2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 糖化血紅蛋白 ％ 檢查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 ％ 檢查日期： 月 日 服藥依從性 1規(guī)律 2間斷 3不服藥□ 1規(guī)律 2間斷 3不服藥□ 1規(guī)律 2間斷 3不服藥□ 1規(guī)律 2間斷 3不服藥□ 藥物不良反應(yīng) 1無(wú) 2有 □ 1無(wú) 2有 □ 1無(wú) 2有 □ 1無(wú) 2有 □ 低血糖反應(yīng) 1無(wú) 2 偶爾 3頻繁 □ 1無(wú) 2 偶爾 3頻繁 □ 1無(wú) 2 偶爾 3頻繁 □ 1無(wú) 2 偶爾 3頻繁 □ 此次隨訪分類 1控制滿意 2控制不滿意 3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 □ 1控制滿意 2控制不滿意 3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 □ 1控制滿意 2控制不滿意 3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 □ 1控制滿意 2控制不滿意 3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 □ 用 藥 情 況 藥物名稱 1 用 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 藥物名稱 2 用 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 藥物名稱 3 用 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 胰島素 轉(zhuǎn) 診 原 因 機(jī)構(gòu)及科別 下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名 填表說(shuō)明 1． 本表 為 2 型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。體重斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。白酒 1兩相當(dāng)于葡萄酒 4兩，黃酒半斤，啤酒 1瓶，果酒 4兩。 主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。 4．輔助 檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。 7．低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。 9．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，填寫患者即將服用的降糖藥物名稱，寫明用法。
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