【正文】 后再手術(shù) → 清除耐藥細(xì)胞 聯(lián)合化療方案組成的原則 ? 兩種以上 作用機(jī)制不同 的藥物組成 ? 周期 非特異性 藥物和作用于 不同時(shí)相 的周期 特異性 藥物配合 對(duì)一堆細(xì)胞 ? 各藥的 毒性 毒副反應(yīng) 不相重復(fù) 如神經(jīng)毒性 ? 一般 3～ 4個(gè) 藥物最好 不是越多越好 劑量強(qiáng)度 （ Dose Intensity, DI） 某些腫瘤的療效與單位時(shí)間內(nèi)的化療效量相關(guān)，以每周每平方米體表面積的給藥劑量計(jì)算（ mg 根治的概念 在探討 化療后配合應(yīng)用 0級(jí)動(dòng)力學(xué)（一定劑量殺滅一 定數(shù)量）的免疫治療提高療效 ?腫瘤病人開始治療時(shí)細(xì)胞數(shù)量約 1010～ 12； ?使細(xì)胞數(shù)量減少 2～ 3個(gè)數(shù)量級(jí) ，即達(dá) 完全緩解 。 化療的效果與腫瘤細(xì)胞的數(shù)量成反比 傳統(tǒng)分類：烷化劑、抗代謝藥物、抗生素、植物藥、 激素、雜類 手術(shù)或放療后復(fù)發(fā)或播散者 。 鞏固治療 。 放療的局限性 ? 放射敏感性和腫瘤細(xì)胞負(fù)荷成反比 ? 腫瘤病灶內(nèi)如果血供差，腫瘤細(xì)胞乏氧，對(duì)放療敏感性差 腫瘤內(nèi)科治療的發(fā)展 腫瘤內(nèi)科的歷史 : 1946年 Gilman 和 Philips 用氮芥治療惡性淋巴瘤 —— 近代腫瘤化療的開端 1957年 Arnold 合成環(huán)磷酰胺 Duschinshy 合成 5氟脲嘧啶 取得明顯的臨床療效，腫瘤化療受到重視 70年代 順鉑和阿霉素進(jìn)入臨床 腫瘤內(nèi)科在睪丸腫瘤、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤和兒童白血 病已取得根治性效果 腫瘤內(nèi)科追求的目標(biāo) —— 由姑息到根治 進(jìn)入 90年代以后腫瘤內(nèi)科的新進(jìn)展 60年代出現(xiàn)超根治術(shù)，創(chuàng)傷很大，但 沒有提高生存率 單一手術(shù)不能解決問題 綜合治療興起 腫瘤放射治療的發(fā)展 1895年 Roentgen 發(fā)現(xiàn) X線 1896年 Becquerel 發(fā)現(xiàn)放射性 1898年 Curios 發(fā)現(xiàn)鐳 1920年 200千伏 X線治療機(jī)問世 — 開始深部 X線治療 20世紀(jì) 40年代前 放療設(shè)備簡陋，性能低下，對(duì)放射線作用機(jī)理缺乏認(rèn)識(shí)，使放療效果未能充分顯示。腫瘤外科治療就是患腫瘤的器官切除術(shù) 惡性腫瘤的綜合治療 石遠(yuǎn)凱 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 腫瘤治療歷史的回顧 腫瘤外科治療原則的確立 1894年 Halsted發(fā)明乳腺癌根治手術(shù)，使乳腺癌手術(shù)復(fù)發(fā)率由58%～ 85%降至 6%，形成外科治療惡性腫瘤的原則。 放射生物的研究對(duì)放射線的作用 機(jī)制有了深入認(rèn)識(shí) ? 改變放射治療模式 ? 放射增敏劑的應(yīng)用 ? 減少放療對(duì)正常組織的損傷 放射治療是惡性腫瘤的主要治療手段之一，所有腫瘤患者的70%左右需放療。 皮膚癌、絨毛膜上皮癌、惡性葡萄胎 睪丸腫瘤、小細(xì)胞肺癌等。 已有廣泛播散或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 ，不適于手術(shù)切除或放療者。 抗腫瘤藥物的作用機(jī)制和分類 目前常用的抗腫瘤藥近百種 細(xì)胞周期非特異性藥物（ CCNSC） 作用于細(xì)胞周期所有時(shí)相的藥物 哺乳動(dòng)物細(xì)胞增殖周期中各時(shí)相與其特點(diǎn)時(shí)相 經(jīng)歷時(shí)間 生化事件G0 （休止期）G1 （ DNA 合成前期）↓S （ DNA 合成期）↓G2 （ DNA 合成后期）↓M （細(xì)胞分裂期）不定數(shù)小時(shí)至數(shù)天5~30h （最長達(dá) 60h ）1~2. 5h~ 休止?fàn)顟B(tài)RN A 與蛋白質(zhì)合成DNA 合成RN A 與蛋白質(zhì)合成染色體裝配 （ D N A 與其它成分平均分配在兩個(gè)子細(xì)胞中）常用抗腫瘤藥的作用時(shí)相1 ．周期特異性藥 G1 期 門冬酰胺酶 強(qiáng)的松G2 期博萊霉素足葉乙甙S 期阿糖胞苷氟尿嘧啶羥基脲氨甲喋呤M 期長春花堿長春新堿長春酰胺長春瑞濱紫杉類2 ．周期非特異性藥 烷化劑 馬利蘭 瘤可寧 順鉑 環(huán)磷酰胺 異環(huán)磷酰胺 氮芥亞硝脲類BC NUCC NUMeCCNU抗生素類更生霉素柔紅霉素阿霉素絲裂霉素其它類氮烯咪胺甲基芐肼CCNSC 和 CCSC 的區(qū)別 作用時(shí)間 劑量曲線 給藥方式CC NS C 快、強(qiáng)接近直線，對(duì)數(shù)殺傷，濃度是主要因素一次推注CCS C 慢漸進(jìn)線，平臺(tái)，時(shí)間是主要因素慢滴，肌注或口服腫瘤細(xì)胞數(shù)量 腫瘤負(fù)荷 的概念 手術(shù)、放療 減瘤后 可為化療創(chuàng)造條件 ?強(qiáng)化治療 可能使殘存細(xì)胞降低到 106以下， 機(jī) 體免疫 最好做免疫治療和生物治療 可能消滅的數(shù)量； ?正在尋找能促進(jìn)、加強(qiáng)免疫的方法，使更多病人得到根治。序貫化療 更合理 相對(duì)劑量強(qiáng)度是實(shí)際給藥的 DI與標(biāo)準(zhǔn) DI之比。與單克隆抗體治療聯(lián)合應(yīng)用： 美羅華、 Herceptin 常用抗癌藥的近期毒性立即毒性 近期毒性藥物 惡心嘔吐其他骨髓抑制其他阿霉素更生霉素博萊霉素卡氮芥環(huán)磷酰胺氮烯咪胺柔紅霉素鬼臼乙叉甙六甲嘧胺氟尿嘧啶環(huán)乙亞硝脲氮芥＋＋＋＋＋＋－局部刺激皮膚紅斑發(fā)熱，過敏反應(yīng)局部刺激體位性低血壓腹痛，腹瀉腹瀉局部刺激－脫發(fā)，粘膜炎，口炎，心臟毒性粘膜炎，口炎皮膚色素沉著，皮硬，脫發(fā)，肺纖維化肝損傷，肺纖維化藥物性膀胱炎，脫發(fā)脫發(fā)，粘膜炎，口炎，心臟毒性脫發(fā)中樞及周圍神經(jīng)毒性咽炎肝損傷，肺纖維化常用抗腫瘤藥的遠(yuǎn)期毒性毒性范圍 靶細(xì)胞 病理改變 器官功能障礙 誘導(dǎo)毒性的主要藥物器官特異性 心臟 肺臟 肝臟 腎臟 神經(jīng)系統(tǒng) 性腺心肌細(xì)胞肺泡細(xì)胞肝細(xì)胞腎小管與腎小球細(xì)胞前角細(xì)胞生殖細(xì)胞原發(fā)性心肌病纖維化纖維化萎縮，硬化軸索退化再生停止或退化心律失常，心功衰竭呼吸功能障礙肝功障礙腎功衰竭神經(jīng)病變不育癥，乳房女行化蒽環(huán)類化合物，大劑量 C T X博萊霉素，亞硝脲類甲氨喋呤，亞硝脲類亞硝脲類，順鉑，大劑量卡鉑長春花生物堿，紫杉類烷化劑，甲基芐肼全身性 免疫功能抑制 畸形發(fā)生 腫瘤 （包括白血?。┌l(fā)生烷化劑，甲基芐肼烷化劑，抗代謝藥烷化劑，甲基芐肼化療時(shí)的注意事項(xiàng) 保持療效治療周期越少越好 毒副反應(yīng) 越少越好 前明確 病理或細(xì)胞學(xué)診斷 （等待） ， 一般不做 診斷性化療或安慰性化療 化療前了解病人的全身情況 腎功能損傷不可逆 5. 療中觀察毒副反應(yīng)， 根據(jù)病人情況 及時(shí)調(diào)整劑量或停藥 化療的護(hù)理 1. 防止組織壞死和栓塞性靜脈炎 2. 減輕胃腸道反應(yīng) 3. 預(yù)防感染、出血 4. 注意粘膜、皮膚反應(yīng) 5. 防止腎損傷 腫瘤綜合治療的原則和實(shí)踐 腫瘤綜合治療 的定義 根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大限度地提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。對(duì)于不能完全切除的病人，對(duì)殘余腫瘤進(jìn)行化療 或 放療 不宜外科治療如多發(fā)或廣泛播散的病人，以內(nèi)科治療 為主。 放療的局限性 對(duì)腫瘤細(xì)胞的選擇性抑制作用 不強(qiáng) 57 177。 63 177。 428 177。 520 177。 D D P（根據(jù)療效決定， T 10 ）A D M+ H D MT X + （ B CD 或 D D P ）177。 ?基因和免疫調(diào)控對(duì)腫瘤的作用 ?如何克服耐藥 ?保留機(jī)體功能、提高生活質(zhì)量 展 望