《重視病歷書寫》ppt課件-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 節(jié)律性，疼痛一進(jìn)食緩解一疼痛。長(zhǎng)期以來，間歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。 4月 22日解柏油樣軟便一次，約200g，不伴頭昏、冷汗，經(jīng)用安絡(luò)血后血止。近二日大便未解，尿色不黃。對(duì)引起疾病的原因，記錄應(yīng)盡可能詳細(xì)，即使是陰性的病史。 否認(rèn)肝炎 、 肺結(jié)核 、 血吸蟲病等病史 ， 無藥物過敏史 。 ? ： 呼吸 、 循環(huán) 、 消化 、 泌尿 、 血液 、 內(nèi)分泌代謝 、 關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng) 、 神經(jīng)系統(tǒng)及發(fā)熱性疾病 。 ? 消化系：無慢性腹瀉、黃疸史、余見現(xiàn)病史。 ? 外傷手術(shù)史：無。 1976年到安徽省鳳陽(yáng)縣農(nóng)村勞動(dòng)， 1986年返滬，無血吸蟲疫水接觸史。妻患“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，神經(jīng)衰弱”。 ? 最后記錄專科情況 。診斷為多項(xiàng)時(shí)應(yīng)分清主次。 ? 診斷多于一個(gè)時(shí) ， 按主次列出 ， 與主訴有關(guān)的病列在前面 (原則：主病先 ， 次病后；本科病先 ， 他科病后 )。 ? 特點(diǎn)： ? 主訴為本次入院的主要癥狀和時(shí)間； ? 現(xiàn)病史首先對(duì)本次住院前次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié) ， 再書寫本次入院的現(xiàn)病史 。 24小時(shí)內(nèi)入出院死亡記錄 ? 概念 ：不足 24小時(shí)死亡的書寫。 原診斷的修改 、 補(bǔ)充以及新診斷的確定 ， 均應(yīng)說明理由 。 ? (6)向患者及近親屬告知的重要事項(xiàng) 。 病程記錄 要求： ? 上級(jí)醫(yī)師查房記錄： ? 主治醫(yī)師首次查房記錄于入院 48小時(shí)內(nèi)完成；查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃。近二月來疼痛加重，出現(xiàn)黑便，診斷考慮十二指腸球部潰瘍活動(dòng)期、淺表性胃炎。 ? 因部分幽門梗阻可無嘔吐，而僅表現(xiàn)為晨間痛及食后上腹部疼痛。 ? ? 3．病人近 40年來冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持續(xù)約 3個(gè)月，無其它肺、心臟疾患史，符合慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。 同意書 要求： ? 相關(guān)情況、 ? 名稱、原因及目的、 ? 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、 ? 患者簽名、醫(yī)師簽名。脾右側(cè)臥位肋緣下剛觸及。主治醫(yī)師同意后，于 1990年5月 19日出院，共住院 24天。 ? 用途： ? 明確病情、增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)； ? 作為質(zhì)量控制的依據(jù)； ? 作為衡量、檢查、分析、判定病案醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)。 疑難重癥病例 ? D型： 凡病情危重 ， 隨時(shí)有生命危險(xiǎn) 。 病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ? 病例醫(yī)療缺陷種類： ? 病歷缺陷： ? 診斷缺陷： ? 治療缺陷： ? 手術(shù)、麻醉缺陷： ? 搶救缺陷 ? 醫(yī)院感染 病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ? 醫(yī)療缺陷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： ? Ⅰ 優(yōu) 05個(gè)輕度缺陷 ? Ⅱ 良 1個(gè)中度缺陷；或 69個(gè)輕度 ? Ⅲ 中 2個(gè)中度缺陷；或 1015個(gè)輕度 ? Ⅳ 低 3個(gè)中度缺陷 ? Ⅴ 劣 1個(gè)重度缺陷 本講小結(jié)： 概念 基本要求 門（急）診病歷 住院病歷 入院記錄 再次入院記錄 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 病程記錄 同意書 討論記錄 臨床思維與診斷步驟 診 斷 步 驟 ，收集資料 手段：?jiǎn)栐\ 體格檢查 特殊化驗(yàn)與檢查 要求：真實(shí)性 系統(tǒng)性 完整性 診 斷 步 驟 2. 歸納分析，形成印象 根據(jù)：病史詢問 體格檢查 化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果 歸納臨床特點(diǎn) 治療經(jīng)過 結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí) 已往的臨床經(jīng)驗(yàn) 初步診斷 診 斷 步 驟 進(jìn)一步檢查 最后確診（注意檢查的針對(duì)性） 診斷性治療 臨床思維方法 ? 定義： 對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。 ? 考慮幾個(gè)可能致病的原因。 ? 尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。 ? 排除診斷：臨床癥狀體征不典型，有多種可能疾病，通過檢查分析，不難發(fā)現(xiàn)不符合之處，予以排除。
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