椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥【精品-預(yù)覽頁
【正文】 有硬膜穿破后頭痛病史 低體重指數(shù)的年輕女性 發(fā)生硬膜穿破后頭痛的風(fēng)險最大 操作因素 最重要的是穿刺針型號和尖端的設(shè)計，細(xì)針發(fā)病率低、錐形針尖較切割型針尖發(fā)病率低 其它因素有：穿刺針斜口與脊髓長軸方向平行發(fā)病率低、穿刺次數(shù)增加時發(fā)病率高 （ 1） 24G～ 27G非切割型穿刺針是脊麻理想的選擇 （ 2）用切割型穿刺針，穿刺針斜口應(yīng)與脊髓長軸平行方向進(jìn)針 （ 3）阻力實驗中使用不可壓縮介質(zhì)（通常是鹽水）較使用空氣發(fā)生率低 （ 4）意外穿破硬膜后，留置導(dǎo)管 24小時 降低頭痛發(fā)生率 （ 5） 延長臥床時間和積極補(bǔ)液并不能降低硬膜穿破后頭痛的發(fā)生率 硬膜穿破后頭痛的預(yù)防 等待自行緩解 許多硬膜穿破后頭痛，特別是輕度到中度的病例，未經(jīng)處理會自行緩解 藥物治療 藥物治療有一定的作用，特別對中度到重度等待自行緩解的病例常用咖啡因 250mg靜脈 ,或 300mg口服，需反復(fù)給藥 口服醋氮酰胺（ Diamox） 250毫克，每日 3次，連續(xù) 3日； 硬膜外腔充填法 ?最有效的方法，適用于嚴(yán)重的癥狀不緩解的病例。 ? ℃ ，脈搏 80次 /分，呼吸 18次 /分，血壓 140/90mmHg。 ? 目前患者仍住在醫(yī)院，病情毫無好轉(zhuǎn)，截癱平面達(dá) T2。影像學(xué)檢查判定神經(jīng)損傷發(fā)生的位置，肌電圖檢查有利于神經(jīng)損傷的定位。 產(chǎn)科病人神經(jīng)損傷 神經(jīng)損傷 表現(xiàn) 原因 腰骶干損傷 垂足 胎兒頭部壓迫 巨大胎兒 產(chǎn)程過長 扁平骨盆 腓總神經(jīng)損傷 足背區(qū)感覺減弱 截石位 腓骨頭壓迫 異常股神經(jīng)痛 大腿前側(cè)上方感覺減弱 截石位 膝關(guān)節(jié)過度屈曲， 壓迫股皮神經(jīng) 股神經(jīng)麻醉 股四頭肌無力，踝部細(xì)長型感覺減弱 骨盆內(nèi)胎頭或手術(shù)牽拉股神經(jīng) 閉孔神經(jīng)麻醉 大腿內(nèi)上部感覺減弱，內(nèi)收旋轉(zhuǎn)無力 閉孔神經(jīng)受壓 不同神經(jīng)損傷鑒別診斷 穿刺針 脊髓損傷 血管損傷 脊髓前動脈綜合征 硬膜外血腫 硬膜外膿腫 硬膜外腫瘤或脂肪過多癥 危險因素 非特異性：脊間隙辨認(rèn)失誤 椎旁入路（側(cè)路） 動脈硬化； 長時間重度低血壓 抗凝 感染 轉(zhuǎn)移癌 病人年齡 非特異 非特異 老年 老年危險大 非特異 非特異 發(fā)作時間 突發(fā) 幾小時 突發(fā) 幾小時 突發(fā) 幾小時 突發(fā) 1～ 3天 1～ 3天 突發(fā) 幾小時 運動體征 肌力減弱 肌無力 肌力減弱 肌無力 肌力減弱 肌無力 進(jìn)行性運動障礙 進(jìn)行性運動障礙 肌力減弱 肌無力 感覺體征 可變化的 可變化的 可變化的 固定的 進(jìn)行性感覺障礙 進(jìn)行性感覺障礙 可變化的 全身癥狀 無 無 無 不同背痛； 腸、膀胱功能障礙 發(fā)熱，肌無力 ，背痛 以往背痛加重 影像檢查 MRI在初期可能正常 MRI在初期可能正常 脊髓梗塞 硬膜外壓迫 硬膜外壓迫 硬膜外壓迫 （ 1）單純依靠體表標(biāo)志定位椎間隙水平是不完全可靠的，尤其是對肥胖的患者，需特別注意 （ 2）接受長期鞘內(nèi)阿片藥物治療的患者有發(fā)生鞘內(nèi)肉芽腫的風(fēng)險 （ 3）伴有后背痛的癌癥患者中超過 90%有脊椎轉(zhuǎn)移 （ 4）全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下穿刺 神經(jīng)機(jī)械性損傷的危險因素 （ 1）凝血異常的患者避免應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉 （ 2）嚴(yán)格的無菌操作、仔細(xì)地確定椎間隙的水平、穿刺針和導(dǎo)管的置入時細(xì)心操作 （ 3）保持患者清醒或輕微鎮(zhèn)靜，以免不良征兆被全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜所掩蓋 （ 4）已知合并有硬膜外腫瘤、椎管狹窄或下肢神經(jīng)病變的患者盡可能避免應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉 （ 5）穿刺時如伴有明顯的疼痛，應(yīng)立即撤回穿刺針 神經(jīng)機(jī)械性損傷的預(yù)防 ? 對于血管性損傷，目前尚無有效的治療方法 ? 誘導(dǎo)性高血壓、大劑量的類固醇激素和／或減少腦脊液容量或許有一定療效，但尚需進(jìn)一步加以驗證 氫考 300mg/d, 三天，重者甲強(qiáng)龍 30mg/kg,45分鐘后 ? 如神經(jīng)影像學(xué)檢查提示有神經(jīng)占位性損傷應(yīng)立即請神經(jīng)外
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