬古霉素誘導(dǎo)對(duì)萬古霉素的低度耐藥，對(duì)替考拉寧敏感，也可通過共軛機(jī)制將耐藥傳遞給其它腸球菌或其它細(xì)菌： VanC型則對(duì)兩種抗生素都有先天耐藥性，且耐藥性不能被轉(zhuǎn)移和誘導(dǎo) 。 但隨著萬古霉素等糖肽類抗生素臨床應(yīng)用的不斷擴(kuò)大， VRE和 VRSA必定會(huì)不斷增多，若不加以控制，必將陷入 無藥可治 的境地。醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方。 （一）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等； （二）碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南 /西司他丁、美羅培南、帕尼培南 /倍他米隆、比阿培南等； （三）糖肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等； （四）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑） ，兩性霉素 B含脂制劑等。 對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。 附件 1 常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 手術(shù)名稱 抗菌藥物選擇 顱腦手術(shù) 第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松 頸部外科（含甲狀腺）手術(shù) 第一代頭孢菌素 經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù) 第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑 乳腺手術(shù) 第一代頭孢菌素 周圍血管外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素 腹外疝手術(shù) 第一代頭孢菌素 胃十二指腸手術(shù) 第一、二代頭孢菌素 闌尾手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑 結(jié)、直腸手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑 肝膽系統(tǒng)手術(shù) 第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮 /舒巴坦 胸外科手術(shù) (食管、肺 ) 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松 心臟大血管手術(shù) 第一、二代頭孢菌素 泌尿外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星 一般骨科手術(shù) 第一代頭孢菌素 應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù) (骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù) ) 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松 婦科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑 剖宮產(chǎn) 第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥） 四、加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》要求，加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度，切實(shí)采取措施推進(jìn)合理用藥工作，保證 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 的落實(shí)。 （四）對(duì) 主要目標(biāo) 細(xì)菌耐藥率超過 75%的抗菌藥物，應(yīng)該暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。 臨床缺乏： 用于治療耐藥球菌感染，安全有效的 一線藥物 ！ 開發(fā)全新化學(xué)藥物 遠(yuǎn)水難解近渴！ 治療成本太高！ 改變思路 根據(jù)細(xì)菌等致病微生物獲得性耐藥的基本原因， 改變研發(fā)思路，從現(xiàn)有的化學(xué)藥中尋找 安全有效而少用的抗菌藥！ 目前唯一由我國(guó)自行研制并首先應(yīng)用于臨床的頭孢菌素 －－ 注射用頭孢硫脒 的成功開發(fā)，就是一個(gè)很好的例子。本品對(duì) 金葡菌 有較強(qiáng)的抗菌作用，對(duì)青霉素敏感菌株其 MIC90僅為 ，對(duì)甲氧西林耐藥菌株 其 MIC90為 16mg/L 。頭孢硫脒已成為目前臨床上治療各種革蘭氏陽性球菌感染的一線首選藥物。為避免萬古霉素副作用，最后治療方案為仙力素 (頭孢硫脒 )3g Bid 靜滴 , 3天后 ,該患者高燒退去 ,感染控制，經(jīng)一個(gè)療程治療后好轉(zhuǎn)出院。 肽內(nèi)酯類（ peptolides） 新近上市的抗革蘭陽性菌抗菌藥 噁唑烷酮類 利奈唑胺通過干擾 70S起始復(fù)合物的形成抑制細(xì)菌合成蛋白，對(duì)革蘭陽性菌有較好的抑菌活性，在肺、腦脊液等組織部位有較高濃度，已在歐美用于 VRE、 VISA和 VRSA感染的治療。 2022年臺(tái)灣的一項(xiàng)調(diào)查表明，已經(jīng)有 66％的耐萬古霉素屎腸球菌和 31％ MRSA對(duì)奎奴普丁 /達(dá)福普丁不敏感。 奧利萬星和泰利霉素，對(duì) vanA型 VRE和 VRSA有效，Dalbavancin對(duì) vanB、 vanC型 V R E有效，對(duì) V R S A效果稍差。 酮內(nèi)酯類由大環(huán)內(nèi)酯類衍生而來，基本結(jié)構(gòu)為紅霉素 A（ erythromycin A）的 3克拉定糖（ cladinose）為羰基基團(tuán)（ carbonyl group）所取代，也有稱為酮基大環(huán)內(nèi)酯類者。 酮內(nèi)酯類（ Ketolides） 碳青霉烯類（ penems） 該類藥的新品種 faropenem除對(duì)腸桿菌科等革蘭陰性菌有良好抗菌作用外，對(duì)肺炎鏈球菌，包括PISP 、 PRSP均具高度抗菌活性，對(duì)糞腸球菌亦具抗菌作用，甲氧西林敏感葡萄球菌對(duì)其呈現(xiàn)敏感，甲氧西林耐藥葡萄球菌則呈現(xiàn)耐藥。 西他沙星 (sitafloxacin)可能是新氟喹諾酮類中目前對(duì)耐藥的革蘭陽性球菌，包括 MRS等抗菌活性最高者。 (2)磷霉素（ fosfomycin）其鈉鹽注射用藥常與萬古霉素聯(lián)合用于 MRS