【正文】 藏、 其他 文化程度 ： 文盲 /半文盲、 小學(xué)、 初中、 高中（含中專、職業(yè)高中、技工學(xué)校等）、 大?；虼髮W(xué)、 碩士及以上、 不詳 職業(yè) ： 學(xué)生（研究生、大學(xué)、中學(xué)）、 教師、 保育員及保姆、 餐飲食品業(yè)、 商業(yè)服務(wù)、 醫(yī)務(wù)人員 、 工人、 農(nóng)民工 、 農(nóng)民、 牧民、 漁（船）民、 干部職員、 離退人員、 家務(wù)及待業(yè)、 其他 、 不詳 婚姻狀況： 未婚、 已婚（ 初婚、 再婚）、 同居、 離婚、 喪偶 孕產(chǎn)情況： 孕次、 產(chǎn)次、 現(xiàn)有子女?dāng)?shù) 本次妊娠末次月經(jīng)時間： 年 月 日，預(yù)產(chǎn)期： 年 月 日，初檢孕周： 周 現(xiàn)住址（詳填）： 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村 （門牌號） 戶口所在地： 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村 （門牌號） 工作單位： 聯(lián)系電話（非必填）： 二、梅毒感染相關(guān)情況 診斷梅毒感染時期： 婚前檢查、 人工流產(chǎn)、 引產(chǎn)、 孕期、 產(chǎn)時、 產(chǎn)后、 其他 診斷梅毒感染時間： 年 月 日 最 可能的梅毒感染途徑： 性傳播、 血液傳播、 母嬰傳播、 不詳、 其他 ___________________ 相關(guān)危險因素（多選）： 與梅毒感染配偶或男友的性生活、 多性伴、 商業(yè)性行為、 輸血或使用血制品、 紋身或穿耳等身體刺傷 、 意外傷害、 職業(yè)暴露、 醫(yī)源性感染、 不詳、 其他 丈夫 /性伴梅毒檢測情況： 檢測、 未檢測、 不詳 丈夫 /性伴梅毒檢測 結(jié)果： 陽性、 陰性、 不詳 丈夫 /性伴 梅毒檢測時間： 年 月 日、 不詳 三、孕產(chǎn)婦本次妊娠梅毒 診斷 檢測情況 梅毒螺旋體 抗原血清學(xué) 試驗(yàn)： 未檢測、 檢測，檢測方法及時間： 梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)（簡稱 TPPA） 檢測時間： 年 月 日 酶聯(lián)免疫吸附 試驗(yàn)（簡稱 ELISA） 檢測時間： 年 月 日 梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)（簡稱 TPHA） 檢測時間： 年 月 日 梅毒螺旋體 IgM 抗體檢測 檢測時間： 年 月 日 梅毒快速檢測 檢測時間： 年 月 日 其他 ________________________ 滴度結(jié)果： 1： 檢測 時間： 年 月 日 非梅毒螺旋體 抗原血清學(xué) 試驗(yàn) 定量檢測 ： 未檢測、 檢測，檢測方法及時間： 快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（簡稱 RPR） 滴度結(jié)果： 1： ， 檢測時間： 年 月 日 甲苯胺紅 血清 不 需 加熱試驗(yàn)（簡稱 TRUST） 滴度結(jié)果： 1： ， 檢測時間： 年 月 日 性病研究實(shí)驗(yàn)室 玻片 試驗(yàn)（簡稱 VDRL） 滴度結(jié)果： 1： ， 檢測時間： 年 月 日 其他 ________________________ 滴度結(jié)果： 1： ， 檢測時間： 年 月 日 暗視野顯微鏡梅毒螺旋體檢測 ： 未檢測、 檢測，檢測 時間： 年 月 日 報告單位（蓋章）： 報告醫(yī)生： 聯(lián)系電話： 填報日期： 年 月 日 備注（非必填）： 20 孕產(chǎn)婦 編號： □□□□□□□□□□□□□□□□ 兒童編號： □□□□□□□□□□□□□□□□□ 表 4–II 梅毒感染產(chǎn)婦及所生兒童隨訪 登記卡（保密） ?。ㄗ灾螀^(qū)、市） 縣（市、區(qū)） 醫(yī) 院（婦幼保健院） 梅毒感染孕產(chǎn)婦 /母親姓名： 身份證號： . 現(xiàn)住址（詳填）： 市 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村 （門牌號）； 聯(lián)系電話： 一、孕產(chǎn)婦本次妊娠及分娩情況 妊娠結(jié)局： 分娩、 自然流產(chǎn) , 孕周： 周、 人工終止妊娠，終止妊娠孕周： 周、 其他 是否失訪： 未失訪、 已失訪，失訪時期： 孕周或產(chǎn)后 周 分娩日期： 年 月 日 分娩方式： 陰道順產(chǎn)、 陰道助產(chǎn)、 擇期剖宮產(chǎn)、 急診剖宮產(chǎn)、 不詳 分娩胎數(shù)： 單胎、 雙胎、 三胎、 其他 孕產(chǎn)婦結(jié)局： 存活、 死亡，死亡原因 、 不詳 圍產(chǎn)兒轉(zhuǎn)歸： 活產(chǎn)、 死胎、 死產(chǎn)、 七天內(nèi)死亡、 不詳 圍產(chǎn)兒異常情況（多選） ： 無、 早產(chǎn)或低出生體重、 圍產(chǎn)期肺炎、 新生兒窒息、 出生缺陷、 其他 二、孕產(chǎn)婦梅毒藥物應(yīng)用情況： 用藥、 未用藥 治療療程 ： 個 ， 首個治療療程與最后一個治療療程之間間隔： 周 治療藥物（多選）： 普魯卡因青霉素 G、 芐星青霉素 G、 頭孢曲松、 紅霉素、 其他 用藥時期（多選）： 孕早期、 孕中期、 孕晚期、 產(chǎn)時 是否規(guī)范治療 ： 是 、 否 用藥詳細(xì)信息： 第一個療程 開始用藥孕周： 孕周 ， 藥物名稱： 普魯卡因青霉素 G、 芐星青霉素 G 、 頭孢曲松 、 紅霉素 、 其他 持續(xù)用藥次（天）數(shù)： 次（天） ， 用藥劑量 （萬 U/次或 g/日） 第二個療程 開始用藥孕周： 孕周 ， 藥物名稱： 普魯卡因青霉素 G 、 芐星青霉素 G 、 頭孢曲松 、 紅霉素 、 其他 持續(xù)用藥次（天）數(shù)： 次（天） ， 用藥劑量 （萬 U/次或 g/日） 第三個療程 開始用藥孕周： 孕周 ， 藥物名稱： 普魯卡因青霉素 G、 芐星青霉素 G、 頭孢曲松 、 紅霉素 、 其他 持續(xù)用藥次（天）數(shù)： 次（天） ， 用藥劑量 （萬 U/次或 g/日） 三、梅毒檢測情況： 孕產(chǎn)婦 分娩前或孕晚期非梅毒螺旋體 抗原血清學(xué) 試驗(yàn)： 快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（簡稱 RPR） 滴度結(jié)果： 1： ， 檢測時間： 年 月 日 甲苯胺紅 血清 不 需 加熱試驗(yàn)（簡稱 TRUST） 滴度結(jié)果： 1： ， 檢測時間： 年 月 日 性病研 究實(shí)驗(yàn)室 玻片 試驗(yàn)（簡稱 VDRL） 滴度結(jié)果： 1： ， 檢測時間： 年 月 日 其他 滴度結(jié)果： 1： ， 檢測時間： 年 月 日 所生 嬰兒出生后非梅毒螺旋體 抗原血清學(xué) 試驗(yàn)： 快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（簡稱 RPR） 滴度結(jié)果： 1： ， 檢測時間： 年 月 日 甲苯胺紅 血清 不 需 加熱試驗(yàn)（簡稱 TRUST） 滴度結(jié)果： 1： ， 檢測時間： 年 月 日 性病研究實(shí)驗(yàn)室 玻片 試驗(yàn)（簡稱 VDRL） 滴度結(jié)果： 1： ， 檢測時間： 年 月 日 其他 滴度結(jié)果： 1： ， 檢測時間： 年 月 日 四 、梅毒感染 孕 產(chǎn)婦所生兒童情況 姓名： 性別： 男、 女 出生體重： 克 出生身長： . 厘米 （一）隨訪情況： 未失訪、 失訪，失訪原因 （二）存活情況： 存活、 死亡，死亡原因 ，死亡時間： 年 月 日 （三）相關(guān)癥狀（多選）： 未發(fā)現(xiàn)、 水泡 大皰 ， 紅斑 ， 丘疹 ， 扁平濕疣 、 鼻炎或喉炎 、 全身性淋巴結(jié)腫大 骨髓炎 ， 骨軟骨炎及骨膜炎 、 貧血 、 肝脾腫大 、 不詳 、 其他 （四）梅毒檢測結(jié)果： 未檢測 、 陰性、 陽性、 不確定、 不詳、 其他 （五）是否需要進(jìn)行預(yù)防性治療 是 否 （六）是否接受預(yù)防性治療 是 否 （七）兒童梅毒感染狀態(tài) ： 診斷先天梅毒 、 排除梅毒感染 （八）診斷為先天梅毒的依據(jù) （多選） 出生時非梅毒螺旋體 抗原血清學(xué) 試驗(yàn)滴度高于 母親 分娩前滴度的 4 倍； 暗視野顯微鏡檢查到梅毒螺旋體或梅毒螺 旋體 IgM 抗體檢測陽性； 隨訪過程 中 非梅毒螺旋體 抗原血清學(xué) 試驗(yàn)由陰轉(zhuǎn)陽，或滴度上升且有臨床癥狀； 隨訪 至 18 月齡時 梅毒螺旋體 抗原血清學(xué) 試驗(yàn)仍陽性。若月份或日期不足 2 位時，則月份或日期的第 1 位填“ 0”。 （五）省（區(qū)、市）、縣、醫(yī)院（婦幼保健院）：請據(jù)實(shí)填寫，注意與編碼第一、二、三部分內(nèi)容一致。 出生日期： 請?zhí)顚懝珰v出生的年月日。 文化程度： 請在相應(yīng)文化程度前劃“√”。 婚姻狀況： 請?zhí)顚懕敬谓邮茴A(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)時的婚姻狀況。同居：未辦理國家法律婚姻登記手續(xù)，但同居共同生活。 現(xiàn) 住 址： 請詳細(xì)填寫孕產(chǎn)婦 /婚前保健婦女現(xiàn)居住地址，具體到 門牌號。 孕產(chǎn)婦 /婦女屬于： 請在相應(yīng)的類別前劃“√”，用于標(biāo)識孕產(chǎn)婦 /婦女現(xiàn)住地址與醫(yī)療助產(chǎn)機(jī)構(gòu)所在轄區(qū)的關(guān)系。月份不詳時，填寫“ 07”月。 最可能的艾滋病病毒感染途徑： 根據(jù)艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦 /婦女的高危行為和危險因素判斷其可能性最大的感染途徑。 采血（ 漿）： 指獻(xiàn)血 /血漿等。 不 詳： 指感染途徑無法判斷。若選擇其他，請具體說明。 注射吸毒： 同前所述。 意外傷害： 指可能造成感染的意外的傷害。如丈夫及性伴超過 1 人，可另附該張表格上報。如選擇其他，請詳細(xì)說明。 HIV 檢測情況： 請在相 應(yīng)選項前劃“√”。具體說明同前。具體說明同前。若婚前檢查的婦女懷孕，則按孕婦登記，在“孕期”選項前劃“√”，按孕婦要求填報相關(guān)個案登記卡