【正文】 (二)體格檢查重點 面部水腫性蝶形紅斑、甲周紅斑、皮膚環(huán)形紅斑、皮下結節(jié)等見于紅斑狼瘡、風濕熱等風濕性疾病。肺部局限性濕啰音見于肺結核、支氣管擴張癥。 (3)X線檢查：胸片及胃腸鋇餐攝片有助于肺結核及消化道結核的診斷。 (4)疑為結締組織病應進行免疫學檢查。常見感染灶有慢性中耳炎、慢性乳突炎、慢性鼻竇炎、慢性牙周炎、慢性扁桃體炎、慢性膽囊炎、慢性腎盂腎炎、慢性前列腺炎。如低熱伴右上腹隱痛不適、納差、乏力，應考慮為慢性肝炎或慢性膽囊炎；低熱伴口臭、牙齦出血，可能為牙周病、牙齦膿腫；低熱伴鼻塞、流黃膿涕及頭痛等，可能為慢性鼻竇炎，低熱伴外耳道溢液可能為慢性中耳炎；午后低熱伴納差、消瘦、乏力、咳嗽，可能為肺結核。 第四步 是否為功能性低熱 作此診斷應十分謹慎，必須經(jīng)過詳細病史詢問、全面體格檢查及所有器質性疾病的相關實驗室檢查均無異常發(fā)現(xiàn)，并經(jīng)過相當長時間的隨訪觀察后方可確定。若高度懷疑為結核，可試行一個療程的抗結核治療，一般不宜盲目應用抗生素和退熱劑。當咳嗽頻繁或咳痰較多時，便成為一種癥狀。 晨起咳嗽見于慢性支氣管炎和支氣管擴張；晚間咳嗽見于左心功能不全和支氣管哮喘；進食時咳嗽見于食管、氣管瘺；體位改變引起咳嗽，見于支氣管擴張、膿胸并支氣管胸膜瘺、縱隔腫瘤和大量胸腔積液。 (1)高熱見于大葉性肺炎和肺膿腫等，低熱見于肺結核等。 (1)有無慢性支氣管炎、支氣管擴張或肺結核病史。 (3)有無過敏性疾病史。家庭主婦或廚師可能與接觸油煙有關。 (3)接受胸部放射治療者，應考慮放射性肺炎。 氣管偏向患側，多見于纖維空洞型肺結核或肺不張；氣管偏向健側，多見于氣胸或大量胸腔積液等。 (2)一側叩診呈鼓音，考慮氣胸。 心臟擴大、奔馬律，提示心力衰竭。胸部X線透視和攝片。 (4)疑為喉炎或喉癌，應做喉鏡檢查。在精神緊張或窘迫時有意識地通過咳嗽來排除，也有人有習慣性咳嗽動作，這些都不能認為有病理意義。忽視對病因的檢查會延誤診斷和治療。 ，應針對原發(fā)病治療?？梢杂尚乩蛐乇诩膊∫?，也可來源于胸腔內(nèi)臟器病變。 一、臨床思維的必要前提 (一)病史詢問要點 劇烈咳嗽或強力勞動后胸痛可能為胸壁肌勞損；負重或屏氣后出現(xiàn)并伴有氣急者，考慮氣胸；勞累或情緒激動后出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)疼痛，考慮心絞痛；若服用擴血管藥不能緩解，應警惕心肌梗死；長期臥床、風濕性心臟病伴心房纖顫、新近施行手術、外傷后的病人出現(xiàn)突發(fā)性胸痛，伴有咳嗽、咯血和呼吸困難，要考慮肺栓塞或肺梗死；吞咽異物或腐蝕劑后出現(xiàn)，要考慮急性食管炎；外傷后胸痛應注意肋骨骨折或局部軟組織損傷。 心絞痛在靜息或含硝酸甘油后緩解；胸膜炎的胸痛在屏氣時減輕；心臟神經(jīng)官能癥的胸痛則因運動而減輕。要詢問有無氣管、支氣管、肺和胸膜疾病，有無心臟血管疾病，有無食管、縱隔疾病，有無脊椎疾病，有無神經(jīng)官能癥等。 (濁音、實音、鼓音)或異常聽診音(干、濕性啰音及胸膜摩擦音、管樣呼吸音)。 (三)實驗室及輔助檢查 血常規(guī)、胸部X線檢查(透視、攝片)、心電圖(對心肌梗死、心絞痛的診斷有重要價值)。體檢可有腹部體征，通過血清生化檢查、B超和內(nèi)鏡等檢查不難鑒別。應注意一般情況和生命體征是否穩(wěn)定，如出現(xiàn)氣急、發(fā)紺、煩躁、昏迷、心律失常，甚至休克者，提示病情兇險。 第六步 如何處理 ，針對基礎疾病治療。第五節(jié) 咯 血 咯血(hemoptysis)是指喉以下呼吸道任何部位的出血經(jīng)口腔排出者。反復小量或中量咯血，多見于肺結核、慢性支氣管炎、支氣管肺癌、衛(wèi)氏并殖吸蟲病等；反復急性大咯血常見于肺結核空洞、支氣管擴張、肺膿腫；慢性反復咯血多見于風心病二尖瓣狹窄；急性大咯血多見于肺梗死、急性肺水腫。 (3)伴刺激性干咳或其他呼吸道癥狀：前者在老年人多見于肺癌，青少年多見于支氣管內(nèi)膜結核；后者多為支氣管炎、肺炎、肺膿腫。 前者見于先天性心臟病，后者見于血小板減少性紫癜、白血病、血友病等血液病。 (趾) 常見于支擴、慢性肺膿腫、肺癌、發(fā)紺型先天性心臟病等。胸部CT、磁共振顯像(MRl)、選擇性支氣管動脈造影、痰液檢查(抗酸桿菌、病理細胞、細菌培養(yǎng)等)。 第三步 是什么性質的病變 創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤、肺瘀血、心力衰竭、血液病、急性傳染病、風濕病、子宮內(nèi)膜異位癥等。量多、顏色鮮紅，則提示有活動性出血。 (2)輸血、補液，補充血容量。第六節(jié) 心 悸 心悸(palpitation)是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感。 有些藥物有致心律失常作用，如硝苯地平可致心率加快，洋地黃中毒可引起各種心律失常等。 、飲酒、飲濃茶或咖啡史。 (3)伴暈厥或抽搐：見于高度房室傳導阻滯、心室顫動或陣發(fā)性室性心動過速、病態(tài)竇房結綜合征。 (6)伴陣發(fā)性高血壓：見于嗜鉻細胞瘤。前者見于右心衰竭、心包填塞，后者見于主動脈瓣關閉不全。右心衰竭可出現(xiàn)肝腫大，并有肝頸靜脈回流征陽性。 7，上肢血管 有無水沖脈。有無發(fā)熱。 二、思維程序 第一步 是否為心律失常 常表現(xiàn)為三種形式：①過早搏動最為常見，頻繁的過早搏動應與心房顫動相鑒別。 第二步 有無引起心臟收縮力增強的原因 如劇烈活動或精神緊張、吸煙、飲酒、飲濃茶或咖啡，應用某些對心臟有興奮作用的藥物，如腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、麻黃素、舒喘靈、阿托品、甲狀腺素等。疑有β受體功能亢進者可做普萘洛爾(心得安)試驗。全身性疾病引起者，則應以治療全身性疾病為主。 (3)與情緒激動的關系：血管抑制性暈厥多在情緒異常緊張的情況下發(fā)作；癔病的發(fā)作常與激動情緒的特殊環(huán)境和人物有關。 臉色蒼白、出冷汗、惡心、乏力等主要見于血管抑制性暈厥及血糖過低。 (2)心臟情況：發(fā)作時心率每分鐘超過150次者，提示異位性心動過速；在短時間內(nèi)心音聽不到者，可能為心室暫?；蛐氖翌潉?。 (2)心臟檢查：特別注意房室傳導阻滯、主動脈瓣病變及發(fā)紺類先天性心臟病的病征，必要時做心電圖檢查。 (2)讓病人坐直時做深呼吸2分鐘，觀察癥狀的產(chǎn)生。如病人有癲癇樣表現(xiàn)，應做腦電圖檢查。 第三步 是否是心源性暈厥[阿—斯綜合征(Adams—Strokessyndrome)] 心源性昏厥是心排血量突然減少，導致腦血管缺血所致的暈厥，常見于嚴重心律失常，亦見于急性心臟排血受阻。 (2)過速性心律失常：①陣發(fā)性室上性心動過速；②心房撲動伴l cl房室傳導；③預激綜合征合并快速心房撲動或顫動，心室率極快者；④陣發(fā)性室性心動過速；⑤尖端扭轉型室速。血管迷走神經(jīng)性暈厥者出現(xiàn)頭暈、惡心等癥狀時立即臥下，可避免發(fā)作；如已暈厥，盡快使病人臥于通風處，抬高下肢，去除或治療病因，常迅速恢復。腦血管病暈厥治療應改善腦血流。水腫這一術語，不包括內(nèi)臟器官局部水腫，如腦水腫、肺水腫等。 各種原因的營養(yǎng)不良、低白蛋白血癥均可因膠體滲透壓減低而出現(xiàn)水腫。 (二)體格檢查重點 是分布于全身或限于局部。 應除外肝硬化。 24小時尿蛋白定量、尿濃縮和稀釋試驗、內(nèi)生肌酐清除率測定、X線胸片及超聲心動圖、胸部及腹部CT等。 各種原因的腎臟疾病，當出現(xiàn)腎功能不全時，可出現(xiàn)水腫。 。一般認為與內(nèi)分泌功能失調及直立體位有關，臥位水試驗有助于診斷。低白蛋白血癥者應輸注白蛋白；利尿劑可依據(jù)血清電解質情況選用：保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯(安體舒通)、氨苯喋啶；排鉀利尿劑，如氫氯噻嗪、呋噻咪(速尿)及丁脲氨等。 急性起病的見于呼吸道異物、張力性氣胸、大塊肺梗死、ARDS、左心衰、癔癥；緩慢起病者，常見于心肺和胸膜的慢性病變。 (4)吸入有害、有毒氣體及過多、過快輸血或輸液、登高后出現(xiàn)，要考慮急性肺水腫。 (2)呼氣性呼吸困難見寸：慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫和支氣管哮喘等周圍氣道阻塞或肺彈性減弱的疾病。 (3)伴有胸痛者，應考慮自發(fā)性氣胸、胸膜炎、肺栓塞和急性心肌梗死等。 ， (3)嚴重胸膜肥厚粘連、胸膜腫瘤、胸水和氣胸等以及胸部外傷、胸廓畸形、硬皮病、嚴重肌無力、過度肥胖癥。 (7)顱腦疾病，如腦炎、腦血管病變、腦腫瘤、腦外傷，可出現(xiàn)呼吸困難。 (3)胸腔抽氣抽液后，要考慮氣胸或復張性肺水腫。 (二)體格檢查重點 端坐呼吸見于左心衰、重癥支氣管哮喘；向患側臥，常見于胸腔積液；縮唇呼氣見于慢性阻塞性肺??；驚恐躁動，見于肺水腫；突然驚呼，見于肺梗死；捫胸，痛苦表情，見于急性心肌梗死。 有無頸淋巴結腫大、頸靜脈怒張、甲狀腺腫大和氣管移位等。 有無心界擴大、心音異常和病理性雜音等。 (1)疑為貧血，應測血常規(guī)。 (5)疑為心臟病，應做超聲心動圖、測靜脈壓和進行心導管檢查等。女性多見，以往可有類似發(fā)作，無器質性病變。心源性呼吸困難多有心血管病史，查體心臟擴大、心臟雜音或奔馬律等，X線檢查心影擴大或肺水腫，超聲心動圖檢查心臟擴大、心壁增厚或肺動脈壓增高等。 ，應針對不同病因，采取抗感染、解痙、平喘、吸氧、胸腔抽氣、抽胸水等措施。第十節(jié) 吞咽困難 吞咽困難(如sphagla)是指吞咽費力，食物通過口、咽或食管時的梗阻感，伴有或不伴有吞咽痛，嚴重者不能咽下食物。 ，進行性加重者往往為食管腫瘤’。 (3)伴呃逆：見于食管下端病變，如食管癌、食管裂孔疝、食管賁門失弛緩癥等。 ，如口咽炎、扁桃體周圍膿腫、咽后壁膿腫及口咽部損傷。 (2)疑為反流性食管炎者，可做食管滴酸試驗或pH監(jiān)測?；颊叱２荒苊鞔_的描述梗塞的部位，進食無困難，甚至梗塞感反而消失，通常稱為“癔球”。青壯年人，尤其是女性出現(xiàn)間歇性吞咽困難，與精神因素有關，反復檢查無器質病變者，應考慮神經(jīng)官能癥。 第五步 如何處理 包括藥物治療、食管擴張療法及手術治療等?？煞譃槿齻€階段，即惡心(nausea)、干嘔和嘔吐，但有些嘔吐可無惡心或干嘔的先兆。 晨間嘔吐在育齡婦女應想到早孕反應，也見于尿毒癥及慢性乙醇中毒；刷牙時惡心可能有慢性咽炎；夜間嘔吐常見于幽門梗阻。 (1)伴腹痛：多見于與急腹癥有關的疾病，如急性胰腺炎、急性闌尾炎、急性膽囊炎、膽道蛔蟲癥、消化性潰瘍穿孔等。 (4)伴眩暈：應考慮迷路炎、梅尼埃(Meniere)病，也應除外鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素等藥物所致前庭功能障礙。 ，有無病理反射。 (三)實驗室及輔助檢查 血、尿、糞常規(guī)及血電解質、血糖、肝腎功能、血清淀粉酶測定。 (4)疑有膽囊、膽道、肝臟、胰腺疾病者，應做腹部B超、CT或MRI。 (7)疑有眼、耳、鼻等部位病變者，應請五官科做相應檢查。 (2)泌尿生殖系統(tǒng)疾病，如泌尿系結石、急性腎盂腎炎、盆腔炎等。 第三步 是否為中樞性嘔吐 引起中樞性嘔吐的疾病有： (1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦血管疾病、顱腦損傷。 第五步 是否為神經(jīng)官能性嘔吐 如胃神經(jīng)官能癥、癔病等。 適用于精神性嘔吐，除穩(wěn)定情緒外，可給予氯丙嗪、地西泮、維生素B等。 一、臨床思維的必要前提 (一)病史詢問要點 小兒以腸套疊、腸寄生蟲病、腸系膜淋巴結炎多見；青壯年以消化性潰瘍、胰腺炎、膽道蛔蟲病多見；中老年以膽石癥、膽囊炎較多；泌尿系結石、腎絞痛多見于男性；卵巢囊腫扭轉、黃體破裂是女性急腹癥的常見病因；育齡期婦女應考慮宮外孕。 急性起病者均能說出起病的確切時間(如日、時)，慢性起病者則只能說出起病的大概時間(如年、月)。節(jié)律性中上腹痛，可能為消化性潰瘍；反復出現(xiàn)不定位的腹痛應想到腸蛔蟲癥及腹型過敏性紫癜。 胃粘膜脫垂者，左側臥位疼痛減輕；膝胸或俯臥位，可使十二指腸淤滯癥腹痛緩解；胰體癌仰臥位時腹痛重，前傾位或俯臥位時則輕；反流性食管炎病人在軀體前屈時，劍突下灼燒痛加重，直立位時減輕。 (4)伴嘔吐，提示食管、胃或膽道疾病。 (6)伴消化道出血，可能有消化道潰瘍、炎癥及腫瘤。最好用指點法明確疼痛的確切位置。膽囊能否觸及。 (3)肝脾有無叩痛。千萬不能忘記直腸指檢!因為直腸指檢對腹腔及盆腔病變有特別重要的價值。 (3)糞常規(guī)及隱血：應重視寄生蟲卵的檢查及糞便隱血試驗。X線胸片：有無肺炎及胸腔積液。 (7)內(nèi)鏡(胃鏡及結腸鏡)對胃及結腸器質病變有確診價值(疑有空腔臟器穿孔者，不宜做該項檢查)。 (2)疑有電解質紊亂者，測血鈉、鉀、鈣、氯及pH。鉛中毒者，血點彩紅細胞明顯增多，鉛定量增高。 (6)疑有腫瘤者，可測腫瘤標記物如甲胎蛋白(AFP)、糖抗原(CAl99)、癌胚抗原(CEA)等，有助于肝癌、胰癌、腸癌的診斷。 (10)疑有腹腔血管病變者，可做血管多普勒超聲、磁共振血管成像(MRA)或選擇性血管造影。 (14)疑為婦科病變者，請婦科會診，必要時行后穹窿穿刺。 第二步 是腹部疾病還是腹外疾病 腹外疾病包括：①胸部疾病，如心肌梗死、肺炎、胸膜炎、心包炎；②中毒代謝疾病如：糖尿病酮癥、鉛中毒、尿毒癥、卟啉病等；③變態(tài)反應或結締組織病，如過敏性紫癜、腹型風濕熱、大動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；④神經(jīng)、精神因素，如腹型癲癇、神經(jīng)官能癥等。軟骨炎常誤診為腹腔內(nèi)臟病變，久久不能確診，應予警惕。腹主動脈炎常被漏診，應予注意。 第六步 如何處理包括病因治療和對癥處理。功能性腹瀉，病程可長達數(shù)10年，但一般情況較好。阿米巴感染，糞便為暗紅色；炎癥性腸病者