【正文】 時，應當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。第十二條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。對待查病例應列出可能性較大的診斷。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。應當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。手術(shù)記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。手術(shù)清點記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。打印病歷應當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。 第五章 其他第三十四條 住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號）的規(guī)定書寫。第三十八條 本規(guī)范自2010年3月1日起施行。護理文書均可以采用表格式。體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。（四）手術(shù)清點記錄。病重（病危）患者的護理記錄適用于所有病重、病危患者，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。為規(guī)范護理文書書寫行為，推進表格式護理文書在醫(yī)療機構(gòu)的使用，我部組織設(shè)計了表格式護理文書參考樣式（見附件）。填寫說明如下：一、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍色、藍黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日（如0326），其余只填寫日期。1．體溫。（2）體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“”表示，肛溫以藍“○”表示。2．脈搏。3．呼吸。（五）特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。（3）單位: 毫米汞柱（mmHg）。3．出量。（1）記錄頻次：應當將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。（1）記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。（1）記錄頻次：新入院患者當日應當測量身高并記錄。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應空格欄中予以體現(xiàn)。本表為參考表，由于不能涵蓋所有手術(shù)器械，建議醫(yī)院根據(jù)實際設(shè)定器械名稱。三、填寫內(nèi)容（一）意識。（三）脈搏。（五）血壓。（七）吸氧。單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。第四條 醫(yī)療技術(shù)臨床應用應當遵循科學、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則?？h級以上地方衛(wèi)生行政部門負責本轄區(qū)醫(yī)療技術(shù)臨床應用監(jiān)督管理工作。第八條 衛(wèi)生部負責第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應用管理工作。省級衛(wèi)生行政部門不得將衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術(shù)列入本行政區(qū)醫(yī)療技術(shù)目錄。第十三條 醫(yī)療機構(gòu)不得在臨床應用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術(shù)。 第十六條 衛(wèi)生部指定或者組建的機構(gòu)、組織（以下簡稱技術(shù)審核機構(gòu)）負責第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應用能力技術(shù)審核工作。第十八條 技術(shù)審核機構(gòu)應當建立審核工作制度，制定并公布醫(yī)療技術(shù)臨床應用能力技術(shù)審核程序，并根據(jù)工作需要建立專家?guī)臁５诙畻l 專家?guī)斐蓡T參加技術(shù)審核工作實行回避制度和責任追究制度。第二十三條 有下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不得向技術(shù)審核機構(gòu)提出醫(yī)療技術(shù)臨床應用能力技術(shù)審核申請：（一）申請的醫(yī)療技術(shù)是衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的；（二）申請的醫(yī)療技術(shù)未列入相應目錄的；（三）申請的醫(yī)療技術(shù)距上次同一醫(yī)療技術(shù)未通過臨床應用能力技術(shù)審核時間未滿12個月的；（四）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。第二十七條 醫(yī)療技術(shù)臨床應用能力技術(shù)審核結(jié)論實行合議制。技術(shù)審核機構(gòu)應當確保技術(shù)審核工作的科學、客觀、公正，并對審核結(jié)論負責。第三十一條 技術(shù)審核機構(gòu)應當將審核結(jié)果報相應的衛(wèi)生行政部門。第三十三條 醫(yī)療機構(gòu)同時具備下列條件時，省級以上衛(wèi)生行政部門方可審定其開展通過臨床應用能力技術(shù)審核的醫(yī)療技術(shù)：（一）技術(shù)審核機構(gòu)審核同意意見；（二）有衛(wèi)生行政部門核準登記的相應診療科目；（三）該項醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療機構(gòu)功能、任務(wù)相適應；（四）符合相應衛(wèi)生行政部門的規(guī)劃；（五）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。第三十六條 醫(yī)療機構(gòu)應當有專門的部門負責醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理和第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應用能力技術(shù)審核工作。第三十九條 醫(yī)療機構(gòu)應當對具有不同專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開展不同級別的手術(shù)進行限定，并對其專業(yè)能力進行審核后授予相應的手術(shù)權(quán)限。第四十二條 醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)第四十一條第（一）、（二）款情形的，負責醫(yī)療機構(gòu)診療科目登記的衛(wèi)生行政部門應當及時注銷醫(yī)療機構(gòu)診療科目項下的相應醫(yī)療技術(shù)登記，并向社會公告。第四十四條 醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)下列情形之一的，應當報請批準其臨床應用該項醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門決定是否需要重新進行醫(yī)療技術(shù)臨床應用能力技術(shù)審核：（一）與該項醫(yī)療技術(shù)有關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員或者設(shè)備、設(shè)施、輔助條件發(fā)生變化，可能會對醫(yī)療技術(shù)臨床應用帶來不確定后果的；（二）該項醫(yī)療技術(shù)非關(guān)鍵環(huán)節(jié)發(fā)生改變的；（三）準予該項醫(yī)療技術(shù)診療科目登記后1年內(nèi)未在臨床應用的；（四）該項醫(yī)療技術(shù)中止1年以上擬重新開展的。在定期審核過程中發(fā)現(xiàn)本辦法第四十一條規(guī)定情形的，衛(wèi)生行政部門要按照本辦法第四十二、四十三條規(guī)定，做出是否注銷醫(yī)療機構(gòu)診療科目項下該項醫(yī)療技術(shù)登記、繼續(xù)或者停止臨床應用該項醫(yī)療技術(shù)的決定。第五十一條 醫(yī)療機構(gòu)準予醫(yī)務(wù)人員超出其專業(yè)能力開展醫(yī)療技術(shù)給患者造成損害的，醫(yī)療機構(gòu)承擔相應的法律和經(jīng)濟賠償責任；未經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)批準，醫(yī)務(wù)人員擅自臨床應用醫(yī)療技術(shù)的，由醫(yī)務(wù)人員承擔相應的法律和經(jīng)濟賠償責任。技術(shù)審核機構(gòu)在第（一）、（二）、（三）、（四）項情形下做出的審核結(jié)論，衛(wèi)生行政部門不作為批準醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應用和診療科目項下醫(yī)療技術(shù)登記的依據(jù)；已經(jīng)準予登記的，衛(wèi)生行政部門應當及時予以撤銷。第五十六條 衛(wèi)生行政部門及其工作人員違反規(guī)定干預技術(shù)審核工作的，上級衛(wèi)生行政部門或者工作人員所在的衛(wèi)生行政部門應當及時糾正；后果嚴重的，應當給予有關(guān)負責人和直接責任人員行政處分。第五十八條 異種干細胞治療技術(shù)、異種基因治療技術(shù)、人類體細胞克隆技術(shù)等醫(yī)療技術(shù)暫不得應用于臨床。附：第三類醫(yī)療技術(shù)目錄 一、涉及重大倫理問題，安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證的醫(yī)療技術(shù)：克隆治療技術(shù)、自體干細胞和免疫細胞治療技術(shù)、基因治療技術(shù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)戒毒、立體定向手術(shù)治療精神病技術(shù)、異基因干細胞移植技術(shù)、瘤苗治療技術(shù)等。 醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]90號二○○九年九月十八日 總 則第一條 為加強醫(yī)院手術(shù)安全管理，指導并規(guī)范醫(yī)院手術(shù)部（室）管理工作，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《護士條例》和《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)章，制定本規(guī)范。第四條 各級衛(wèi)生行政部門應當加強對醫(yī)院手術(shù)安全的管理工作，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院手術(shù)部（室）的設(shè)置與管理進行指導和檢查，保證患者安全和醫(yī)療質(zhì)量。第七條 手術(shù)部（室）的建筑布局應當遵循醫(yī)院感染預防與控制的原則，做到布局合理、分區(qū)明確、標識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。手術(shù)間內(nèi)部設(shè)施、溫控、濕控要求應當符合環(huán)境衛(wèi)生學管理和醫(yī)院感染控制的基本要求。手術(shù)室護士應當接受崗位培訓并定期接受手術(shù)室護理知識與技術(shù)的再培訓。第十三條 手術(shù)部（室）應當建立手術(shù)標本管理制度，規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程，有效防止標本差錯。第十七條 手術(shù)部（室）應當建立并實施手術(shù)物品清點制度，有效預防患者在手術(shù)過程中的意外傷害，保證患者安全。第二十一條 手術(shù)部（室）工作人員應當按照病歷書寫有關(guān)規(guī)定書寫有關(guān)醫(yī)療文書。第二十五條 手術(shù)部（室）的工作區(qū)域，應當每24小時清潔消毒一次。第二十七條 醫(yī)務(wù)人員在實施手術(shù)過程中，必須遵守無菌技術(shù)原則，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施標準預防。第三十一條 醫(yī)院應當建立手術(shù)部（室）質(zhì)量管理檔案追溯制度，加強質(zhì)量過程和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。（一）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。（四）三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。第三條 地方各級衛(wèi)生行政部門應當根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療服務(wù)需求，做好血液透析室設(shè)置規(guī)劃，嚴格實行血液透析室執(zhí)業(yè)登記管理。第七條 血液透析室應當設(shè)負責人全面負責血液透析室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。三級醫(yī)院血液透析室護士長或護理組長應由具備一定透析護理工作經(jīng)驗的中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊護士擔任，二級醫(yī)院及其他醫(yī)療機構(gòu)血液透析室護士長或護理組長應由具備一定透析護理工作經(jīng)驗的初級（師）以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊護士的擔任。第十二條 血液透析室應當根據(jù)透析機和患者的數(shù)量以及透析環(huán)境布局，合理安排護士，每名護士每班負責治療和護理的患者應相對集中，且數(shù)量不超過5名透析患者。 第三章 質(zhì)量管理第十五條 醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置血液透析室，應當經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門批準并進行執(zhí)業(yè)登記后，方可開展血液透析工作。第十九條 血液透析室應當建立良好的醫(yī)患溝通機制，按照規(guī)定對患者進行告知，加強溝通，維護患者權(quán)益。第二十三條 血液透析室的醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定進行分類和處理。輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、辦公室等。（三）患者進行血液透析治療時應當嚴格限制非工作人員進入透析治療區(qū)。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。第三十二條 醫(yī)務(wù)人員進入透析治療區(qū)應當穿工作服、換工作鞋。第三十五條 血液透析室應當嚴格按照血液透析器復用的有關(guān)操作規(guī)范，對可重復使用的透析器進行復用。 第五章