【正文】 ）普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的院醫(yī)師比例≥50％。（4）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術人員坐診，提高門診確診能力?！　。?）門診質(zhì)控組織的活動記錄。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續(xù)改進門診醫(yī)療服務質(zhì)量。　　檢查標準6:嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度?！　。?）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網(wǎng)絡直報，做到切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零。　　（3）根據(jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要?！　「倪M措施：　?。?）堅持崗前培訓制度，急診醫(yī)師須經(jīng)過急診專業(yè)培訓（院培訓）后上崗；　　（2）值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導下進行，加強三級查房制度的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落實。按照要求建立各類設備的應急調(diào)配預案，以備應急使用。建立與醫(yī)院功能任務相適應的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。　　（3）急診科每周必須保證三級醫(yī)師查房，對于新來的急危重病人，必須及時請上級醫(yī)師查房，指導診治，確保急危重病人搶救成功率≥80%。　　改進措施：　?。?）嚴格按照標準做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫(yī)師完成，病程記錄中必須記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每24小時不少于2次，急、危、重癥隨時記錄；24小時內(nèi)要有上級醫(yī)師查房意見；交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應有病程記錄、有詳細的會診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄；留觀72小時應有病情小結(jié)；病人離開時應記錄去向；每月組織死亡病例討論。要求首診醫(yī)師對患者要進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門（急）診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應祥細檢查，并及時請上級醫(yī)師會診；遇有多處復合性創(chuàng)傷時，應由首診醫(yī)師和有關科室共同給予急救處理；危重患者首診醫(yī)師負責轉(zhuǎn)送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負責組織就地搶救；凡應收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應報告醫(yī)務科和總值班，該部門人員有權(quán)臨時吩咐有關科室先行治療，該科不得拒絕；首診醫(yī)師有事離崗時，應將所負責的患者交予其它醫(yī)師負責?！　≠|(zhì)控標準7：落實醫(yī)患溝通制度，進行醫(yī)患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應當保護尊重和維護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利?！　。?）要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果（潛在的好處）和缺點，恢復期可能產(chǎn)生的問題和不治療可能的結(jié)果。:1，－3：1，ICU床位≥4張，使用率達到75%的質(zhì)量指標，確保臨床工作需要。　　檢查標準3：醫(yī)務人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業(yè)務水平。　　考核方法：看標準、制度文件，查看運行病歷，檢查執(zhí)行標準和制度的情況。進一步完善“危重程度評分”的記載?！　「倪M措施：　　（1）嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥監(jiān)護病房的感染控制制度、措施和應急預案?！　。?）對呼吸機相關性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致感染制定預防控制措施，實行監(jiān)控。　?。?）加強運行病歷監(jiān)控與管理，科室質(zhì)控員履行職責，重點質(zhì)控危重病人處理情況的記錄；履行告知義務，患者及其家屬有放棄復蘇和治療的權(quán)利的記錄。　?。?）門診及各科室每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案?！　「倪M措施：　　（1）建立傳染病防治工作組織體系，落實醫(yī)院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應急預案。定期抽查醫(yī)護人員操作，查看無菌操作常規(guī)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。做到一診一消毒。患者的嘔吐物、排泄物，可用2000mg/L含氯消毒液浸泡消毒，放置2h后倒入下水道，被其污染的物品原則上焚燒處理?！　。?）傳染病一旦明確診斷，立即轉(zhuǎn)至?？漆t(yī)院治療?！　。?0）病歷、化驗單等用紫外線消毒后發(fā)出?！　z查標準4：定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓?！　。?）每季度對科室醫(yī)護人員進行傳染病防治知識、技能的培訓和考核，增強預防和控制傳染病的意識，提高應急能力?！　】己朔椒ㄅc改進措施：　?。?）加強對科室員工各項規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務知識的學習，并建立教育及培訓檔案，工作人員持證上崗。　?。?）按照上級要求，臨床檢驗實驗室集中設置。技術督察小組、質(zhì)量檢查小組分工檢查，每兩周檢查一次，做好記錄，總結(jié)分析形成文字并向科主任匯報；科委會將檢查結(jié)果反饋至相關實驗室，并限期改進；相關實驗室制定改進計劃及方案，上報科委會批準；相關檢查小組負責監(jiān)督其進展，并在以后的檢查報告中隨時體現(xiàn)，直至改進到位?！　。?）不斷完善工作室通風設施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求。　?。?）靜脈采血嚴格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質(zhì)控小組不定期抽查執(zhí)行情況?！　。?）在取得驗收和準入程序下開展HIV、PCR等特殊檢查的實驗室工作。遵守新項目審批程序，不斷開展新的檢驗項目，滿足臨床需要并提供24小時急診檢驗服務?！　。?）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每月安排一次業(yè)務培訓并考試，不斷提高藥事人員的業(yè)務水平。對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質(zhì)量控制?！　。?）進一步完善對床旁檢驗項目的比對和質(zhì)量控制的制度、方案、記錄。　?。?）嚴格遵守報告審核制度，報告單安排專人、專門途徑發(fā)放。　?。?）儀器校準、保養(yǎng)要嚴格按照操作規(guī)程做好定期保養(yǎng)、定期校準、定期檢查并做好記錄?！　】己朔椒ǎ翰榭磁嘤栍媱澕坝涗?，查看科室滿意度檔案?！　。?）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每月安排一次業(yè)務培訓并考試?！　。?）每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改措施。　?。?）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案?！　。?）具備提供24小時急診檢查服務的能力，滿足臨床急診需求?！　。?）加強專業(yè)人員對技術操作規(guī)范的學習，建立員工教育和培訓檔案，定期考核，做到熟練掌握，正確使用?！　z查標準4：保證醫(yī)學影像資料質(zhì)量，報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。完成ＣＴ檢查陽性率≥60%、大型Ｘ光機檢查陽性率均≥50％醫(yī)學影像診斷與手術后符合率≥90%的質(zhì)量指標。　?。?）環(huán)境防護要達到標準，有明顯的科室導醫(yī)、射線有害標識。　　考核方法：查看科室滿意度檔案。（九）醫(yī)學超聲質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進　　檢查標準1：貫徹落實《三級醫(yī)院超聲質(zhì)量控制指南》、《大型醫(yī)用設備配置許可證》等?！　z查標準2：專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。　　檢查標準3：執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價?！　。?）執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價?！　。?）每月組織科室專業(yè)人員的業(yè)務技能的培訓和考核?！　】己朔椒ㄅc改進措施：　?。?）健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設備年度監(jiān)測報告?zhèn)浒??！　】己朔椒ǎ翰榭纯剖覞M意度檔案。 （十）藥事和藥物使用質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案　　檢查標準1：貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規(guī)和規(guī)范?！　。?）不斷完善調(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位SOP，要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強?！　】己朔椒ǎ含F(xiàn)場詢問門診患者；查看100張?zhí)幏??！　。?）調(diào)劑藥品時嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，發(fā)出藥品應注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥人簽字?！　。?）進一步完善崗位操作規(guī)程，制定標準調(diào)配操作規(guī)程，并懸掛于工作室醒目位置。　?。?）醫(yī)院有“常用藥品目錄”和“自制制劑目錄”，保證藥品供應?！　「倪M措施：　　（1）制定控制措施（制度，考評標準等），藥學專業(yè)技術人員參與合理用藥的指導、監(jiān)督、評價。　?。?）進一步加強抗感染臨床藥師在開展耐藥菌株監(jiān)測中的作用，完善工作流程。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測。臨床藥師參與處方審核、臨床查房、會診與搶救、病例討論工作并做好記錄。進一步增加臨床藥學通訊的信息量和可讀性?！　】己朔椒ǎ翰榭粗贫燃包c評記錄?！　z查標準7：加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。　?。?）嚴格執(zhí)行特殊藥品進貨、驗收、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識，配合醫(yī)療管理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓考核工作。　?。?）對過期、變質(zhì)、失效藥品及時處理，藥品報損率符合規(guī)定；藥庫中藥飲片標識清楚。　　改進措施：　?。?）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施?！　。?）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案?！　「倪M措施：　?。?）醫(yī)院成立輸血管理委員會，負責臨床輸血的技術指導和監(jiān)督管理；指導臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用；協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作的重大問題?！　。?）制定《臨床輸血管理實施細則》、《臨床科室成分輸血考核辦法》等規(guī)定并執(zhí)行和落實。　　考核方法：實地查看輸血科設施、設備、人員資質(zhì)及相關制度，抽查工作人員掌握工作制度與操作規(guī)程的情況及備案。按照衛(wèi)生部《采供血機構(gòu)和血液管理辦法》，嚴禁非正常途徑的各種血液制品進入輸血科和臨床科室貯存、解凍、配血、發(fā)放和使用。進一步完善輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，保證輸血安全?！　z查標準4：制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范?！　。?）貯血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并進行細菌學監(jiān)測，做好相關記錄。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度?！　。?）輸血科工作人員從接收標本、交叉配血、發(fā)放血液要嚴格按臨床輸血技術規(guī)范嚴格操作，不得有誤?！　。ㄊ┽t(yī)院感染質(zhì)量安全管理與持續(xù)改方案　　、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。　　考核方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場考核、檢查感染知識知曉度。新上崗人員、進修生、實習生培訓后上崗，醫(yī)務人員培訓按專業(yè)、層次進行院內(nèi)、外醫(yī)院感染專項培訓?！　　⒃O施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求?！　】己朔椒ǎ翰殚喸假Y料、年度檢測登記本、滅菌登記資料。與臨床相結(jié)合，將疾病及部位感染狀況控制在以下標準：醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%；醫(yī)院感染現(xiàn)患實查90，力爭≥96%；清潔手術切口甲級愈合率≥97%；清潔手術切口感染率≤%?！　「倪M措施：院科高度重視，加大管理力度，深入一線檢查、指導?！　】己朔椒ǎ核诳剖椰F(xiàn)場檢查、考核?！　】己朔椒ǎ含F(xiàn)場檢查、考核。有些科室洗手設施有待改善。根據(jù)不同器械選擇有效的消毒滅菌方法。藥學部、感染辦加強宣傳力度（滅菌資料由手術室、供應室、感染辦提供）?！　「倪M措施：健全抗菌藥物合理使管理制度及監(jiān)控措施。進行整理，定期分析、反饋。適時進行宣教、檢查，反饋，協(xié)助解決存在問題。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進將按照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》、衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院評價標準》、衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評價標準（2012版）實施細則》質(zhì)量管理內(nèi)容的要求并根據(jù)我院實際情況進行落實?！　〗⒅攸c部門及重要崗位監(jiān)管制度，對醫(yī)療質(zhì)量重點部門、重要崗位、關鍵環(huán)節(jié)和時間段進行監(jiān)管?！　。?）事故易發(fā)時間段：周末、節(jié)日、中午、夜班等。　?。?）每月對出院病歷，按每個醫(yī)療小組隨機抽取二份進行質(zhì)量檢查、對死亡病歷全部檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、護理文書質(zhì)量、各種檢查申請單、檢驗單、報告單的填寫、合理用藥。　?。?）每月組織病案委員會對某一科室的全部病歷進行逐份檢查，統(tǒng)計存在的共性問題向科主任反饋，科主任拿出整改意見。但報告的范圍、時限、級別不清晰、處理流程及責任不明確。　　固化、優(yōu)化醫(yī)療服務流程　　優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務結(jié)果來源于醫(yī)療服務流程中各個環(huán)節(jié)的優(yōu)良質(zhì)量。 （十四）醫(yī)務科持續(xù)改進方案 醫(yī)務科教科負責院內(nèi)、外醫(yī)療行政管理及全院教學、科研、人才培養(yǎng)和科技工作，完成各項醫(yī)療任務，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。加強醫(yī)師繼續(xù)教育工作，每年定期對在職醫(yī)師進行業(yè)務培訓和考核，定期組織學術活動及學術交流。安排醫(yī)學院校的畢業(yè)實習，接納基層醫(yī)院人員的進修。運用激勵和約束機制的手段，把質(zhì)量控制工作的重點放在提升質(zhì)量管理的效果和改進上。把質(zhì)量控制工作放在預防為主上?！　、賴栏癜凑铡蹲o士條例》規(guī)定實施護理管理工作。④護理管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制?！　。孩儆忻鞔_的護士管理規(guī)定，有護士的崗位職責、技術能力要求和工作標準。⑤制定并實施各級各類護士的在職培訓計劃。臨床科室實行彈性排班制，逐步達到科學合理使用人力資源的目標。加強年輕護士的 “三基”訓練，科室要擬訂“三基”訓練計劃，每月進行理論和技能考試?！　】己朔椒ǎ翰殚嗁Y料，現(xiàn)場抽查。科室做到日有抽查，周有檢查，月有分析和總結(jié)，及時糾正護理疏漏，杜絕差錯隱患。　?。孩袤w現(xiàn)人性化服務，落實患者知情同意與隱私保護，提供心理護理服務。⑤提供適宜的康復和健康指導。　　改進措施：加強住院病人用藥指導、飲食指導、康復指導、檢查前后指導等健康教育工作，實現(xiàn)以社會醫(yī)學、生態(tài)環(huán)境醫(yī)學為指導的健康管理。②護理管理部門對急診科、重癥醫(yī)學科、手術室等部門進行重點管理，定期檢查、改進。⑥建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。臨床科室加強急救器械、物品的管理，確保急救器械物品完好率100%，消毒滅菌合格率達100%?！　「倪M措施：采取措施鼓勵科室主動報告護理不良事件，加強各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等上報制度的落實，護理部加強對上報病例的跟蹤觀察，定期進行護理不良事件討論會，查找發(fā)生時間的原因，制定整改措施，以促進護理質(zhì)量穩(wěn)步提高?！　】己朔椒ǎ翰殚営涗洠?